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控制性降压与脑保护用于神经外科手术的护理【摘要】神经外科手术时间长，出血多，危险性大。
应用控制性降压与脑保护，能减少手术中失血和输血，降低颅内压，减轻术后脑水肿，加强术前、术中的护理配合，有利于控制性降压及脑保护的顺利实施，更有利于减少术后并发症，降低死亡率。
【关键词】控制性降压；脑保护；神经外科；护理doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.334 文章编号：1004-7484（2012）-08-2677-02神经外科手术操作精细，术野小，出血多，要求术野清楚。
为了减少手术中的失血量和输血量，最大限度地减少渗血，以保证术野清晰。
我们将控制性降压与脑保护联合应用于神经外科手术中，并取得了满意的效果。
本文就本院实施控制性降压与脑保护病员的术中护理配合报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料选择asa i-ii级的择期颅脑手术病人36例，其中男20例，女16例。
年龄20-65岁（41.27±1.65y），体重64.10±11.09kg。
其中小脑及后颅内占位10例，鞍区及脑室占位3例，颅顶及颞部等脑内占位14例，脑动脉瘤4例，脑动脉畸形5例。
所有患者，术前检查无心、肺、肝、肾功能及凝血机制障碍。
将病人随机分为两组，每组18例，a组为对照组，未实施控制性降压与脑保护，b组为控制性降压与脑保护组。
1.2 麻醉方法全麻气管插管。
1.3 药物配制与降压硝普钠50mg加入5%葡萄糖500ml，配制成每毫升含硝普钠100ug溶液，静脉泵入，并用锡铂纸遮光。
在打开脑膜时静脉泵入0.01%-0.5%硝普钠液，维持map8.00-9.33kpa。
摘除瘤体后减慢降压药泵速，使血压在30min内缓慢恢复至正常。
硝普钠用量3-35mg，维持降压的硝普钠泵速为0.82-3.2ug/min/kg，降压时间为50-230min，为确保安全，2.5h内用药量不超过1mg/kg。
控制性降压1 控制性降压技术1.1 适应证和禁忌证（1）适应证若仅将控制性降压技术看作为减少手术出血的主要措施而广泛采用，未必妥当。
临床经验表明，适应证选择不当或病人管理不妥可引起各种各样并发症，严重时甚至发生死亡。
因此，在拟实施控制性降压前要权衡利弊，根据病人具体情况及手术要求严格掌握好适应证。
其适应证有：① 大血管手术时降低血管张力由此可避免术中剥离或钳夹血管时损伤血管壁，如主动脉缩窄、动脉导管结扎或切断术等；① 减少手术中出血/渗血由此可提高那些出血较多、止血困难的手术安全性，如颅内血管瘤、动脉瘤、脑血管畸型、脑膜瘤和后颅凹部位手术，以及全髋置换术和膀胱癌根治术等；① 为精细、深部手术提供良好的手术野降压期间随着渗/出血减少，手术野显得相对“干燥”便于手术医师操作，如内耳开窗术、垂体及下丘脑等脑深部手术；① 加强血液保护减少术中输血适用于血源紧张、大量输血有困难或须限制输血的病人（如病人体内存在P抗体）；① 防止或控制麻醉期间的血压过度升高、血压过度升高可引起的急性左心功能不全和肺水肿。
① 扩充血容量和/或防止高血压危象如嗜铬细胞瘤病人，手术切除肿瘤前适当地降血压有利于扩充血容量并防止高血压危象的出现。
（2）禁忌证主要从病人全身情况、重要器官的功能状态以及控制性降压操作者技术水平三方面进行判定，包括：① 实施控制性降压技术操作者对该技术的生理和药理知识缺乏全面了解。
① 病人患有严重的心血管疾病（除外用于降低心脏负荷为目的者），如心脏病、动脉硬化（脑动脉、冠状动脉）、严重高血压等；① 重要脏器有严重的器质性病变，如严重肝、肾功能损害和/障碍，以及中枢神经系统退行性病变等。
① 全身情况差，如严重贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人。
