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腹腔镜肝肿瘤切除术一概述腹腔镜肝肿瘤切除术是腹腔镜手术中困难而风险大的一种。
此手术从肝脏探查、游离到病灶切除等操作过程均在腹腔镜下完成，其特点是切口及创伤小，但由于缺乏手的触觉帮助，手术难度大，发生出血、气体栓塞等并发症的几率较高，手术时间较长。
二麻醉方式及术前准备1.麻醉方式一般选择气管插管全麻。
2.术前准备（1）肝功能评估：肝切除患者术前必须全面评估肝脏功能。
（2）重要脏器功能检查：心、肺、肾等重要脏器功能经判断可耐受肝切除手术。
（3）纠正贫血和低蛋白血症。
（4）手术前一天晚上和手术当日早晨各行灌肠一次，或术前一天口服泻剂行肠道准备。
（5）当日插胃管、尿管。
（6）预防性应用抗生素。
三适应证1.限于边缘型、较表浅、粘连不太严重、体积不太大的瘤体，尤其是位于左肝外叶、右肝前段的边缘型肝脏病变。
2.肿瘤包膜完整，除外肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结肿大及远隔器官转移。
3.肝功能较好，无腹水、黄疸，心、肺、肾等重要脏器功能基本正常。
4.肿瘤大小不宜超过7～10cm，肿瘤过大则难以操作。
血管瘤不超过15 cm。
四禁忌证1.有明显的肝功能衰减，出现黄疸、腹水、白蛋白／球蛋白(A／G)比值倒置和凝血功能障。
2.影像学检查提示门静脉有癌栓。
肿瘤体积较大，其边缘达第一、二或第三肝门者亦不宜行腹腔镜切除。
五手术步骤手术大致步骤：1.建立气腹并探查脐环上缘切开约1cm，建立气腹。
用腹腔镜探查腹腔。
若可行腹腔镜手术，在相应部位置入穿刺器（Trocar）。
2.肿瘤切除①标出肝切除线；②分离切断肝韧带。
③取出肿瘤。
3.肝创面处理肝断面若无明显出血和胆漏，可不予再处理；如果创面有活动性出血，应设法止血，可用缝合、电凝等方法。
最后用带蒂大网膜贴敷在肝断面上。
六注意事项肝手术中并发大出血多属于突发性意外，术者应及时采取正确的止血措施。
七术后并发症大出血、感染。
八术后护理观察血压、脉搏及体温的变化情况。
九术后饮食术后饮食宜清淡，忌辛辣刺激性食物，忌烟酒。
腹腔镜肝切除术的疗效分析的开题报告
一、选题背景和意义
肝癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，我国肝癌的发病和死亡率均较高，严重威胁到人们的生命健康安全。
腹腔镜肝切除术是一种比较先进的肝癌治疗技术，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，因此得到广泛应用。
本研究旨在分析腹腔镜肝切除术的疗效，探讨其在治疗肝癌方面的应用价值。
二、研究目的
1、分析腹腔镜肝切除术在治疗肝癌患者中的临床效果。
2、探讨腹腔镜肝切除术的手术安全性及合理性。
3、评价腹腔镜肝切除术的并发症发生率和处理方法。
三、研究内容和方案
1、研究对象
选择近5年内在我院进行腹腔镜肝切除术治疗的患者为研究对象。
2、数据采集
采用回顾性研究方法，收集病史、手术记录、手术时间、术后住院时间、并发症情况、术后随访等数据。
3、数据分析
采用SPSS 22.0软件进行数据分析，了解患者的一般情况、手术指标和疗效，并进行统计学分析和临床数据分析。
四、研究意义
本研究通过分析腹腔镜肝切除术的疗效和安全性，有助于临床医生和患者更好地了解和掌握该术式的治疗效果和安全性，为临床治疗提供参考。
同时还有助于推动肝癌治疗技术的不断创新发展。
腹腔镜肝切除术治疗肝癌的疗效观察[摘要] 目的比较腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术治疗原发性肝癌的疗效。
方法回顾性分析我科2009年1～12月收治的68例原发性肝癌患者，其中28例行腹腔镜肝切除术（腔镜组），40例行开腹肝切除术（开腹组）。
比较两组患者围手术期情况及术后三年生存率。
结果两组患者均无住院期间死亡。
腔镜组的手术时间高于开腹组，但肛门排气时间、引流管留置时间和住院时间明显低于开腹组（p 0.05）。
结论腹腔镜肝切除术安全可行，较传统开腹肝切除术微创、经济，且远期疗效无明显差异。
[关键词] 腹腔镜；肝切除术；肝细胞肝癌[中图分类号] r735.7 [文献标识码] b [文章编号] 1673-9701（2013）17-0157-02腹腔镜肝切除术一直被看作是高风险手术，但近年随着腔镜技术的进步及切肝设备的革新，腹腔镜肝切除术也随之不断发展和普及。
