肝手术麻醉技术

青岛市中心（肿瘤）医院肝功能损害病人手术的麻醉指南【概述】肝脏是机体维持生命活动、进行物质代谢和能量代谢的重要器官，也是对有毒物质和药物进行物质转化和排除的主要器官，具有多方面复杂的功能。

肝脏的主要功能为：①糖类代谢，肝糖原存储，糖异生，维持血糖浓度；②脂肪代谢，胆固醇代谢，脂肪酸的β氧化作用；③胆盐和胆红素排泄；④蛋白质合成，氨基酸的脱氨基作用⑤药物代谢，失去生物活性，內源及外源性化合物的代谢；⑥吞噬细菌的作用。

造成肝功能损害的主要原因是肝脏原发疾病，如肝炎、肝癌、肝硬化等。

心功能不全、休克、败血症、贫血和肾脏疾病等肝外因素亦可以导致肝功能损害。

严重肝功能损害病人的手术包括肝脏手术或合并肝外疾病手术。

此类病人手术麻醉的核心问题是维护肝脏功能，首先是维持学流动力学稳定、尽可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧耗平衡，不加重肝脏功能的进一步损害。

1.肝功能损害病人的病理生理（1）心血管系统：严重肝功能损害病人大多处于高动力循环状态，典型表现为“高排低阻”。

可能有ＮＯ、胰高血糖度和前列腺素水平升高导致小动脉血管舒张有关。

心血管对儿茶酚胺的敏感性降低，因此对儿茶酚胺及其他缩血管药物的反应性降低。

血管舒张和门静脉－全身静脉循环分流可减少有效血容量。

但低蛋白血症，醛固酮水平增加和抗利尿激素的分泌，增加全身液体总量，加重腹腔积液和全身性水肿。

（２）肝脏：严重肝功能损害病人容易发生急性肝功能衰竭。

短期内大量肝坏死细胞和脂肪变性，黄疸急剧加深，肝脏进行性缩小，出现肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征和心肺功能衰竭。

胆红素在肝脏代谢，严重肝功能损害病人多伴有黄疸。

而高胆红素的毒性作用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化活性，导致产能障碍，损害库普弗细胞功能，使肝脏对细菌清除能力下降，发生肠道细菌移位，肠道细菌大量繁殖，内毒素产生增加，最终导致内毒素血症。

内毒素激活库普弗细胞，而库普弗细胞进一步激活多核粒细胞，产生氧自由基和细胞因子，进一步损害肝功能。

肝硬化患者手术如何选择麻醉方法与麻醉用药【术语与解答】①肝硬化为肝实质细胞变性、坏死，其细胞出现结节性再生且广泛纤维化形成，从而导致肝脏结构变形、变硬，最终逐渐造成肝脏结构不可逆性改变，即肝硬化是各种肝功能损害的终末阶段;②失代偿性肝硬化可与腹水、门静脉高压、食管静脉曲张、肝性脑病、肝脏合成功能障碍等互为影响;③肝硬化几乎可影响机体每一器官的功能，约10%肝硬化患者可发生肝-肾综合征;④严重肝硬化患者可存在食管静脉曲张，而约有1/3的食管静脉曲张可发生出血;⑤肝硬化患者常伴有肌肉组织消耗、腹水与低白蛋白血症等营养不良的临床表现。

【麻醉与实践】基于上述肝硬化患者不同程度的病理变化，手术治疗通常包括两种情况，即与肝脏病变无关的外科疾病及肝脏疾病本身继发的合并症。

而肝硬化患者的麻醉评估与麻醉方法选择以及基本术中管理措施一般如下:1. 麻醉术前评估因肝硬化患者几乎每一器官功能均可受到不同程度影响，故肝硬化患者的麻醉及手术风险也与肝硬化的严重程度明显相关。

因此，麻醉前应给予全身状况综合性评估，如心血管功能、呼吸系统、凝血功能、肾功能以及代谢等问题。

2. 麻醉方法选择由于各种麻醉方法均有利有弊，选择时应根据手术方式、时间长短、肝功能损害情况、全身状况以及其他合并症程度等决定。

(1)硬脊膜外隙脊神经干阻滞:该麻醉方法可用于腹部以下手术，可明显减少选择单纯全身麻醉而使用的各种麻醉药物所加重的肝功能影响，但需避免阻滞平面过广所致低血压而对肝血流的影响。