① 相对禁忌证：高龄、颅内压增高、缺血性周围血管性疾病、既往有过静脉炎和/或血栓形成病史、闭角性青光眼（禁用神经节阻断药）。
2 常用药物和降压方法2.1 常用控制性降压药（1）吸入麻醉药异氟醚（Isoflurane）突出优点是：用于控制性降压在使周围血管阻力降低的同时，心排血量能保持不变；对心肌功能的抑制作用明显小于氟烷，其降低血压主要是由于周围血管阻力下降所致；当吸入浓度为2.0MAC时可消除脑电活动，预防颅内压升高，且对暂性脑缺血有保护作用；控制性降压时安全性明显高于氟烷，用药选择时应优先考虑。
控制性降压对老年人术后认知功能的影响【中图分类号】r749.5【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）08-0427-02术后认知功能障碍（pocd）是老年患者术后常见的中枢神经系统的并发症, 临床表现为认知功能异常、记忆缺损、人格和社会整合能力改变等[1]，目前认为术后认知障碍是多种因素协同作用的结果[2]。
采用控制性降压可以减少术中出血，使术野清洁，便于手术操作，但采用控制性降压可加重脑缺血损伤.本研究通过对2009年5月-2010年6月采用控制性降压麻醉60例病人来探讨控制性降压麻醉术后对老年患者认知功能的影响，现报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料:选择择期在全麻下行鼻内镜老年患者60 例，年龄65～80 岁。
asa i～ⅱ级，术前均意识正常，无神经系统疾病及精神病病史，无严重心血管和肝肾疾病，术前未服用影响神经精神系统功能药物史。
随机分为2 组, ⅰ组：对照组；ⅱ组：控制性降压组。
1.2 方法:两组病人麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg，病人入室后建立静脉通路，输注乳酸钠林格液8-10ml/kg，局麻下桡动脉穿刺置管，监测平均动脉压（map）、脉搏（hr）、血氧饱和度（spo2）、呼气末二氧化碳分压（petco2）、脑电双频谱指数（bis）, 两组静脉注射咪达唑仑0. 03 mg/kg，异丙酚2mg/kg，及维库溴铵0.1mg/kg，芬太尼3μg/kg麻醉诱导下行气管插管。
吸入1.5%-2.0%异氟醚维持麻醉深度，使脑电双频谱指数（bis）维持在50-60，间断静脉注射维库溴铵0.04mg/kg维持肌肉松弛。
ⅱ组在手术开始后采用微量泵输注硝酸甘油2-5ug/kg.min行控制性降压，维持map在基础状态30%左右，并维持map≥60mmhg,两组均于手术结束10min前停用异氟醚，ⅱ组于鼻腔填塞前停止控制性降压，手术结束后病人采用舒芬太尼复合氟比洛芬脂自控静脉镇痛。
控制性降压的适应证和禁忌证一、适应证许多情况和疾病需要控制性降压：1.复杂大手术、术中出血可能较多、止血困难的手术：例如神经外科手术、大型骨科手术如全髋关节成形术或复杂的背部手术、动脉瘤切除手术、巨大肿瘤的手术及头颈手术等。
2.显微外科手术、要求术野清晰的手术：例如中耳手术、不同类型的整形外科手术及口腔颌面外科手术等。
3.宗教信仰（例如耶和华见证会）而拒绝输血的患者。
4.无法确保可以进行大量快速输血的技术或有输血禁忌证的患者。
5.麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能导致严重不良后果者。
二、禁忌证每位患者器官灌注情况均需要个性化评估，并且现今有更好的药物、更严密的监测和更先进的技术应用于控制性降压，其禁忌证已较前放宽。
但仍要考虑许多相对的禁忌证。
如：1.重要脏器实质性病变者脑血管病、心功能不全、肾功能不全及肝功能不全。
2.血管病变者周围血管病变、冠脉疾病、肾血管疾病及其他器官灌注不良。
3.低血容量或严重贫血。
三、特殊患者进行控制性降压问题对于有长期严重高血压的患者进行控制性降压应慎重。