与传统开腹肝切除术比较，腹腔镜肝切除术在患者围手术期恢复方面存在较大优势，但关于其术后患者长期疗效的报道仍然较少。
为此，我们回顾性比较腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术治疗肝癌的长期疗效，评价腹腔镜肝切除术治疗肝癌的应用价值。
1 资料与方法1.1 临床资料从本科2009年1～12月收治的101例肝癌患者中筛选出68例肝癌患者，入选标准：术后病理确诊为肝细胞癌；child-pugh a或b级；身体功能状况karnofsky评分60分以上；肿瘤于肝脏ⅱ、ⅲ、ⅳ、ⅴ、ⅵ段，结节单发且直径小于8 cm；无肝内主血管侵犯及远处转移。
无肝癌手术及tace治疗或化疗史。
其中40例患者拒绝腹腔镜术式而行开腹手术，余28例患者行腹腔镜肝切除术。
两组患者在性别、年龄及肿瘤大小等方面均无统计学差异（p > 0.05），见表1。
1.2 手术方式所有患者采用全身麻醉。
左半肝肿瘤行规则性左肝切除，肝脏边缘或右肝肿瘤行肝脏局部切除术。
腔镜组患者取分腿仰卧位，脐下缘小切口建立co2气腹，气腹压12 mm hg左右，置10 mm trocar 导入30°腹腔镜探查以确定术式。
临床论著腹腔镜肝左外叶切除治疗原发性肝癌23例江文枢 卢榜裕 蔡小勇 陆文奇 刘祖军 黄 飞(广西医科大学第一附属医院微创外科中心,南宁 530027) 【摘要】 目的 探讨腹腔镜肝左外叶切除的可行性。
方法 2002年1月～2007年6月,对23例原发性肝癌行腹腔镜肝左外叶切除手术,应用腹腔镜下肝门阻断器阻断第一肝门的血流,电刀、超声刀等断肝,肝断面腔镜下用肝针缝合,并喷洒生物蛋白胶。
结果 23例手术均获得成功,手术时间(131.7±33.9)m in,术中出血(297.9±124.0)m l。
术后恢复顺利,无并发症,术后住院时间(5.5±1.3)d。
随访20例,随访率87%(20/23),均存活。
随访时间2～12个月9例,无复发;13～24个月11例,复发3例。
结论 腹腔镜肝左外叶切除安全、可行,具有微创的优点,可作为治疗肝癌局限于左外叶的首选治疗方法。
【关键词】 腹腔镜; 肝切除术; 肝癌 中图分类号:R735.7 文献标识:A 文章编号:1009-6604(2008)05-0389-02La pa roscop ic L eft La tera l Hepa ti c L obectom y for Pr i m a r y Hepa t i c Ca r c i no m a:Repor t of23C a se s J i a ng W enshu,L u B angy u,Ca i Xia oy ong,et a l.D epa rt m ent of M ini ma ll y Invasiv e Surgery,F irst Affilia t ed Hospit a l,Gua ngxi Medi ca l U niversity, N anning530027,China【Abstra c t】 O b jec ti ve T o ev a lua te the feasi bilit y of laparoscop i c left la tera l hepatic l obecto my(ⅡandⅢseg m ents)for the trea t m ent of pri ma ry hepatic carc in oma(PHC). M ethods Fro m Janua ry2002t o June2007,23pa tients with PHC we re trea t ed by laparoscop i c left l a tera l hepa tic l obecto my.During t he opera tion,af t e r t he portal bl ood stream wa s blocked by portal clamps,left lateral l obect omy was pe rfor m ed by using e lectric or ultra s onic scal pe l.Then,lapa r oscop ic hepa tic sut ure wa s carried out,and fibrin sea l ant was used t o cover the surgi ca l surface. Re sults Laparoscopic left lateral hepatic l obecto my was