此外，对凝血机制异常或凝血功能障碍者禁忌采取硬脊膜外隙脊神经干阻滞。

(2)全身麻醉:①挥发性全麻药:目前该类药物用于肝脏手术的麻醉仍存在不同观点，除氟烷肝脏毒性外显著外，其他挥发性全麻药存在一定程度的肝血流减少，尤其动脉压降低的情况下。

故异氟烷、地氟烷与七氟烷临床使用应降低吸入浓度，或采取静-吸复合全麻，以减少两者(静脉与吸入用药)的用量;②静脉全麻药:静脉泵注丙泊酚全麻维持较其他全麻药更适合肝硬化患者的麻醉，但复合应用麻醉性镇痛药和肌肉松弛剂需考虑肝脏对其代谢的影响，因此麻醉性镇痛药以持续泵注瑞芬太尼和非去极化类肌松药顺式阿曲库铵或阿曲库铵较为适宜。

麻醉在肝胆外科手术中的技术要点肝胆外科手术是一种需要高度精确和专业技术的手术，麻醉在手术中起着至关重要的作用。

本文将重点介绍麻醉在肝胆外科手术中的技术要点，以确保手术的安全和成功进行。

一、手术前的准备工作在进行肝胆外科手术麻醉前，医务人员需要进行一系列的准备工作。

首先，要对患者的病情进行全面评估，了解其基本健康状况，包括重要器官功能、心血管状况以及肝功能等。

其次，要根据手术的性质和患者的具体情况选择适当的麻醉方式，如全身麻醉、椎管内麻醉或静脉麻醉等。

最后，要进行充分的沟通和交流，向患者解释手术麻醉的过程和可能的风险，获取其知情同意。

二、麻醉诱导和维持麻醉诱导是指通过药物将患者从清醒状态转到麻醉状态的过程。

在肝胆外科手术中，常常使用静脉麻醉的方式进行诱导。

麻醉医生会根据患者的体重、年龄和肝功能等因素，精确计算用药剂量，并在诱导过程中监测患者的呼吸、心率和血压等生命体征。

同时，麻醉医生应保持与手术医生的紧密合作，确保手术顺利进行。

麻醉的维持是指在手术过程中保持患者处于麻醉状态。

在肝胆外科手术中，麻醉医生需根据手术的需要和患者的生理状态，调整和监测麻醉深度、呼吸功能、血压和体温等指标。

此外，麻醉医生还需要密切观察肝胆外科手术过程中可能出现的并发症，如出血、感染或器官损伤等，并及时采取应对措施。

三、麻醉后的监护和疼痛管理手术结束后，麻醉医生还需要对患者进行密切的监护和疼痛管理。

监护包括观察患者的呼吸、心率、血压以及神经系统状态等，并及时处理可能出现的并发症。

同时，麻醉医生还需提供适当的疼痛管理措施，如术后镇痛药物的合理应用、热敷或物理疗法等，以确保患者的舒适和恢复。

四、麻醉中的安全措施在肝胆外科手术中，麻醉医生需要严格遵守相关的安全措施，以减少患者的手术风险。

首先，要确保手术室内的设备和药物供应充足且功能正常。

其次，要正确使用防护设备，包括手术帽、口罩、手套和无菌衣等，以减少手术过程中的感染风险。

此外，还要注意消毒操作的规范和手术区域的清洁。

腹腔镜肝切除术操作指南概述腹腔镜肝切除术是一种常见的肝脏手术，用于治疗肝脏疾病，如肝癌、肝囊肿等。

相比传统的开腹手术，腹腔镜肝切除术具有创伤小、恢复快等优势。

本文将为您介绍腹腔镜肝切除术的详细操作指南。

术前准备1. 患者评估：在决定进行腹腔镜肝切除术之前，需要对患者进行全面的评估，包括肝功能、病灶位置和大小、病理类型等。

2. 术前准备：患者需进行术前准备，包括禁食禁水、清洁肠道、预防感染等。