如前所述，高血压患者降压前进行良好的抗高血压治疗，脑血管自身调节能力恢复至正常水平。
只要措施得当，控制性降压可安全用于这些高血压患者，并非是控制性低血压的绝对禁忌证；但术前未经药物控制血压者则难保安全。
此外还应注意，治疗高血压的药物可能会与控制性低血压药物及麻醉药物相互作用，并且高血压的患者可能存在遗传因素而对血管扩张药和抗肾上腺素能药物更敏感，对高血压患者进行控制性降压需多方面考量。
心肌坏死或有心肌梗死病史的患者应否进行控制性低血压是有争议的。
熟练掌握冠心病的相关知识，加强对患者心血管功能的监测，许多冠状动脉患者是可以进行控制性降压的。
值得注意的问题，在大脑血管瘤手术中，钳夹或结扎血管瘤时施行控制性低血压在理论上可降低血管瘤破裂的倾向。
开颅前无论增加MAP或降低ICP将增加动脉瘤的跨壁压力（MAP-ICP）可能增加囊壁张力及跨壁压力而发生破裂危险。
控制性降压控制性降压现在叫控制性低血压，其概念首先由Cushing 等1917提出，1946年由Gardner 等应用到临床。
近年来应用联合降压药物与技术方法, 例如硝酸甘油和异氟醚更为普遍接受。
【定义】:控制性低血压是采用降压药物与技术等方法, 将收缩压降低至80至90mmHg 或者将平均动脉血压减低至50~65mmHg 左右，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。
降低血压的主要目的是：减少失血，改善术野的环境，减少输血，使手术期的安全性增加。
近年来关于输血有机会获得传染性疾病及血液保护的概念己被普遍接受，使控制性低血压技术的应用比过去更受重视。
第1节控制性降压的生理基础一、维持血压的主要因素(一)心输出量( CO)，(二)总外周血管阻力(TSVR)，(三)血液容量（Blood Volume），以及血管壁弹性和血液的粘稠度。
机体在相对稳定情况下平均动脉压(MAP)可用心排出量乘总外周血管阻力(TSVR)即 : MAP = CO × TSVR依照此理论, 如能将总外周血管阻力降低而保持心输出量不变情况下可达到降低血压目的.(四)中枢神经系统中枢神经的调控与交感系统的抑制, 以及作用于中枢神经系统药物, 包括: 麻醉药,镇静药等的降压作用皆与神经功能调节有关。
二、血管系统人体的血管分为: 动脉 (阻力血管)、静脉(容量血管)和毛细血管。
小动脉具有丰富的平滑肌，受胸、腰交感神经节的节后纤维和内分泌激素、药物等的影响，血管舒张或收缩变化较明显，对血压的调控起重要作用。
三、正常人体总血容量约 20%血液分布于动脉血管，10%分布于微循环，其余70%分布于静脉血管。
动脉血管称之为阻力血管系统，静脉血管称之为容量血管系统。
因此，静脉血管张力的改变对血容量有很大影响。
如果静脉血管扩张，过多的血液滞留于静脉系统，回心血量减少，心输出血量随之降低，血压亦可下降。
麻醉学试题一、名词解释（1）TCI （2）TOF （3）反常呼吸（4）全脊髓麻醉（5）低流量吸入麻醉（6）MAC （7）平衡麻醉（8）静脉快速诱导（9）控制性降压（10）屏气试验 (11)静脉全身麻醉 (12)试探剂量二、单选择题1、麻醉学专业的任务及范围是（ E ）Ａ临床麻醉Ｂ急救和复苏Ｃ重症监测治疗Ｄ疼痛治疗及其机制研究Ｅ以上均是2、ASA分类的Ⅳ类是指（E）A 濒死状态，麻醉手术危险性很大。
B 重要脏器病变严重，虽在代偿范围，但对麻醉手术的耐受性差。
C 重要脏器轻度病变，代偿健全，对麻醉手术的耐受性差一般。
D 各器官功能正常，体健，对麻醉手术的耐受性差良好。
E 重要脏器病变严重，代偿不全并已威胁生命，麻醉手术危险性较大。
