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围手术期的管理规定一、术前工作要点（1）术前检查项目必须按有关规定执行，其中血、尿、大便三大常规、定血型、凝血四项，血糖、心电图、胸片、肝肾功能、乙肝五项为必查项目。
（2）中等以上的择期手术，必须组织术前讨论。
（3）术前谈话是围手术期重要管理环节之一。
参加术前谈话的医师至少两人，其中一人必须为主治医师以上职称（主刀医师）。
在家属及单位无人在医院情况下，如病情危急下，需行手术治疗，可请医务科或院领导审批。
（4）送手术通知单前应完成病史和首次入院记录，及有关记录，并将各项检查报告按顺序粘贴在纸上。
麻醉医师也应完成麻醉查房记录。
（5）严格执行各级医师手术权限的审批制度，术前按规定进行手术权限审查签字。
（6）需院外专家来院指导手术，由科主任批准报医务科同意后，填写会诊邀请函。
（7）对合并有重要脏器疾病和特殊病例的手术前准备要求如下：①高血压：术前血压控制在22/13.3kpa（160/100mmHg）以下。
②心律失常：房颤心室率控制在﹤100次/分，室性早搏﹤5次/分。
③心肌梗死：需6个月后才能进行择期手术。
④双束支传导阻滞、完全性室传导阻滞的患者，手术前原则上应安装临时起搏器。
⑤甲亢：心率﹤90次/分，血压、BMR正常、症状基本控制。
糖尿病：尿糖阴性或弱阳性，空腹血糖﹤8mmol/L。
⑥长期禁食及用脱水和利尿药患者，术前补充液体，纠正水和电解质紊乱，术前血钾应在3.5mmol/L以上。
⑦贫血患者，血红蛋白要达到90g/L以上，血小板应要求在60×109/L以上。
胃癌患者及急性上消化道出血患者血红蛋白应在60g/L以上。
白血病及血友病患者应作特殊术前准备。
⑧肝功能异常患者先请肝病科会诊，治疗排除肝炎后，谷丙转氨酶仍﹥100u应停止手术。
急诊手术手术通知单应注明“急”字样。
除特殊抢救患者外，术前应检查血尿常规、出凝血时间、抽血备查肝肾功能、乙肝五项，完成病史及有关首次病程记录。
二、术中工作规定①手术是一项集体劳动，全体人员应各负其责、协同配合进行、术中不得谈论与手术无关事宜，更不得开玩笑。
围手术期高血压管理质控标准
概述：
围手术期高血压管理质控标准旨在规范手术前、中、后高血压患者的管理，以确保手术过程中患者的安全和手术效果的最佳化。
1. 评估和筛查
- 手术前，对所有手术患者进行高血压的初步评估和筛查，包括测量血压、了解患者病史、家族病史和用药情况等。
- 对于高血压患者，评估其血压控制情况，是否存在严重并发症，以确定手术风险。
2. 术前准备
- 对于血压不稳定的患者，应提前进行药物调整，确保手术前血压达到理想目标水平。
- 针对需要停止抗高血压药物的患者，停药时间应根据药物的半衰期和手术风险来决定。
- 提供适当的术前宣教，包括禁食要求和术后护理等。
3. 术中管理
- 在手术过程中，密切监测患者的血压和心率，并根据需要及
时调整药物治疗。
- 高血压危象的处理应及时有效，包括给予快速降压药物和必
要的紧急处理。
4. 术后管理
- 术后密切监测患者的血压和心率，及时处理术后高血压的情况。
- 根据患者的具体情况，适时调整药物治疗和康复计划，确保
高血压得到有效控制。
5. 完善记录
- 在整个围手术期过程中，记录患者的血压监测结果、用药情
况和处理措施等，以便后续评估和改进管理策略。
以上是围手术期高血压管理质控标准的主要内容，旨在指导医
务人员合理科学地管理围手术期高血压患者，提升手术安全和疗效。
普外科围手术期高血压管理一、高血压的定义、分类及危险性评估（一）定义和分类高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，其中90%～95%为原发性高血压，余为继发性高血压。
根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1～3级（表1）。
表 1 血压（mmHg）的定义和分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120和＜80正常高值120-139和（或）80-89高血压1级（轻度）140-159和（或）90-992级（中度）160-179和（或）100-1093级（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。
（二）心血管总体危险评估高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层。
高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极高危四个层次（表2、3）。