操作步骤1. 麻醉：将患者置于全身麻醉状态下，监测血压、心率等生命体征。

2. 手术准备：使用无菌操作，团队成员穿戴手术衣、手套等，台上助手配置腹腔镜设备和各种手术器械。

3. 体位和切口：将患者置于仰卧位，使用腹腔镜将腹腔气体充盈，制造腹腔工作空间。

通过脐部或腹壁其他位置进行切口，插入工作通道和腹腔镜。

4. 探查和分离：探查腹腔内各器官、分离粘连组织，找到肝脏和血管解剖结构。

5. 血管控制：使用电凝、吻合器等工具对肝门、肝上下腔静脉等进行处理和控制。

6. 肝脏切除：根据病变位置和大小，选择适当的切除方式，如楔形切除、叶切除等，使用器械进行切除和缝合。

7. 出血控制和封闭：对切除后的血管和切口处进行凝血、缝合和封闭，以防止出血和感染。

8. 引流和修复：在肝床上放置引流管，减少术后积液。

检查肝脏缝合处，进行修复和调整。

9. 腹腔内清理和缝合：清理腹腔内的溢血、胆汁等物质，对腹腔内器官和组织进行检查和修复，检查缝合处有无渗漏。

10. 结束手术：将腹腔镜和工作通道取出，缝合切口，结束手术。

术后护理1. 监测：术后将患者转入恢复室，密切监测生命体征和术后病情。

2. 通气管理：保持患者呼吸道通畅，辅助通气或给氧，以防止术后呼吸道并发症。

3. 疼痛管理：根据患者的疼痛程度，给予适量的镇痛药物和措施。

4. 引流管理：术后的引流管需密切观察和记录引流液量、颜色、性质等。

5. 液体管理：监测患者的液体平衡，根据需要给予静脉输液或补液。

人间活体供肝肝移植手术的麻醉毕业1人间活体供肝肝移植手术的麻醉4川大学华西医院麻醉科罗朝志活体供肝移植LivingRelatedLiverTransmHg,吸入气氧浓度应控制在40%~70%,以保持动脉血氧分压mHg麻醉维持常用异氟醚,这是由于异氟醚比其它吸入麻醉剂生物性能稳定,并且不减少肝血流量,同时辅以芬太尼间断静脉注射镇痛文献报道异丙酚加芬太尼麻醉可保持肝脏氧供需比例不变近年来,有许多文献报道用异丙酚持续静脉泵注维持麻醉,异丙酚持续静脉泵注有利于保持术中麻醉平稳,麻醉结束后病人可以及早清醒,有利于早拔管和术后病人恢复有研究显示异丙酚可增加肝脏血流量,能保持肝脏的氧供需平衡,异丙酚对肝缺血再灌注损伤还有保护作用麻醉维持期不主张使用笑气,长时间使用笑气使肠袢膨胀造成手术关腹难,也增加空气栓塞的危险手术中肌肉松弛的维持可根据肌肉松弛程度监测结果间断推注维库溴铵,也可以持续输注顺式阿曲库铵,顺式阿曲库铵由血浆胆碱酯酶清除,其作用时间几乎不受肝功能的影响,是肝脏移植较好的肌肉松弛药5,手术过程从下面的手术过程细节可发现,成人活体供肝移植ALDLT术的1些特点,与腹部其它大手术有明显的区别活体供肝移植要求2个手术小组,10多个外科医师共同进行,1般需要1名手术指导者负责协调整个手术的进程,3～4人承担供体手术,3~4人承担受体手术,2人负责修肝和对肝的灌注,2～3人负责微血管外科,另外还有数人分别负责记录,术中超声波检查和病理检查1般情况下,活体供肝移植术的两个手术即供体和受体的手术应同时进行而且这两个手术不是独立的,而是紧密相关,手术指导者应关注各部分手术的进度,确保两个手术的精确衔接,以使切下的肝脏能立即移植到受体对于活体肝移