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作者简介:任超(1986-),主治医师,博士,主要从事心血管疾病的诊疗工作㊂ ә 通信作者,E -m a i l :l i a n g ji a l i 826@163.c o m ㊂论著㊃临床研究 d o i :10.3969/j.i s s n .1671-8348.2020.20.022右美托咪定对体外循环心脏手术老年患者的脑保护作用任 超,梁家立ә,张 勇,张 波(解放军联勤保障部队第九六〇医院,济南250031) [摘要] 目的 探讨右美托咪定对体外循环心脏手术老年患者的脑保护作用㊂方法 选取120例预行体外循环下心脏手术的老年患者,随机分为试验组和对照组,每组80例㊂试验组术中采用右美托咪定处理,对照组采用同剂量生理盐水处理㊂分别于麻醉诱导后体外循环开始前(T 1)㊁体外循环开始后30m i n (T 2)㊁体外循环结束后2h (T 3)㊁体外循环结束后6h (T 4)㊁体外循环结束后24h (T 5)5个时间点采集颈内静脉血,测定血清S -100β蛋白(S -100β)㊁神经元特异性烯醇化酶(N S E )水平㊂结果 体外循环开始后出现血清S -100β和NS E 水平升高,T 2~T 5时间段试验组显著低于对照组(P <0.05)㊂结论 右美托咪定可以减少老年患者行体外循环心脏手术造成的血清S -100β和NS E 水平升高,对其造成脑损伤具有一定的保护作用㊂[关键词] 右美托咪定;体外循环;脑损伤;S -100β蛋白;神经元特异性烯醇化酶[中图法分类号] R 691.+9[文献标识码] A[文章编号] 1671-8348(2020)20-3416-03B r a i n p r o t e c t i v e e f f e c t o f d e x m e d e t o m i d i n e i n s e n i l e p a t i e n t su n d e r g o i n g c a r d i o p u l m o n a r y b y pa s s R E N C h a o ,L I A N G J i a l i ,Z HA N G Y o n g ,Z HA N G B o (960H o s p i t a l o f J o i n t L o g i s t i c s S u p p o r t F o r c e ,J i n a n ,S h a n d o n g 250031,C h i n a ) [A b s t r a c t ] O b je c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e b r a i n p r o t e c t i v e ef f e c t s o f d e x m e d e t o m i d i n e i n s e n i l e p a t i e n t s u n d e rg o i n g c a r d i o p u l m o n a r y b y p a s s (C P B ).M e th o d s O n e h u n d r e d a n d t w e n t y s e ni l e p a t i e n t s s c h e d u l i n g fo r c a r d i a c s u r g e r y w i t h C P B w e r e s e l e c t e d a n d r a n d o m l y d i v i d e d i n t o t h e e x p e r i m e n t g r o u p a n d c o n t r o l g r o u p,80c a s e s i n e a c h g r o u p .T h e e x p e r i m e n t g r o u p a d o p t e d t h e d e x m e d e t o m i d i n e t r e a t m e n t d u r i n g t h e s u r g e r y,w h i l e t h e c o n t r o l g r o u p a d o p t e d t h e s a m e d o s e o f n o r m a l s a l i n e t r e a t m e n t .T h e j u gu l a r v e i n b l o o d w a s c o l l e c t e d a t 5t i m e p o i n t s :j u s t b e f o r e C P B s t a r t a f t e r t h o r a c t o m y (T 1),30m i n a f t e r C P B s t a r t (T 2),2h a f t e r C P B e n d (T 3),6h a f t e r C P B e n d (T 4)a n d 24h a f t e r C P B e n d (T 5).T h e s e r u m S -100βp r o t e i n (S -100β)a n d N S E l e v -e l s w e r e d e t e r m i n e d .R e s u l t s T h e s e r u