co mp leted in a ll the23ca s e swith a mean operati on ti me of(131.7±33.9)m i n and mean bl ood l oss of(297.9±124.0)m l.All the pa tients recove red we ll without postope ra tive comp lica ti ons and were discha rged(5.5±1.3)days after the o pe ra ti on.Among the case s,20(20/23,87%)we re follo wed up for2-24mont hs(2-12months for9ca s e s,and13-24months f o r11cases),during which no pa tients di ed,3pa tients had recu rrent hepa tic carcino m a. Con clusio n s Laparoscopic left late ra l hep atic l obecto my is fea sible for PHC.The m ethod sh ould be the first choice for lef t late ral PHC because it is safe and m i n i m ally inva sive.【Key W or ds】 Laparoscopy; Hepa tec t o m y; Hepatic carc in oma 随着腹腔镜技术的提高和设备的进步,腹腔镜应用范围不断扩大,已经应用于许多比较复杂的外科手术。
腹腔镜手术治疗肝癌的临床效果观察发表时间：2016-03-03T15:05:00.760Z 来源：《健康世界》2015年18期作者：白洪涛[导读] 常德市第四人民医院普通外科在腹腔镜下进行肝切除手术治疗肝癌，具有创伤小、术中出血少、术后恢复快的优势。
常德市第四人民医院普通外科湖南常德 415100摘要：目的：探讨临床上应用腹腔镜手术切除方案治疗肝癌病人的效果。
方法：回顾性分析2009年2月～2015年2月期间，我院收治的80例肝癌病人的临床资料，其中40例病人行开腹肝切除手术治疗，作为对照组。
另外40例病人行腹腔镜手术切除治疗，作为观察组，比较两组病人的治疗效果。
结果：在手术时间上，两组患者无明显差异（P>0.05）；在住院时间、术中出血量等指标上，观察组均优于对照组，经统计学分析后，差异具有意义（P＜0.05）；术后对两组患者实施1年的随访，结果显示两组患者在肿瘤复发率及生存率等指标上差别不明显，无统计学意义（P>0.05）。
结论：在腹腔镜下进行肝切除手术治疗肝癌，具有创伤小、术中出血少、术后恢复快的优势，在远期疗效上与传统的开腹手术无明显差异，有着重要的临床参考意义。
关键词：腹腔镜；开腹手术；肝癌；切除术针对肝癌的治疗，首选手术切除治疗，包括传统的开腹肝切除治疗和腹腔镜下肝切除治疗两种方案[1]。
但近年来，腹腔镜器械及技术迅速发展，具有手术切口美观、术中出血小、术后恢复快等优点，为广大医师和患者所接受，在肝胆外科的应用范围也在扩展，用于肝癌切除术中，同样能取得较好的治疗效果[2]。
本次研究主要比较腹腔镜与开腹手术行肝切除术治疗肝癌的治疗效果，为肝癌手术方案的选择提供参考资料，现报道如下。
1 资料和方法1.1 一般资料选择的研究对象为在2009年2月～2015年2月期间，我院收治的80例原发性肝癌病人，其中40例病人行开腹肝切除手术治疗，作为对照组，另外40例病人行腹腔镜手术切除治疗，作为观察组。
World Latest Medicne Information (Electronic Version) 2016 Vo1.16 No.9286·临床研究·腹腔镜辅助下与开腹部分肝脏切除的治疗对比苏凯峰，冯鹏才（青海大学 医学院，青海 西宁 810000）摘要：目的探讨利用腹腔镜的辅助完成部分肝脏切除手术和单纯开腹手术切除部分肝脏的优劣。
方法腹腔镜辅助下肝段切除手术病例15例(腹腔镜辅助组)和单纯开腹手术切除部分肝脏病例21例(单纯性开腹组),比较2组的手术时间、出血量、切口长度、住院时间和并发症等情况。
结果腹腔镜辅助组切口长度、住院时间与单纯性开腹组比较，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
结论腹腔镜辅助下进行肝部分切除能达到微创效果，减少术后并发症。