表2 高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压^*P140-159或DBP90-992级高血压^*P160-179或DBP100-1093级高血压^*P≥180或DBP≥110无低危中危高危1~2个其他危险因素中危中危极高危≥3个其他危险因素，高危高危极高危或靶器官损害临床并发症或合并糖尿病极高危极高危极高危表3 影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素靶器官损害（TOD）伴临床疾患高血压（1~3级）男性>55岁；女性>65岁吸烟糖耐量受损（餐后2h 血糖7.8~11.0 mmol/L）和（或）空腹血糖异常（6.1~6.9 mmol/L）血脂异常TC≥5.7mmol/L （220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/ L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/ L（40mg/dL）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）腹型肥胖（腰围：男性左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超声心动图LVMI：男≥125, 女≥120g/m2颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（* 选择使用）脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：男性>133μmol/L（1.5mg/dL）女性>124μmol/L（1.4mg/dL）蛋白尿踝/臂血压指数<0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115~133μmol/L（1.3~-1.5mg/dL），女性107~124μmol/L（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或≥2250px女性≥2125px）或肥胖（BMI≥28kg/m2）白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）（>300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L（126mg/dL）餐后血糖：≥11.1mmol/L（200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）36.5%TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。
围手术期高血压管理策略（完整版）
手术前、手术中及麻醉恢复期发生的高血压统称为围手术期高血压，此期间的高血压可能是一过性血压增高，也可能是慢性高血压的急性加重【1】。
有证据显示围手术期血压剧烈波动可能引发脑卒中、急性冠脉综合征、肾功能衰竭，进而增加围手术期的死亡风险，但目前并没有确切的前瞻性研究数据显示此间期内积极的血压控制能够降低围手术期死亡率。
ACC/AHA 关于非心脏手术患者手术前后心血管危险评估指南指出：未控制的高血压本身对围手术期的治疗并不构成很大的危害，但须对拟手术的高血压患者进行严格的评估。
一、围手术期高血压的定义
围手术期高血压是指外科手术住院期间(包括手术前、手术中和手术后,一般3～4天）伴发的急性血压增高，收缩压或舒张压超过基线20%以上【2】。
手术后麻醉恢复期高血压常发生于术后10～20 min，可能持续4 h。
在围手术期出现短时间血压增高超过180/110 mm Hg，称为围手术高血压危象，其发生率为4%～35%【2】。
二、围手术期高血压的高危因素
1、原发性高血压术前血压控制不理想，特别是舒张压超过110 mm Hg者。
2、原发性高血压不合理停用降压药物。
抗高血压治疗应持续至术前，包括手术当天清晨；术前数日宜换用长效降压药物。
3、继发性高血压术前准备不充分：如嗜铬细胞瘤、肾上腺瘤的切除术或肾动脉狭窄手术，如术前未做好充分的药物准备，术中可能发生非常危险的血液动力学波动。
4、易发生严重高血压的手术类型：心脏手术，大血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）手术，神经系统及头颈部手术，肾脏移植以及大的创伤（烧伤或头部创伤）等。
5、麻醉诱导期麻醉深度不当或镇痛不全、术中因疼痛引起交感神经兴奋，血管收缩；麻醉恢复早期疼痛感、低体温、低通气缺氧或二氧化碳蓄积等。
6、清醒状态下进行有创操作。
7、过度输液使容量负荷过重、术后24-48小时血管外间隙液体回流入血管床。
8、气管插管、导尿管、引流管等不良刺激，紧张、焦虑、恐惧、失眠等心理应激因素。
三、围手术期高血压的病理生理机制【5】
围手术期血压升高通常涉及多种病生理机制。
1、交感神经兴奋性增高：心率增快、心肌收缩力增加及外周血管阻力增加。
如果患者有基础心脏病则可能诱发心脏事件。
2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活：外血管阻力增加，同时醛固酮增加导致水钠潴留。
3、内皮功能损伤【6】：内皮依赖的血管舒张因子生成减低，内皮依赖的收缩血管因子与舒张血管因子失平衡，带来系统动脉阻力增高。
四、围手术期高血压的术前评估【4】
高血压患者血压波动性大，常常合并多种代谢异常，存在动脉粥样硬化，故在麻醉前后存在着一些潜在的危机，如血流动力学不稳定诱发心肌缺血、心肌梗死甚至心性猝死；另外合并用药可能存在药物间的相互作用及药物副作用。