植手术的麻醉管理而言,麻醉医生事先熟悉了解有关手术的要点是至关重要的,开腹后离断肝动脉,门静脉和肝静脉,然后移出病肝;供体肝脏置入腹腔,接着进行吻合,首先吻合肝静脉,然后吻合门静脉,门静脉吻合完成后血流再通接下来通过显微外科进行肝动脉重建,然后进行胆道重建在进行右半肝移植时,患者自己的胆道可以被利用,有时可以选择供体和受体的胆管进行端端吻合成人供肝移植由于是从供体切除右半肝用于移植,手术切肝时,受体的腔静脉可以被保留,供肝的静脉流出道通常同受体肝静脉汇入腔静脉处相吻合,吻合期间腔静脉可以完全阻断,也可以像采用背驮式技术1样仅部分阻断腔静脉,保持腔静脉回流通畅活体供肝移植对于受体手术有两点意义:1切下的部分活体肝在空间位置以及受体血管在大小上的差异使血管重建比全肝移植更复杂,大多数情况下需要做肝动脉或门静脉血管移植搭桥或延长,或者是2者均要移植搭桥或延长重建肝动脉时往往需要显微外科手术,这些特点决定了手术时无肝期和整个手术时间大大延长2供肝的断面在肝脏恢复血供后是1潜在的出血点,术中需要更多的缝合止血凝血功能异常时也可能造成断面大量渗血,而高凝状态则容易造成肝动脉栓塞致手术失败,故术中需仔细调整病人的凝血功能6,术中管理维持血流动力学稳定是保证手术成功的决定因素术中低血压的两个最常见3原因是低血容量和低钙血症在无肝前期分离粘连和全肝切除时,由于从侧枝血,在大量输血纠正低血容量时,当离子钙同库血中的枸橼酸相结合时,可能发生低钙血症低钙血症除引起低血压外,还可使中心静脉压升高,心输出量降低因此,术中应经常监测血离子清钙浓度,并及时纠正低钙血症,以恢复循环功能的稳定腔静脉的压迫和牵拉可能降低静脉回心血量,尤其是切肝钳夹下腔静脉时,静脉回心血量更是明显减少虽然在尸肝移植期间钳夹和吻合下腔静脉可能会发生明显的血流动力血波动,但在活体供肝移植时,由于不完全夹闭下腔静脉,因而在无肝期能维持身体下半部分的静脉回流,因而循环功能较为稳定如在无肝期要完全夹闭下腔静脉,对1些全身情况差的病人,最好左静脉-静脉转流,以保证无肝期循环功能平稳它原因的循环波动见于移植肝再灌注后,造成的低体温,移植肝代谢造成的酸中毒,从移植肝或吻合口来的空气栓子当门静脉前壁吻合完时,手术医师应告诉麻醉医师即将开放移植肝的循环,麻醉医师在检查病人的情况后BE≥5,Ca,体温35℃,通过静脉补钙和/或碳酸氢钠纠正这些参数的异常,才应同意手术医师开放移植肝循环经过这些准备和输血后,在LRLT时,开放移植肝循环后很少发生循环波动,虽然吻合口出血可能发生,并需要输血呼吸系统在大多数病例,使用不带呼气末正压in以维持尿量大于1ml/g/hr在肝功能衰竭病人,由于外周血管阻力明显降低,导致肾灌注压较低,使用小量血管收缩药,如甲氧胺或去甲肾上腺素持续静脉泵注,对提高肾脏灌注压,增加尿量有促进作用输血和凝血因子在肝移植手术中,大量输血是1显著的特征大量输入经过加温后的血液,对防止循环波动是必须的输血时,应使用小孔过滤器清除术中的凝血功能障碍类似于尸肝移植时如果术中有明显的非外科性出血,应输入凝血因子纠正凝血功能异常和尸肝移植不同,活体供肝移植时由于肝动脉较细,术后容易发生肝动脉栓塞而使手术失败,故在纠正凝血功能紊乱时应小心,谨慎,正常情况下,m3时,才考