m S -100βan d N S E l e v e l s a p p e a r e d t o i n c r e a s e a f t e r C P B s t a r t e d ,m o r e -o v e r w h i c h i n t h e t i m e p e r i o d o f T 2-T 5in t h e e x p e r i m e n t g r o u p w e r e s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p (P <0.05).C o n c l u s i o n D e x m e d e t o m i d i n e c a n d e c r e a s e t h e i n c r e a s e o f s e r u m S -100βan d N S E l e v e l s c a u s e d b y C P B h e a r t s u r g e r y ,a n d h a s a c e r t a i n p r o t e c t i v e e f f e c t o n t h e b r a i n i n j u r y c a u s e d b y CP B .[K e y w o r d s ] d e x m e d e t o m i d i n e ;c a r d i o p u l m o n a r y b y p a s s ;b r a i n p r o t e c t i o n ;S -100β;N S E 近几十年来,体外循环(C P B )帮助心血管外科飞速发展,但C P B 也存在一定的弊端㊂中枢神经系统损伤是C P B 术后的主要并发症之一㊂大约有79%的患者在术后早期都发生了中枢神经系统的紊乱[1]㊂老年患者发生神经系统并发症,更容易产生精神错乱,严重影响患者术后恢复,甚至可能发展为永久性认知功能障碍,影响术后生活质量[2-3]㊂右美托咪定是一种新型的高选择性的中枢性α2肾上腺素能受体激动剂,因其具有抑制交感神经过度兴奋,抑制交感神经末梢去甲肾上腺素的释放,维持围术期血流动力学稳定等特点而广泛应用于临床㊂最新研究发现,右美托咪定可以抑制神经细胞凋亡,减轻神经系统缺血再灌注损伤,具有一定的神经保护作用[4]㊂本研究通过临床随机化对照研究,探讨右美托咪定对C P B 心脏手术老年患者的脑保护作用㊂1 资料与方法1.1 一般资料选择2016年10月至2019年2月在本院心脏外科行C P B 心脏手术的老年患者纳入本研究㊂所有研究对象在纳入研究前,均获得患者或家属书面同意㊂排除标准:(1)年龄小于60岁;(2)肝或肾功能不全㊁存在神志或精神异常㊁脑血管病或者颈动脉狭窄或者脑外伤病史的患者;(3)左心室射血分数(L V E F )小于40%;(4)肥胖(体重指数大于30k g/m 2);(5)需要高6143重庆医学2020年10月第49卷第20期Copyright©博看网 . All Rights Reserved.剂量药物支持的患者(研究中2例长期服用强的松超过20m g/d患者,予以排除);(6)术中总C P B时间大于150m i n的患者㊂符合要求患者共160例㊂其中男112例,女48例㊂随机分为试验组和对照组,每组80例㊂试验组采用右美托咪定处理,对照组采用同剂量生理盐水处理㊂两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1㊂本研究经过本院伦理委员会审批通过㊂表1两组患者一般资料比较(n=80)指标试验组对照组男/女(n/n)58/2254/26年龄(xʃs,岁)72.6ʃ8.269.7ʃ9.3体重(xʃs,k g)65.6ʃ11.667.4ʃ10.5左室射血分数(xʃs,%)53.7ʃ9.355.8ʃ7.9C P B时间(xʃs,m i n)108.1ʃ20.2115ʃ23.4主动脉阻断时间(xʃs,m i n)76.6ʃ15.177.8ʃ16.5 1.2方法患者接受常规监测㊂咪唑安定㊁芬太尼㊁维库溴铵诱导气管插管,间断给予咪唑安定㊁丙泊酚㊁芬太尼㊁异氟醚维持麻醉㊂所有患者均采用标准的胸骨正中切口㊂全身肝素化(3m g/k g),并且维持C P B期间全血凝固时间至少480s㊂升主动脉和上㊁下腔静脉分别插管建立C P B㊂灌注流量2.2~2.6L㊃m i n-1㊃m-2),中低温30~32ħ,H c t>20%,MA P60~80 mm H g㊂所有患者均在阻断主动脉后,经主动脉根部或冠状动脉开口顺行灌注高钾停搏液㊂C P B期间用α稳态处理酸碱血气状态㊂C P B后鱼精蛋白中和肝素,并使用多巴胺和硝普钠维持循环㊂1.3药物给予试验组于麻醉诱导前开始静脉泵入右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司)1μg/k g,输注10m i n㊂输注后以0.5μg㊃k g-1㊃h-1速率持续输注至手术结束㊂对照组给予同剂量生理盐水㊂1.4指标检测S-100β蛋白(S-100β)㊁神经元特异性烯醇化酶(N S E)的静脉血标本在以下5个时间点进行检测:麻醉诱导后C P B开始前(T1)㊁C P B开始后30m i n (T2)㊁C P B结束后2h(T3)㊁C P B结束后6h(T4)㊁C P B结束后24h(T5)㊂静脉血抽取之后,5000r/ m i n离心15m i