关键词：肝切除；腹腔镜；辅助；对比研究中图分类号：R322.4+7 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2016.92.0650 引言腹腔镜辅助下肝脏切除术的优势包括瘢痕小、创伤小和恢复快等特点，在微创外科领域运用的比较广泛。
腹腔镜手术在20世纪60、70年代在妇科疾病中开始应用，随后在肝脏切除以及其它肿瘤治疗中得到推广，在治疗妇科疾病中取得了积极疗效。
腹腔镜手术在治疗妇科疾病中高达30多种。
腹腔镜手术在1989年首次治疗子宫肌瘤并且获得了成功。
腹腔镜手术中医护人员要严格按照无菌技术进行手术，保持腹腔内二氧化碳压力正常，尽量减少二氧化碳气体对大脑神经的刺激，最大限度缩短手术时间，减少手术过程中患者的痛苦。
建立有效的静脉通道,保证手术药物及液体输入,术中守护在病人身边,配合麻醉医生严密观察病人的各项生命体征变化,及时对并发症进行处理。
本文主要分析腹腔镜辅助下与开腹部分肝脏切除的治疗情况进行对比。
1 资料与方法1.1 一般资料。
选择2014年1月至2015年1月在本科行腹腔镜辅助下切除部分肝脏的手术患者15例(腹腔镜辅助组),男10例,女5例；年龄32~67岁,平均51.5岁。
腹腔镜肝切除阻断肝门的方法腹腔镜肝切除是一种通过腹壁小切口和腹腔镜器械进行的肝切除手术。
在进行腹腔镜肝切除时，阻断肝门是非常重要的一步，因为肝门的阻断可以减少术中出血量，提高手术安全性。
下面将详细介绍腹腔镜肝切除中的肝门阻断方法。
一、肝门的解剖与血供肝门是指肝脏的门脉、肝动脉和胆管进出肝脏的区域。
肝门是肝脏的血液供给和胆道引流的通道。
门脉和肝动脉是肝脏的两个主要血管，门脉带有70-75%的血液供应，肝动脉带有25-30%的血液供应。
在腹腔镜肝切除中，常采取的肝门阻断方法是阻断门脉供血。
二、肝门阻断的目的肝门阻断的主要目的是减少术中出血量，提高手术安全性。
通过肝门阻断，可以降低术中肝脏的背压，减少术中出血的风险。
肝门阻断还可以使切缘更加清晰，便于手术操作。
此外，肝门阻断还可以帮助保护胆管和肝动脉，减少这些结构的损伤。
1.门静脉阻断法门静脉阻断是一种经典的肝门阻断方法。
门静脉阻断主要通过阻断门静脉的血流来实现。
具体操作包括将门静脉临时夹闭或者结扎。
常用的门静脉阻断器材包括临时性夹管器、血管夹钳等。
门静脉阻断的优点是手术操作简便，容易掌握。
缺点是阻断门静脉后，胆管和肝动脉仍然有供血，可能导致手术区域的暂时充血，增加手术出血的风险。
2.三重阻断法三重阻断法是在门静脉阻断的基础上再加上对肝动脉和胆管的阻断。
三重阻断法可以提供更加完整的肝门阻断效果，减少手术出血的风险。
具体操作包括阻断门静脉、肝动脉和胆管的血流。
三重阻断的优点是具有更好的止血效果，可以进一步提高手术安全性。
缺点是操作相对复杂，需要经验丰富的外科医生进行操作。
此外，三重阻断容易导致术中肝脏的缺血再灌注损伤，需要注意术后的肝功能恢复。
肝门阻断的选择应根据具体情况进行判断。
对于大多数腹腔镜肝切除手术，可以选择门静脉阻断。
如果手术有较高的出血风险或对手术安全性要求较高，可以考虑采用三重阻断法。
但需要注意，三重阻断法操作较复杂，适应症有限。
另外，肝门阻断的时长也是需要考虑的因素。
腹腔镜下左肝外叶切除术的手术室护理配合腹腔镜下左肝外叶切除术是治疗肝癌的一种有效方法，从手术操作难度高、创伤小等方面得到广泛运用。
在进行手术过程中，手术室内护士的配合十分重要，护士需要全面准确地掌握术前、术中、术后的护理知识和技能，为患者提供贴心的、高质量的护理服务，确保手术的成功进行。
一、术前准备1、准备手术器械和材料：腹腔镜器械、卡箍、吻合器、吸引器、切割器等器械，消毒袋、手术巾、手套等材料。
2、检查准备：检查手术器械，确定不良器械已取出，并保证所有器械齐全完好。
3、妆面准备：穿戴消毒服、口罩、帽子、鞋套等个人防护设备，按手术室标准消毒程序消毒手术床、仪器、吸引器等设备。
4、患者准备：根据患者病情，麻醉科医生选择合适的麻醉方式，并对患者进行术前评估。
二、术中操作1、协助定位：手术室护士应协助医生快速准确地定位手术部位，为其提供所需器械和设备。
2、协助像探针插入：掌握好向医生递给探针的时机，保持稳定礼貌的状态，尽量避免让医生产生不良的安全隐患。
3、协助缝合：根据医生指示，递上缝线，保持器械和仪器的洁净。
4、协助插管：正确检查各类仪器，如电刀和吻合器等仪器，确保各仪器的佩戴和使用方式正确。
5、防止感染：根据操作规范，防止手术室的污染，保持手术室的清洁卫生。