3、麻醉前病情评估的主要目的是：DA 认识病人以防发生麻醉错误B 与病人建立感情，获得病人信任C 了解手术方式D 了解病人对麻醉手术的耐受力E 确定麻醉方案4、高血压病人的术前准备，以下哪项正确：（B）A 凡舒张压持续超过100mmHg，均给抗高血压药治疗B 对舒张压超过110 mmHg，抗高血压药治疗必须延续到手术日晨C 长期用抗高血压药治疗，如血压稳定，术前3天可以停药D 高血压并存心肌缺血者，择期手术应列为禁忌E 单纯慢性高血压患者，对麻醉的耐受力较差5、临床麻醉工作的目的，哪项是正确的：（E）A 消除疼痛B 保证安全C 便利外科手术D 意外情况的预防与处理E 以上全部6、ASA的含义为：（A）A American Society of AnesthesiologistsB American Stomatological AssociationC American Surgical AssociationD Americal Standard AssociationE American Statistical Association7、拟行全麻的病人，应从哪些方面估价经口插管的难易度：（E ）A 张口度B 颈部活动度C 下颌间隙D 舌/咽的相对大小E 以上全部8、在有疼痛存在时，下列哪种药可引起谵妄和不安：（C ）A 咪达唑仑B 氯丙嗪C 东莨菪碱D 地西泮E 氟哌利多9、关于麻醉前用药的药理作用，以下叙述哪项正确：（ C ）A 催眠剂量巴比妥类药可产和遗忘和镇静作用B 哌替啶有时可出现“遗忘”呼吸现象C 地西泮可产生解除恐惧、引导睡眠和遗忘作用D 阿托品不能直接兴奋呼吸中枢E东莨菪碱不产生镇静和遗忘作用10、妊娠合并外科疾病时是否能施行麻醉和手术，哪项错误：（ C ）A 必须考虑孕妇和胎儿的双安全性B 妊娠头3个月易导致胎儿畸形或流产，尽可能避免手术C 择期手术可在4个月以后施行D 妊娠4~6个月是手术治疗的最佳时机，必要时可施行限期手术E 急症手术在麻醉时充分供氧，避免缺氧和低血压可施行手术11、脊麻后最常见的并发症是：（B ）A 腰背痛B 头痛C 颅内感染D 虚性脑膜炎E 马尾综合征12、关于麻醉选择的决定因素，下面哪项是错误的（B ）A手术病种、方法和长短B性别C年龄D客观条件E麻醉者的经验13、喉头的位置相当于颈椎：（ E ）A C3B C4C C5D C6E C4~614、气管环和气管粘膜毛细血管MAP为：（D ）A 20mmHgB 24mmHgC 28mmHgD 32mmHg E35mmHg15、气管内一次吸痰时间应限制在：（D ）A 2秒以内B 5秒以内C 10秒以内D 20秒以内E 30秒以内16、成人男性门齿至隆突的距离是：（E ）A 10~14cmB 15~18cmC 19~22cmD 23~27cm E28~32cm17、上腹部手术麻醉采用CEA，要使胸式呼吸不被抑制，麻醉阻滞平面不宜超过（C ）A T2B T3C T4D T6E T818、下列哪项与双腔气管导管的特点不符：（B ）A 可使左右总支气管的通气暂隔开B 可仅用健侧管长时间施行麻醉和通气C 可随时分别吸除其中的分泌物D 可按需将患侧管敞开以引充肺内分泌物E 可按需对两侧肺进行不同方式通气19、围术期液体治疗的主要目的在于：（B ）A 供应机体不显性失水B 保证组织灌注和代谢对氧的需求C 补充丢失或转移的细胞外液D 纠正电解质和酸碱失衡E 保证患者尿量达0.5~1.0ml/kg/hr20、下列哪一吸入麻药与肾上腺素合用时易增加心肌应激性？（B ）ＡＮ２ＯＢ氟烷Ｃ安氟醚Ｄ异氟醚Ｅ七氟醚21、麻醉药血中浓度与脑组织浓度达平衡需要：（C ）A 一个时间常数B 5~6分钟C 三个时间常数D 约10个臂-脑循环时间E 以上都不是22、下列均为氟芬合剂的禁忌证，但除外：（D ）A 婴幼儿麻醉B 产妇行剖腹产术C 帕金森病人D 颅脑外伤病人 E 严重呼吸功能不全伴哮喘病人23、关于肌松药的使用，下列说法错误的是（B ）A 长时效肌松药后加用中时效或短时效肌松药，长时效肌松药使其后加用的中时效或短时效肌松药时效延长B 化学结构为同一类的两肌松药复合应用其作用协同C 增加剂量或预注非去极化类肌松药可缩短其起效时间D 去极化肌松药与非去极化合用时其作用相互拮抗E 非去极化肌松药的起效时间与强度呈反比，肌松强度弱的肌松药其起效时间快24、深低温是指体温在：（ C ）A 30℃以下B 28℃以下C 20℃以下D 10℃以下E 0℃以下25、控制性降压的适应症除外：（ E ）A 颅内血管瘤B 中耳手术C 麻醉期间高血压D PDA结扎术E 低血容量26、误吸引起的处理不必要的是：（ E ）A 取左侧卧头低足高位B PEEP通气C 支气管冲洗D 激素治疗 E 呼吸兴奋剂27、法乐氏四属于下列哪种分流？