n,分离血清,并将血清标本保存在-80ħ冰箱㊂使用联免疫吸附测定试剂盒测量血清中S-100β和N S E水平㊂1.5统计学处理采用S P S S16.0统计软件进行分析㊂计量资料以xʃs表示,组间比较使用t检验,组内比较使用重复测定数据的方差分析;计数资料以率表示,比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果两组患者血清中S-100β与N S E均在T2~T5时间显著升高,至T3期达到高峰,T4期开始降低,T5期末降至正常水平㊂试验组血清中的S-100β与N S E 水平在T2~T5时间均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂见表2㊁3㊂表2两组各时点血清中S-100β蛋白水平比较(n=80,xʃs,μg/L)时间对照组试验组T10.178ʃ0.0720.161ʃ0.096T20.561ʃ0.107a0.424ʃ0.138a bT31.811ʃ0.499a1.366ʃ0.375a bT41.428ʃ0.332a0.875ʃ0.304a bT50.537ʃ0.129a0.328ʃ0.106a ba:P<0.05,与同组T1时间点比较;b:P<0.05,与同时间点对照组比较㊂表3两组各时间点血清中N S E水平比较(n=80,xʃs,μg/L)时间对照组试验组T14.826ʃ0.6414.736ʃ0.757T29.885ʃ1.338a7.167ʃ1.578a bT317.447ʃ2.663a13.494ʃ1.936a bT413.515ʃ1.831a9.066ʃ1.584a bT58.733ʃ1.256a5.838ʃ1.022a ba:P<0.05,与同组T1时间点比较;b:P<0.05,与同时间点对照组比较㊂3讨论近年来,C P B技术帮助心脏外科医生完成了无数复杂的心脏及大血管手术,但是C P B术后中枢神经系统并发症越来越受到人们的重视㊂老年患者出现神经系统并发症,会延长住院时间,增加手术费用,加大治疗及护理难度,甚至影响患者术后生活质量,提高病死率㊂C P B引起脑损伤的机制十分复杂,可能与血液有形成分的破坏㊁心排量的降低㊁非搏动性的灌注㊁循环血液中微血栓的产生㊁缺血再灌注损伤和氧自由基的释放㊁内毒素和儿茶酚胺的释放,以及炎性介质和细胞因子的产生等多种因素有关[5]㊂S-100β和N S E是重要的脑损伤标志物㊂N S E是一种糖酵解剂,以特异性形式存在于神经元和神经内分泌细胞中㊂若神经元发生缺血或者损伤,N S E可漏至胞外,使血液N S E水平升高[6]㊂血清中N S E水平升高可作为神经元损伤和大脑损伤的敏感指标[6-8]㊂S-100β是一种二聚酸钙结合蛋白,特异性地存在于脑损伤后的神经胶质细胞中㊂在缺血缺氧性脑病早期,神经胶质细胞被激活,神经元胞体膜破坏,就会释放大量的S-100β到达血液㊂血浆S-100β水平是目前公认的检测早期脑缺血缺氧性损伤和判断预后的黄金标准,是评估脑组织保护程度的重要生化指标[9]㊂S-100β和N S E正常情况下难以通过血脑屏障,脑脊液和血液中存在明显的水平差,血中S-100β和N S E水7143重庆医学2020年10月第49卷第20期Copyright©博看网 . All Rights Reserved.平的增高,说明不仅是因为脑组织损伤的存在,而且血脑屏障通透性明显增加[10]㊂通过检测患者围术期血清中S-100β和N S E的变化,可以较为直接地反映C P B对患者中枢神经系统的影响,且其水平不受C P B 期间用药的影响㊂在哺乳动物中枢和外周神经系统中普遍存在一种α2肾上腺能受体,是可以结合儿茶酚胺的G蛋白偶联受体㊂在周围神经系统中,他们发挥调节平滑肌血管收缩和感受外周神经末梢的作用[11]㊂在中枢神经系统中,α2肾上腺能受体包括α2A㊁α2B和α2C亚型,组成了去甲肾上腺素调节系统㊂去甲肾上腺素系统的兴奋,可以增加痛觉感受㊁注意力和情绪㊂鉴于它在皮层功能中的作用,右美托咪定成为治疗神经精神病㊁急性疼痛和慢性疼痛的热门药物[12-13]㊂右美托咪定是一种高度选择性中枢神经突触前后α2肾上腺素能受体的激动剂㊂在中枢神经系统中发挥抑制作用,剂量依赖性的抑制去甲肾上腺素系统㊂近年来,大量研究发现右美托咪定可以有效地降低中枢交感神经活性㊁降低脑基础代谢率㊁减少外周血儿茶酚胺水平,以及减少兴奋性神经递质的释放等作用[11],可以减轻缺血性和缺氧性损伤,发挥脑保护作用㊂C P B存在低灌注㊁温度升降的过程,局部脑组织的供氧状态失去平衡,可能导致脑损伤出现㊂老年患者更容易出现脑损伤并发症㊂国外研究报道已经确定了右美托咪定与相关麻醉剂㊁镇静剂㊁催眠药㊁阿片类药物之间没有药动学相互作用,但同时给予可能导致各自药理作用的增强㊂本研究在C P B心脏手术中,试验组持续给予右美托咪定进行干预,以S-100β与N S E为指标,观测其对脑组织的保护作用㊂研究结果表明,试验组的血清S-100β㊁N S E水平与对照组比较,在C P B开始前差异无统计学意义(P>0.05),而在C P B开始后的时间点均差异有统计学意义(P< 0.05)㊂提示右美托咪定能改善脑组织代谢,减轻神经细胞损害,具有脑保护作用㊂S-100β和N S E水平均在T3期达到高峰,T4期开始降低,说明C P B造成的脑损伤手术结束后较长一段时间仍然持续,而右美托咪定将损伤指标恢复时间提前,发挥脑保护作用㊂综上所述,右美托咪定可以减少C P B心脏手术造成的血清S-100β和N S E水平升高,对其造成老年患者的脑损伤具有一定的保护作用㊂参考文献[1]V A N H A R T E N A E,S C H E E R E N T W,A B-S A L OM A R.A r e v i e w o f p o s t o p e r a t i v e c o g n i-t i v e d y s f u n c t i o n a n d n e u r o i n f l a mm a t i o n a s s o c i-a t e d w i t h c a r d i a c s u r g e r y a n d a n a e s t h e s i a[J].A n a e s t h e s i a,2012,67(2):280-293.