因此对于即将实施手术的高血压患者，应进行仔细的评估，同时加强血压、心率的控制，给与可能的心脏保护，保证重要脏器血流灌注，并配以有经验的麻醉师。
1、了解患者高血压病程。
长期高血压常伴有压力感受器敏感性降低，导致术中血流动力学不稳定且应激反应差。
2、根据血压水平判断是否需要进一步控制血压。
轻中度高血压对手术的威胁相对较小，重度且未控制的高血压易发生心肌缺血及心律失常。
3、了解术前使用的降压药物。
中枢降压药物、受体阻滞剂不宜骤然停药。
4、评估靶器官损害情况，如合并左室肥厚者发生心肌梗死、心律失常及脑卒中风险均增加。
5、评估合并的临床疾病。
无症状冠心病、肾功能损害等情况。
6、评估合并其他代谢异常情况，此类患者合并动脉粥样硬化性心脑血管疾病的可能性大。
五、围手术期高血压的血压控制原则【1】
围手术期高血压血压控制的目的是保证重要脏器血流灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。
㈠围手术期高血压血压控制目标：
1、≥60岁者，＜150／90mmHg【3】；
2、＜60岁者，＜140／90mmHg；
3、糖尿病和慢性肾病患者，＜140／90mmHg【3,7】。
4、术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。
㈡高血压的控制应在术前数周内进行。
不推荐在数小时内紧急降压治疗，以免导致重要器官缺血及出现降压药物的副作用【8,9】。
㈢目前尚无延期手术的高血压阈值。
1、原则上轻、中度高血压（＜180／110mmHg）不影响手术进行【7】；
2、为抢救生命的急诊手术，不论血压多高，都应急诊手术；
3、高血压合并威胁生命的靶器官损害（如左心衰、不稳定型心绞痛、少尿型肾功能衰竭等），应在短时间内采取措施改善脏器功能。
合并严重低钾血症（＜2.9mmol/L）者应尽快纠正。
4、进入手术室后血压仍高于180／110mmHg的择期手术患者，建
议推迟手术。
如患者确有手术需要（如肿瘤患者伴有少量出血），在征得家属同意的情况下手术。
㈣高血压患者抗高血压药物的术前准备
高血压患者突然停服长期服用的抗高血压药物是发生围手术期高血压的原因之一。
应尽量缩短停药期，在术前数天内替换为长效制剂，且在术前当天仍然给药。
须注意术前一天清晨应停用ACEI类药物，因其易引起术中低血压。
有证据表明，术前β受体阻滞剂的应用可以有效减少术中血压波动、心肌缺血以及术后心房颤动发生，还可降低非心脏手术的死亡率。
术前单剂量的受体阻滞剂可以有效地降低气管插管相关的心动过速发生。
㈤围手术期高血压急症处理原则
如在围手术期出现高血压急症【2】，通常需要给予静脉降压药物，即刻目标是在30-60 min内使舒张压降至110 mmHg左右，或降低10%～15%，但不超过25%。
如果患者可以耐受，应在随后的2～6h将血压降低至160/100 mmHg。
主动脉夹层患者降压速度应更快，在24～48h内将血压逐渐降至基线水平。
应选用那些起效迅速，作用时间短的药物如拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油和硝普钠等。
术中血压骤
升应积极寻找并处理各种可能的原因如疼痛、血容量过多、低氧血症、高碳酸血症和体温过低等。
六、围手术期高血压的药物治疗【5】
围手术期高血压理想治疗药物应起效迅速、可控制、易滴定、安全、经济且方便应用，通常选择静脉降压药。
围手术期高血压的静脉用药原则【4】：
1、无β受体阻滞剂禁忌症者首选艾司洛尔，还可选择拉贝洛尔。
是控制围手术期高血压的一线推荐用药，已有研究证实其在急性心肌梗死、心功能不全、老年患者及非心脏手术的术中高血压控制能够获益，包括合并慢性阻塞性肺病的患者。
①如用药后心率下降但仍≥70 次/分，可重复静注或静点逐渐增加剂量；②如用药后心率下降至< 70 次/分，可继续慎重使用β受体阻滞剂，或选用原则“2”。
2、不能应用β受体阻滞剂（如合并活动性哮喘或气管痉挛、心动过缓、难以控制的心功能不全等）、且肌酐清除率≥60 ml/min，可选择硝普纳、
硝酸甘油、尼卡地平或静脉ACEI类药物。
如合并冠心病或心功能不全，首选硝普纳、硝酸甘油或静脉ACEI类药物。
3、不能应用β受体阻滞剂、如肌酐清除率< 60 ml/min，则选用静脉钙拮抗剂如尼卡地平。
禁忌舌下含服硝苯地平，因其引起的反射性心动过速可诱发心肌缺血或血压骤降导致重要器官灌注不足。
七、手术后高血压的处理原则
术后2-3天的高血压应考虑与停用抗高血压药物血压反跳有关。
由于30%的术后高血压是特发性的，且可在3小时内恢复，故在去除可能的因素前暂不用抗高血压药。
当继发性因素不能解释血压升高的原因时，应该给与药物治疗，并做好长期降压治疗的准备。
总之，成功的手术治疗必须与完美的并发症和/或伴发症处理相辅相成，才能使患者获益最大，围手术期血压管理的好坏也决定着手术患者的手术成功率及远期预后。
应该在手术前、手术中及手术后充分评估患者的情况并给出最优判断，选择良好的治疗方案。
目前还需要更多的临床研究来证实围手术期血压管理对患者远期预后的意义。