（B ）A、左向右分流B、右向左分流C、肺内分流D、左向、右向分流同时存在 E 无分流28、临床上可用于降低颅内压的方法有（E ）A利尿剂和液体限制B过度通气C局部低温D减少CSF的容量E以上均是29、颈丛阻滞患者出现声音嘶哑或失音，最可能的原因是：（D ）A 药液误入硬脊膜外腔间隙B 局麻药的毒性作用C 膈神经阻滞D 迷走神经阻滞E 颈交感神经阻滞30、（B ）成人脊髓终止于：A 胸12椎下缘B 腰1椎下缘C 腰2椎下缘D 腰3椎下缘E 腰4椎下缘31、拟行全麻的病人，应从哪些方面估价经口插管的难易度：（E ）A 张口度B 颈部活动度C 下颌间隙D 舌/咽腔的相对大小E 以上全部32、关于心律失常与麻醉危险性关系，以下说法哪种错误：（ C ）A 年龄<30岁的病人，其偶发房早与室早多为功能性，麻醉危险性小；B 单纯左/右束支传导阻滞，无临床症状一般不增加麻醉危险性；C 室上性心动过速，麻醉危险性小；D 老年人窦性心动过缓，阿托品试验阳性，麻醉危险性大；E II度房室传导阻滞实施麻醉前应做好心脏起搏准备。
控制性降压对大脑影响的系统评价王宇;崔宇;刘馨烛;刘斌【期刊名称】《中国循证医学杂志》【年(卷),期】2009(9)1【摘要】目的通过评价控制性降压(CH)对脑血流、脑代谢及脑高级神经心理功能的影响,为临床安全应用提供依据。
方法计算机检索MEDLINE(1966～2008)、EMbase(1974～2008)、Cochrane图书馆(2008年第2期)和中国生物医学文献数据库(CBM,1978～2008)、中国期刊全文数据库(CNKI,1994～2008),按纳入与排除标准收集所有相关临床随机对照试验,在评价其质量及提取数据后,采用RevMan4.2.7软件进行统计分析。
结果共纳入9个RCT包括295例患者,多数研究方法学质量较低。
由于结果指标为重复测量的多个均数间比较,无法进行Meta 分析,仅作描述性分析。
结果显示:CH组患者大脑中动脉血流、脑缺氧代谢产物、神经心理测量表评分与对照组相比差异均无统计学意义(P<0.05);但与对照组相比,CH组患者术后脑脊液和血中S100蛋白含量显著增高(P<0.02)。
结论控制性降压不影响脑血流,不出现缺氧脑代谢,不影响神经生理功能,但在颅内动脉瘤夹闭术患者运用异氟醚行CH可能会加重脑损害。
由于本系统评价纳入研究质量不高,病例数较少,上述结论尚需进一步设计严谨的大样本随机对照研究加以验证。
【总页数】5页(P88-92)【关键词】控制性降压;脑;神经;随机对照试验;系统评价【作者】王宇;崔宇;刘馨烛;刘斌【作者单位】四川大学华西医院麻醉科【正文语种】中文【中图分类】R544.204;R614【相关文献】1.自体血回输配合控制性降压麻醉用于巨大脑膜瘤手术 [J], 王明仓;陈荣2.重组组织型纤溶酶原激活物治疗合并大脑中动脉高密度征的急性缺血性卒中有效性和安全性的系统评价 [J], 谭鑫;吴波3.尼卡地平用于正颌手术控制性降压的系统评价和Meta分析 [J], 王立宽;李炳华;杨旭东4.控制性降压和血液稀释联合应用对大脑中动脉流速的影响 [J], 于天英;孙莲美;郭晓;孙雪丽5.音乐刺激孕鼠对子代鼠大脑功能影响的系统评价 [J], 范尧;潘国强;雷迅;高佳;谭毅因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