[2]MO S K OW I T Z E E,O V E R B E Y D M,J O N E ST S,e t a l.P o s t-o p e r a t i v e d e l i r i u m i s a s s o c i a t e dw i t h i n c r e a s e d5-y e a r m o r t a l i t y[J].A m J S u r g, 2017,214(6):1036-1038.[3]R A D T K E F M,F R A N C K M,H E R B I G T S,e ta l.I n c i d e n c e a n d r i s k f a c t o r s f o r c o g n i t i v e d y s-f u n c t i o n i n p a t i e n t s w i t h s e v e r e s y s t e m i c d i s-e a s e[J].J I n t M e d R e s,2012,40(2):612-620.[4]V I R T A N E N R.P h a r m a c o l o g i c a l p r o f i l e s o f m e-d e t o m i d i n e a n d i t s a n t a g o n i s t,a t i p a m e z o l e[J].A c t a V e t S c a n d S u p p l,1989,85(1):29-37.[5]G E S S L E R P,S C HM I T T B,P R E T R E R,e t a l.I n f l a mm a t o r y r e s p o n s e a n d n e u r o d e v e l o p m e n t a l o u t c o m e a f t e r o p e n-h e a r t s u r g e r y i n c h i l d r e n[J].P e d i a t r C a r d i o l,2009,30(3):301-305.[6]R AM L AW I B,R U D O L P H J L,M I E N O S,e ta l.S e r o l o g i c m a r k e r s o fb r a i n i n j u r y a n dc o g n i-t i v e f u n c t i o n a f t e r c a rd i o p u l m o n a r y b y p a s s[J].A n n a l s S u r g,2006,244(5):593-601.[7]何庆标,黄威,王育明,等.右美托咪定对体外循环心脏瓣膜置换术患者术后认知功能障碍的影响[J].上海医药,2017,38(5):18-20.[8]Z E T T E R B E R G H,T A N R I V E R D I F,U N L U-H I Z A R C I K,e t a l.S u s t a i n e d r e l e a s e o f n e u r o n-s p e c i f i c e n o l a s e t o s e r u m i n a m a t e u r b o x e r s[J].B r a i n I n j u r y,2009,23(7):723-726. 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小儿心脏手术围术期脑保护策略的研究进展发布时间：2023-03-07T06:36:03.474Z 来源：《护理前沿》2022年33期作者：任静雯[导读] 脑损伤是小儿心脏体外循环术后的主要并发症之一，会影响到患儿术后长期的生活质量，任静雯山西省儿童医院心胸外科山西太原 030025摘要:脑损伤是小儿心脏体外循环术后的主要并发症之一，会影响到患儿术后长期的生活质量，因而成为小儿心脏术后并发症预防的重点之一。
小儿心脏病大多为先天性心脏病，在胎儿时便可能存在脑发育不全，对于手术相关的脑损伤也更为敏感。
因此对于这些先天性心脏病患儿，脑保护策略显得尤为重要。
本文将从诊断与监测技术、术中管理、循环设备以及药物研究等方面对小儿先天性心脏病手术围术期脑保护策略的研究进展进行阐述。
关键词:脑损伤;脑保护;体外循环;小儿;先天性心脏病;围手术期人脑发育从孕3周开始持续到成年早期，出生后第一年脑容量增加约一倍，是神经系统发育最关键的时期。
部分先天性心脏病(简称先心病)胎儿期便会因脑氧合不足而导致脑容量下降，出生后长期的行为认知功能也可能落后于同龄儿。