虑输入血小板在活体肝移植时,移植肝具有很高的活力,无肝后期凝血机制会逐渐改善,故纠正凝血功能异常切忌过度另外,在夹闭肝动脉和肝动脉吻合完毕后,应静脉注射肝素20IU/g,抗血栓素Ⅲ,以预防血栓形成液体和电解质平衡使用醋酸林格氏液作为术中补入的晶体液终末期肝并病人体内电解质改变主要是总钠和水增加,总钾降低术中应定期监测血电解质浓度,纠正电解质紊乱在新肝再灌注前,只要血钾浓度不是过低,1般不予补充,以防新肝开放循环时血钾浓度过高导致心室纤颤待新肝循环开放后,再根据血4钾的监测结果进行治疗功能衰竭的肝脏不能储存足够的糖原,糖原的分解过程也有赖于肝脏功能的正常,故肝移植术中是容易出现低血糖因此,在新肝循环开放前应定期监测血糖水平,特别在无肝期可能需要补充外源性葡萄糖然而,在移植肝再灌注时,血糖可能升高超过200mg/dl,随着肝功能逐步恢复,血糖也回到正常水平由于要尽量避免过多输入FFa-lyteA勃脉力A,又称醋酸林格氏液,其H2O,方法是:①避免过度输液;②使用吸入麻醉剂扩张血管;③使用利尿药物,④如有必要,使用血管活性药物,如低浓度的去甲肾上腺素持续静脉泵注,维持全身血压,保证肝,肾灌注4,术中血液保护据报道,肝右叶切除术中失血量平均为1000ml,和外科医生的手术技术和熟练程度有很大关系故这类手术1般不需要输入异体血,可于术前采血400～800ml根据本单位此类手术的出血量而定,在手术中输入自体采血后,1般会将血液稀释到Hb10g/dl左右,术中由于进1步出血,Hb会降低到8g/dl,这时Hb降低常能通过交感神经激活代偿性增加心输出量,血液粘度降低等较好地代偿,确保全身氧供量不变术中使用血液回收系统,收集出血洗涤后回输另外,术中外科医师操作仔细,不断提高手术技术和手术熟练程度对减少切肝出血也非常重要文献报道,切肝时的出血量和外科手术时间,横断肝脏的时间,切下肝Cavitron,Inc,Stamford,CT,USA,又称超声手术刀,它能在切肝时最大限度降低切口边缘出血保持术中低中心静脉压,肝脏断面彻底止血等在切肝时,不主张阻断肝门血管,以免导致移植肝和剩余肝脏缺血-再灌注损伤通过采取这些措施,1般能不输入异体血,避免输入异供体的Hb开始逐渐升高5,术中并发症1.出血常发生剩余肝脏断面,由于创面大,如止血不彻底,或有凝血功能障碍,均容易发生术后出血2.空气栓塞与脑死亡供体下腔静脉和肝脏是同时1起被置换的,而活体肝移植时需要将肝脏从下腔静脉游离下来,这种处理经常会导致大量出血或空气栓塞,根据西方国家发表的研究显示:在脑死亡供体全肝移植时,,空气栓塞绝大多数发生于从下腔静脉分离肝脏时,且发生率高于全肝移植分离下腔静脉时,由于下腔静脉撕破,因静脉负压而使空气吸入,在全身麻醉下,少量空气进入肺动脉可无临床表现,大量空气进入可机械性阻塞右心室肺动脉开口处,可致急性肺动脉和右心高压,右心室迅速扩张,左心排血量明显减少,血压6剧降,病人因心力衰竭而死亡病人如能存活1小时以上者则死亡率显著下降,没有死亡的肺栓塞病人,由于肺通气/血流比率严重异常,肺无效通气增加,可引起缺氧和高碳酸血症3.深静脉血栓形成由于术后长时间卧床,如发生血液浓缩,血粘滞度增高,在加上这类病人术后容易发生高凝状态,导致深静脉血栓。