对于一些复杂的先心病患儿，大多要在出生后半年内行体外循环手术治疗，这更增加了脑损伤的风险。
近年来，随着术前患儿评估的完善、手术以及麻醉技术的进步以及术后监护水平的提高，先心病小儿体外循环术后远期存活率明显提高，但脑损伤作为术后主要的并发症，严重影响患儿术后生活质量。
脑保护策略在这段时间内有了很大进展:随着近红外光谱(nearinfraredspectrum，NIRS)、磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)等技术的应用，脑损伤的识别和检测成为近期的研究热点;术中可控制指标如灌注压、温度等对脑损伤的影响也在不断探索;同时，循环设备的优化、相关药物脑保护作用的研究也有很大进展。
1小儿心脏围手术期脑损伤现状体外循环术后脑损伤在成人患者中主要表现为隐性脑卒中，发病率高达50%，但在小儿患者中却并不常见。
银杏达莫注射液对体外循环心脏瓣膜置换术患者的脑保护作用涂杰;刘国锋;梁蓓薇;刘菊梅;李涛;韦秋英;张炳东【摘要】目的：观察银杏达莫注射液对体外循环（ CPB）心脏瓣膜置换术患者围术期血浆S-100β蛋白、神经元特异性烯醇化酶（ NSE）和认知功能的影响，评估其脑保护作用。
方法择期行体外循环下心脏瓣膜置换术患者60例，蒙特利尔认知评估（ MoCA）≥26分，无认知功能障碍。
采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组30例。
麻醉诱导后观察组静脉输注银杏达莫注射液0．5 ml／kg，对照组输注等容量生理盐水，均于体外循环开始前输注完毕。
分别于体外循环前（T0），体外循环后30 min（T1），体外循环停止时（T2），手术结束时（ T3），术后24 h（ T4）、48 h（ T5）测定血浆S-100β蛋白和NSE浓度；分别于术前1 d和术后2 d用蒙特利尔认知评估（ MoCA）量表评估患者的认知功能。
结果与观察组T1～T4时点血浆S-100β蛋白和NSE浓度均明显低于对照组（P均＜0．05）；术后2 d观察组MoCA评分明显高于对照组（P＜0．05），认知功能障碍发生率明显低于对照组（ P＜0．05）。
结论银杏达莫注射液可降低体外循环下心脏瓣膜置换术患者血浆S-100β蛋白和NSE浓度，降低患者术后认知功能障碍发生率，具有脑保护作用。
%Objective To observe the effects of ginkgo leaf extract and dipyridamole injection on plasma S-100βprotein,neuronal specific enolase ( NSE ) and cognitive function in patients undergoing cardiac valve replacement with cardiopulmonary bypass (CPB),and to assess the cerebral protective effects of ginkgo leaf extract and dipyridamole injection . Methods Sixty patients with Montreal cognitive assessment (MoCA) score≥26 and without cognitive dysfunction,undergoing cardiac valve replacement with CPB,wererandomly divided into two groups (n=30 each):observation group and control group. After induction of anesthesia,ginkgo leaf extract and dipyridamole injection (0.5 ml/kg) was infused intravenously in the observation group,while the equivalent volume of normal saline was given in the control group ,and the infusion was completed before CPB.Blood samples were taken from central vein before CPB (T0 ,baseline),30 minutes of CPB (T1 ),the end of CPB (T2),the end of operation (T3),and 24 (T4),48 hours (T5) after operation for determination of concentrations of plasma S-100βprotein and NSE.MoCA was used to assess the patient′s cognitive function 1 day before operation and 2 days after operation.Results The concentrations of plasma S-100βprotein and NSE at T 1 ,T2 ,T3 ,T4 were significantly lower in the observation group than those in the control group ( all P<0.05 ) .The MoCA score was significantly higher while the incidence of postoperative cognitive function was significantly lower 2 days after operation in the observation group than those in the control group ( P<0.05 ) .Conclusion Ginkgo leaf extract and dipyridamole injection can reduce the concentrations of plasma S-100βprotein and NSE , and increase the incidence of postoperative cognitive function in patients undergoing cardiac valve replacement with CPB ,which has a cerebral protective effect .【期刊名称】《广西医学》【年(卷),期】2014(000)005【总页数】4页(P627-630)【关键词】心脏瓣膜疾病;银杏达莫注射液;体外循环;心脏瓣膜置换术;脑保护【作者】涂杰;刘国锋;梁蓓薇;刘菊梅;李涛;韦秋英;张炳东【作者单位】广西医科大学第一附属医院心血管病研究所手术麻醉室，南宁市530021;广西医科大学第一附属医院心血管病研究所手术麻醉室，南宁市 530021;广西医科大学第一附属医院心血管病研究所手术麻醉室，南宁市 530021;广西医科大学第一附属医院心血管病研究所手术麻醉室，南宁市 530021;广西医科大学第一附属医院心血管病研究所手术麻醉室，南宁市 530021;广西医科大学第一附属医院心血管病研究所手术麻醉室，南宁市 530021;广西医科大学第一附属医院心血管病研究所手术麻醉室，南宁市 530021【正文语种】中文【中图分类】R542.5中枢神经系统损伤是体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)下心脏瓣膜置换术后的主要并发症之一，其发生机制主要与灌注不良、微栓栓塞、氧自由基损伤和全身炎性反应等有关[1]。
虫望堕醛堂堂圭！螋！生ｌ！旦塑箜董篁！！塑！！！！』皇些！些巫型，Ｑ唑崆塾堕，！堂箜・坠・：！！体外循环下冠脉搭桥术患者术前口服尼可地尔的脑保护作用周雅春汪正平张傻杰李士通王莹恬【摘要】目的评价术前口服尼可地尔对体外循环（ｃＰＢ）下冠脉搭桥术（ｃＡＢＧ）患者的脑保护作用。
方法择期ｃＰＢ下ｃＡＢＧ患者３０例．ＡｓＡⅡ或Ⅲ级，随机分为２组，尼可地尔组（Ｎ组）和对照组（ｃ组），每组１５例。
Ｎ组麻醉前３０ｍｉｎ口服尼可地尔１０ｍｇ，ｃ组麻醉前不给予尼可地尔。
术前２４ｈ（术前）、术后２４ｈ行神经功能（ＭＭｓＥ）评分；并于麻醉诱导前（Ｔ．）、ｃＰＢ后３０ｍｉｎ（Ｌ）、术后６ｈ（Ｔ３）、术后２４ｂ（Ｌ）抽取静脉血，ＥｕｓＡ法测定血清神经特异性烯醇化酶（ＮｓＥ）和ｓ１００口蛋白（ｓ１（）ｏｐ）浓度。
结果两组术后２４ｈＭＭｓＥ评分均较术前降低，术前、术后２４ｈＭＭｓＥ评分差值Ｎ组高于ｃ组。
Ｔ２ａ时两组血清ＮｓＥ浓度均高于Ｔ，，Ｎ组Ｔ＾，ＮｓＥ浓度升高幅度低于ｃ组。
ｃ组Ｂ一；血清ｓ１００ｐ浓度高于Ｔ．，Ｎ组ｔ高于Ｔ。
（Ｐ＜ｏ∞）。
Ｎ组Ｔ１，血清ｓｉｏ。
８浓度升高幅度低于ｃ组（Ｐ＜ｏ∞或００１）。
结论术前口服尼町地尔对ｃＰＢ下ｃＡＢＧ患者术后脑功能有一定的保护作用。
ｆ芙握简Ｊ尼可地尔，术前用药法；心肺转流术；冠状动脉分流术；脑Ｃｅｎｂ州ｐｒｏｔｅｃｕｖｅｅ雎“ｏｒ血ｏｒａｎｍｌｐ咖ｅｄｉ删蚰ｉｎｐａ“蚰括ｌｌｌｌｄ唧曲唱ｃｏｒｏｎａｒｙｎｒ衄了ｂｙｐ蹦ｇ朋ｆｔｉ“ｇ训ｔｌｌｃ盯ｍｏｐｕｌＩｌＩｏ曲ｒ了ｂｙｐａ辎朋０ｕ‰以岍，肼Ｍ孤憎ｐ垤，Ｚ舭～Ｇ且啦薛缸肌舭Ｈ删ｍ矿＾榔￡确抽ｚ哪＋，舶Ⅱｎ曲耐肼ｍｏｎ叫ｅ’５胁印Ｅ矧，眦啦耐２０００８０，西￡∞【Ａｂｓｔｒａｎ】ｏｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｉⅢｓｔｌｇａ把ｔｈ㈣ｂｍｌｐ∞峙ｃｔｉｖｅｅⅡｅｃｔｏｆｎｉｃｏｍｎｄｉｌｐｒｅｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｉ“ｐａｔｉｅ出ｕｎｄ。
唱ｏｉ碍㈣“ｒｙ帅珂ｂｙＰ删ｓ掣∞ｎｉ“ｇ（ｃＡＢＧ）ｕⅡｄｅｒｃａＩｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓ（ｃＰＢ）ｂｙｔ｝ｌｅｍ“－ｍｅｎｔ面啪忙ｃｘａｍｉｎｕ汹（ＭＭｓＥ）ａｎｄｂｌｏｏｄｎｅｕ脚ｓｐｅｃｉ６ｃｅｎｏｌ蛳（一ｓＥ）ⅢｌｄＳ１∞ｐｐｍ钯ｉｎ（ｓ１００ｐ）ｃｏｎｃｅｎ仃ａｔｉ咖ｌｕｏｒⅡ【ｏ血ｇＭｅｔｈｏｄｓＴ＿ＩｔｙＡｓＡⅡｏｒ叫ｐ８Ｉｊｅ订ｂ（２８珊ｄｅ，２ｆｅ珊ａｋ）８９ｅｄ５０—８０ｙｒｗｅｉｇｈｊＩ】ｇ４５－９０培ｕｎｄｅｒｇｏｉ“ｇＣＡＢＧ１１ｎｄｃｒＣＰＢ恻ｅｒａｎｄｏ㈣ｄｔｏ舢ｉｖｅｎｉｃｏｒａ删１０ｍｇｏｍｕｙ３０ｍｉｎｂｅｆｏｒｅｉⅡｄｕｃｔｉｕｎｏｆ卸ｅ８ｔｈｃｓｉａ（ｇｒｕ“ｐＮ，ｎ＝１５）ｏｒⅡｏｎｌｃｏｒａｎｄ“【ｇ砌ｌＰｃ，ｎ＝１５）Ｅｖ唧ＷｔｉｅｎｔｕｎｄｅｒｗｅｎｔＭＭｓＥ２４ｈｂｅ‰ａｎｄａｆ【ｅｒｃＡＢＧＢｌｏｏｄｓ哪ｐｌｅｓｗｅｒｅｔａｌ：ｅｎｂｅＲ胖ｌｎｄｕｃｔ；ｏｎｏｆａｎｅｓｔｋ㈣（Ｔ１），３０ｍｉｎ出ｅｒｌｅ瑚ｉｎ甜０ｎ０ｆｃＰＢ（Ｒ），６ｈ（ｎ）ａｎｄ２４ｈ（Ｌ）ａｎｅｌｏｐｅｒａｔｌｏｎ±０ｒｄｅｔｅｎｎｉｎａｔｉｏｎ０ｆｂｌｏｏｄＮｓＥａＩｌｄｓ１（】０ｐｅｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ．Ｒｅ咖ｔｓＴｈｅｔｗｏｇｎＪｕｐｓｗｅｒｅｃｏｍｐａｒａｂｌｃｗｉｌｈ即ｓｐｅｃｔｔｏｄ洲ｇｒａｐｈｉｃｄａｔａ，ｄｕｍｔｉ岫ｏｆｃＰＢａｎｄｏｐｅｒ砒ｉｏｎ（尸＞００５）Ｔｈ。