麻醉在肝脏手术中的特殊要求和风险肝脏手术对于病患来说是一项重大且复杂的手术，而麻醉在此类手术中则具有特殊的要求和风险。

在进行肝脏手术时，麻醉医生需要面对肝脏器官本身的特殊性质，以及手术过程中可能出现的并发症。

本文将从麻醉的角度来探讨麻醉在肝脏手术中的特殊要求和风险。

一、肝脏麻醉的特殊要求1.评估肝功能：肝脏是人体最重要的代谢器官之一，拥有丰富的药物代谢能力。

在进行肝脏手术前，麻醉医生必须准确评估患者的肝功能，包括肝功能指标、肝脏血流量以及胆红素水平等。

这个评估将有助于麻醉医生选择合适的麻醉药物，以及调整麻醉剂的剂量和输注速度。

2.监测血流动力学：肝脏手术往往伴随着术中大量出血的风险，因此麻醉医生需要密切监测患者的血流动力学状态。

这包括血压、心率、中心静脉压、肺动脉压等指标的监测，以及液体管理和输血的调整，以保持患者的血流动力学稳定。

3.控制术中镇痛：肝脏手术后的术后疼痛程度较大，因此术中的镇痛控制非常重要。

麻醉医生可以通过术中的全身麻醉和局部麻醉技术，以及术后的镇痛治疗，来尽量减少患者的术后疼痛。

二、肝脏麻醉的风险1.血流动力学稳定性：肝脏手术往往涉及大量出血，并可能导致容量不足和休克，给麻醉医生带来一定挑战。

及时监测血流动力学参数，以及合理的液体管理和输血策略，对于维持患者的循环稳定至关重要。

2.麻醉药物的选择和代谢：肝脏是药物代谢的重要场所，麻醉药物的选择和剂量需要根据患者的肝功能进行调整。

一些麻醉药物在肝脏中的代谢产物可能对肝功能有一定影响，特别是在肝功能损害的患者中更为明显。

因此，麻醉医生需要根据患者的具体情况来选择合适的麻醉药物。

3.术后肝功能损伤：肝脏手术后可能导致术后肝功能损伤，这可能与术中出血、肝缺血再灌注以及麻醉药物等多个因素有关。

特别是在肝功能受损的患者中，麻醉医生需要特别注意术后的肝功能监测和治疗，以减少可能的并发症。

综上所述，麻醉在肝脏手术中具有特殊的要求和风险。

麻醉医生需要评估患者的肝功能、监测血流动力学状态，并根据患者的具体情况选择合适的麻醉药物。

肝脏移植手术的麻醉Randolph Steadman, M.D. Los Angeles, Canifornia 终末期肝病紧随肿瘤、心脏病以及意外创伤之后，成为45~54 岁的美国民众死亡的第四大因素。

2000年死于肝病的患者达到26 000人，成为第12大死因1。

在所有器官移植中肝脏移植占21%，位居第二。

在过去的 3 年里（2000~2002 年），每年的肝脏移植数都较为稳定，一直波动在4900~5300例之间，但等待肝脏移植的患者却逐年增加，在过去的十年里增长了9 倍2。

发展史1963 年在新药高效咪唑硫嘌呤和强的松应用于肾移植患者后，Starzl 率先为1 例胆道闭锁的3 岁患儿进行了第一例肝脏移植术3，由于术中无法吻合血管侧枝裂口以及难以控制的凝血功能障碍，患儿发生大出血死在手术台上。

1967 年Starzl 再次对 1 例18 岁的肝细胞癌患者进行了肝脏移植术并取得成功。

1979 年新药环抱酶素的应用显著提高了患者术后存活时间，>70%患者存活超过一年。

1989年新药tacrolimus 应用于临床，改善了免疫抑制剂引起的药物不良反应4。

鼠类单克隆抗体（Mab3）用于拮抗CD-3和白介素-2受体（IL-2R）后推迟了急性排斥反应，还降低了类固醇排斥反应的发生率 5 6。

目前最近有新研制出Mabs （basiliximab 和daclizumab）和一些免疫抑制剂（MMF、rapamycin）,但其确切作用尚不明确。

在最近的十年里，研究人员不断在手术技巧、调控凝血疾病、预防手术并发症以及治疗感染等方面取得进展,明显减低了患者的死亡率。

适应症与禁忌症首先是评估哪些患者可以接受非活体肝脏移植术。

1997~2001 年行非活体肝移植的患者其所患病种分类如下：非胆汁淤积性肝硬化67%、胆汁淤积性肝病11%,急性肝坏疽9%,胆管闭锁4%、代谢病3.9%、恶性肿瘤3%,其余病种7%。

1999年由于成人-成人活体肝脏捐赠移植增多, 活体肝脏移植总数明显增加, 到2001 年,行活体肝脏捐赠移植的患者所占比例达到11%。