心脏手术的脑保护近二十年来，心脏大血管手术技术进展迅速，围手术期并发症及死亡率显著下降，但体外循环手术后脑部并发症-脑功能紊乱发生率仍很高，据统计体外循环手术后60%的病人有不同程度的脑功能紊乱，症状轻重不等，可呈轻微的行为改变、暂时性记忆丧失，严重的可出现昏迷、抽搐、偏瘫、截瘫等，虽然多数程度较轻，且呈一过性，神经系统症状迅速恢复而无后遗症，但少数病人属严重脑缺血缺氧，有些病人可因而致残，甚至死亡。
因此，心脏手术的脑保护问题已日益受到重视。
目前脑保护的措施主要表现在以下几个方面：１，低温技术低温是目前心脏手术，特别是复杂的先心手术最重要，最基本的脑保护措施。
它的主要优点在于降低代谢率和氧耗量，温度每降低1℃，中枢神经系统氧代谢率（CMRO2）降低6-7%[1]。
低温可以使低流量的灌注就能满足脑组织的代谢需求，同时支气管，肺，及非冠状静脉回流大大减少，为外科医生提供了良好的手术视野，低流量灌注还可以减少栓塞的损害，和血液稀释相结合能够最大程度地避免血细胞的破坏。
临床应用中脑保护效果最好的措施是深低温停循环技术（DHCA），维持全身体温在20℃以下可以停循环40-60分钟。
DHCA可以阻止毒性神经递质释放并能延迟恶性生化级联效应的发生[2]。
降温速度不应过快，因为躯体与灌注液之间过大的温差与脑细胞坏死密切相关。
应该在躯体多处监测温度的变化，食管、鼻咽、肛管之间温差应小于５℃，保证均衡降温。
２，灌注技术(1) RCP(retrograde cerebral perfusion)/RCP-O(retrograde cerebral perfusion with occlusion of inferior vena cava)经上腔静脉逆行灌注法，即RCP是1980年Mills最先报道的，目的在于预防体外循环过程中的大量气栓。
RCP还能延长DHCA的安全时程，操作安全有效，有利于术后的神经保护[3]。
RCP 伴下腔静脉阻断，即RCP-O能更有效地清除脑栓塞[3]。
Ehrlich等近期使用荧光微粒来检测器官血流量，对比了RCP和RCP-O在DHCA中的脑灌注效果，结果表明两者根本不能提供对脑代谢有益的有效灌流量（RCP时脑灌注量0.02±0.02mL/min/100g，而RCP-O时脑灌注量0.04±0. 02mL/min/100g）[3]。
他们认为RCP时进入上腔静脉的血流大部分都分流到低阻高容的静脉床中[3]，实验中即使阻断奇静脉和半奇静脉也有90%的血流从上腔静脉分流至下腔静脉而再循环。
另外在实验中发现RCP-O时有大量血液回流至主动脉弓，但脑灌注量却很少，这证实了即使短暂的RCP-O也可能聚集大量的隐性水分而有增加脑水肿的危险性。
Elrlich等认为早期的试验证实RCP有脑保护作用的原因在于RCP在HCA中能持续地维持颅内低温，因为如果HCA时程过长的话，脑温会逐渐上升[3]，但这个优点可以用其他的方法替代，如在术中使用冰枕等[3]。
RCP-O虽然具有良好的栓塞清除功能，但由于其能导致脑水肿的危险性而不得不使我们谨慎[3]。
(2) ACP(antegrade cerebral perfusion)或SCP（selective antegrade cerebral perfusion） ACP较之RCP有较好的脑神经保护作用[4]，经头臂动脉的SCP从1957年开始应用于保护中枢神经组织[5]，它的优点是可以可以充分延长HCA的时程，但它的缺点有：操作复杂，需要完全游离头部动脉并进行插管等[5]，并可增加脑血管栓塞的机会[4]。
ACP对于费时较长的HCA来说是有益的，Jane Bachet等的临床试验在维持25-28℃核心温度的HCA下，采用6-12℃的冷血进行顺行性灌注，取得了良好的脑保护作用[5]。
Sakurada及其同事对比了RCP、ACP及DHCA的效果，虽然RCP 较之DHCA有一定的脑保护作用，但不能为脑组织提供充足的血供，而ACP则是脑保护最好的策略[5]。
Jian Ye等的研究显示传统的双侧ACP可以在2小时的HCA后完全维持脑组织的正常代谢，细胞内PH值和蛋白结构[4]。
并且他们首次用核磁共振灌注显影实时监控的方法，对比了双侧ACP和单侧经腋动脉至右颈动脉ACP的脑保护效果，结果表明单侧ACP完全可以达到双侧ACP同样的脑保护效果[4]，简化了操作。
ACP时必要的监护很重要，Haaren等建议使用经颅多普勒，近红外线分光光度仪（NIRS）等进行实时监测，藉以避免静脉阻塞，ACP插管滑脱等异常情况[6]。
(3) 深低温停循环（hypothermia circulatory arrest, HCA）后的低温再灌注 Ehrlich及其同事的研究结果表明HCA后维持20℃的脑温下进行20分钟的再灌注，可以显著降低颅内压（intracranial pressure, ICP）,因为已有学者的研究表明HCA后患者ICP升高[7]。
HCA后低温再灌注还可能减轻HCA后直接快速复温过程的高灌注状态，平衡脑代谢和脑血流之间的比例，缓解脑水肿，同时可能把一些神经毒性物质如自由基、细胞因子、乳酸等及时清洗出去，使它们来不及发挥毒性效应，改善脑组织内的酸中毒，这样通过逐步升温就可以达到较好的脑保护作用。
目前他们已将此措施应用于临床，特别是婴幼儿HCA耗时较长时[7]。
３，血气管理技术心脏开放手术开展的早期CPB（cardiopumonary bypass）均采用PH-strategy，向血液中添加二氧化碳可以维持正常PH值，还有利于扩张脑血管[8]。
70年代后期有学者对PH-strategy提出质疑，相关研究表明血液PH值偏向碱性有利于维持细胞内酶的活性；更重要的，发现栓塞性因素对成人心脏手术后的神经损害要比缺氧性损害更严重，包括粥样硬化碎片、脂肪和气体栓塞等。
由于添加二氧化碳使脑血流过度增加反而会加重以上原因引起的脑损害[8]。
在DHCA中究竟是使用PH-strategy还是alpha-strategy目前仍有争议[9]，但是已有相当多的研究表明PH-strategy结合DHCA有更好的神经保护作用。
Prestley及其同事用5到10天的小猪在维持脑温20℃，红血球比积20%-25%，灌流量100mL/kg/min下分别用两种血气管理方法进行90分钟的DHCA，结果表明alpha组的动物的脑损害要严重得多[8]。
Duke研究组认为alpha-strategy由于能导致双侧肺部的窃血(血液PH值越是偏向碱性，肺血管阻力就会越低而脑血管阻力越高，这样会使大量的血液从脑血管分流到肺血管。
)而具有脑损害性[8]。
在成人的CPB中，alpha-strategy的神经保护效果较好[9]，而在小儿的CPB 中，PH-strategy却有更好的效果。
近期一个单中心临床试验表明应用PH-strategy能降低术后死亡率，减少脑电波的癫痫样发作，加快脑电波恢复活性时程[9]。
Bellinger等人研究了一百多名一到四岁儿童的神经学结果，他们都在小于九个月时分别应用PH-strategy和alpha-strategy进行了心脏手术，结合围手术期的数据还是主张婴幼儿心脏手术采用PH-strategy[9]。
４，脑保护药物的应用 NMDA受体拮抗剂、自由基清除剂、麻醉药物等。
(1) (1) NMDA受体拮抗剂 NMDA受体是兴奋性氨基酸（EAA）的一种特异性受体。
NMDA受体介导的神经兴奋毒性在HCA所致的缺血性脑损伤中起着关键的作用。
理论上从上游阻断NMDA受体兴奋所引发的破坏性级联效应是非常重要的。
临床上用到的NMDA受体阻断剂有以下几个：①镁离子—研究发现镁离子能阻断兴奋性氨基酸NMDA受体相关钙内流，表明镁离子脑保护作用可能是通过阻断NMDA受体相关的钙离子通道的钙内流。
除此之外，镁离子还可以调节脑血管和外周血管，高镁可以减轻动静脉收缩程度和血管张力。
Rose K等用实验证实在培养基中细胞外高镁可以阻止谷氨酸介导的细胞死亡[9]。
McDonald JW等给7天的小鼠脑室腔内注入NMDA后再用大剂量的硫酸镁可以明显降低神经元的减少[9]。
但是Greenwood等所作的试验表明缺血性脑损伤后单独给与硫酸镁并没有脑保护作用，尽管硫酸镁和轻度低温或自由基清除剂结合使用仍有脑保护作用[9]。
应注意大剂量应用镁剂对于小儿来说是不安全的，因为可以影响心率及降低平均动脉压[9]。
②其他—美金刚(memantine)，氯胺酮，苯环利定和MK-801等。
美金刚在常温下的体外及体内试验均显示可以改善NMDA受体介导的神经毒性作用[10]，但Jussi Rimpilainen等的试验证明美金刚在HCA中的应用并无神经保护作用[10]，可能是因为谷氨酸受体阻断会导致谷氨酸受体数量的上调[10]。
以前的研究认为氯胺酮，苯环利定和MK-801的脑保护作用很小[1]，关于他们的作用还有很多争议[1]。
虽然有体外实验证实NMDA受体阻断剂有明显的脑保护作用[1]，但Giffard R 认为NMDA受体的激活对PH是高度敏感的，脑组织缺血性酸中毒可以抑制NMDA 受体的活性，因此临床研究时再使用NMDA受体抑制剂是没有益处的，而体外实验不存在酸中毒，故可以看到NMDA受体抑制剂的保护作用[1]。
２，自由基清除剂已有很多限制自由基生成及发挥作用的药物应用于动物模型[1]。
Forsman M等用超氧化物岐化酶和过氧化氢酶，Fleischer J等用去铁胺都没有得到神经保护的结果[1]。
21-氨类固醇的应用目前引起了人们的重视，这种高脂溶性的物质可能阻断缺血细胞脂质过氧化和花生四烯酸的释放[1]，很多动物试验表明该药物的应用不论对局部性还是广泛性脑缺血都有良好的保护作用[1]。
３，麻醉药物巴比妥类的应用受到了很大关注，但动物试验的研究结果并不一致，临床研究也没有提供令人信服的证据，脑复苏研究组在心脏停循环后给与巴比妥类药并没有观察到脑神经保护作用[1]，Nussmeier等在停循环前给与巴比妥类药直至脑电图呈现等电位也没有观察到有益的效应[1]。
利多卡因的作用机理同巴比妥类类似，Simon J等的临床研究表明利多卡因可强烈而持久地保护脑组织[11]。
周源等用狗进行90分钟的HCA，结果显示静脉使用利多卡因可以明显促进神经功能的恢复[12]。
Ma S等的研究表明在一定的范围内利多卡因的脑保护作用与剂量成正比[12]。
５，其他脑保护措施白细胞滤过——缺血性脑损伤表现为三个阶段：去极化，生化级联效应和再灌注损伤。
白细胞侵润和细胞因子介导的炎性反应在再灌注阶段起着关键作用[2]。
白细胞清除不仅可以减轻再灌注损伤对心肌的损害，还可以减轻自由基介导的肺功能损害[2]。