三、术后护理1、协助手术结束后的清理工作：清理器械、消毒床位、与患者的麻醉效果进行检查等工作。
2、监测患者的状态：术后护理护士应密切关注患者的呼吸心跳等生命体征，管理输液和疼痛，及时发现和处理意外情况。
3、协助患者恢复：协助患者按医嘱进行恢复，做好康复宣教工作，帮助患者及其家属理解手术和疾病情况。
总之，腹腔镜下左肝外叶切除术的手术室护理配合对整个手术过程的顺利进行和患者术后康复都有非常重要的作用。
护士们需要既要具备一定的护理技能和护理知识，也要保持稳定的情绪和良好的工作状态，全程协助医生，从而为患者提供更优质、高效的护理服务。
专家论坛腹腔镜解剖性肝切除的利与弊戴朝六㊀徐锋㊀金添强㊀㊀戴朝六现任中国医科大学附属盛京医院外科教研室副主任㊁普通外科教研室副主任ꎬ肝胆脾外科主任ꎬ教授㊁主任医师㊁博士生导师ꎮ学术任职:中国医师协会肝癌专业委员会副主任委员ꎬ中国抗癌协会肝癌专业委员会名誉副主任委员㊁常委ꎬ中华外科学会肝脏外科学组委员ꎬ中华肿瘤学会肝癌学组委员ꎬ中华肝脏病学会肝癌学组委员ꎬ中国医师协会ＭＤＴ专委会常务委员ꎬ中国医师协会肝脏外科专业委员会常务委员ꎬ中国医师协会腹腔镜肝切除推广委员会常务委员等ꎮ«中国实用外科杂志»«中华消化外科»等杂志编委ꎬ发表论文１００余篇ꎬ获辽宁省和沈阳市科技进步奖２项ꎬ撰写«消化外科手术图解»«腹部急症学»等著作１０余部ꎮ擅长各种术式的肝切除和复杂的肝胆胰手术ꎮ㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀腹腔镜肝切除已被广泛应用于各种肝脏良恶性疾病的治疗和活体供肝的切取ꎬ其优势日益受到认可ꎮ腹腔镜解剖性肝切除与非解剖性肝切除的区别在于前者预先解剖和阻断预切除肝脏的入肝和(或)出肝血流ꎬ从而使得控制出血效果更优ꎬ断肝更加安全ꎬ可降低术中出血和气体栓塞风险㊁减少术后并发症ꎬ还可以降低肝癌术后复发率ꎬ可望提高肝癌的疗效ꎻ但也存在学习曲线长㊁肝切缘定位困难等弊端ꎮ腹腔镜肝切除时究竟选择解剖性切除还是非解剖性切除目前尚存争议ꎮ本文结合国内外文献就腹腔镜解剖性肝切除的利弊做一综述ꎮʌ关键词ɔ㊀肝ꎻ㊀解剖ꎻ㊀腹腔镜检查ꎻ㊀肝切除术Ｔｈｅａｄｖａｎｔａｇｅｓａｎｄｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅｓｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｎａｔｏｍｉｃｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ㊀ＤａｉＣｈａｏｌｉｕꎬＸｕＦｅｎｇꎬＪｉｎＴｉａｎｑｉａｎｇ.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙａｎｄＳｐｌｅｎｉｃＳｕｒｇｅｒｙꎬＳｈｅｎｇｊｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌꎬＣｈｉｎａＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ.Ｌｉａｏｎｉｎｇ１１０００４ꎬＣｈｉｎａＦｕｎｄｉｎｇ:ＮａｔｉｏｎａｌＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎＹｏｕｔｈＰｒｏｊｅｃｔ(８１７０１５７０)ꎬＬｉａｏｎｉｎｇＫｅｙＲ＆ＤＰｌａｎＧｕｉｄａｎｃｅＰｒｏｊｅｃｔ(２０１７２２５０３２)Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ:ＤａｉＣｈａｏｌｉｕꎬＥｍａｉｌ:ｄａｉｃｌ＠ｓｊ－ｈｏｓｐｉｔａｌ.ｏｒｇʌＡｂｓｔｒａｃｔɔＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｈａｓｂｅｅｎｗｉｄｅｌｙｐｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｖａｒｉｏｕｓｂｅｎｉｇｎａｎｄｍａｌｉｇｎａｎｔｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓａｎｄｅｖｅｎｆｏｒｔｈｅｈａｒｖｅｓｔｏｆｌｉｖｉｎｇｄｏｎｏｒｌｉｖｅｒꎬｉｔｓａｄｖａｎｔａｇｅｓａｒｅｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｌｙａｃｃｅｐｔｅｄ.Ｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｎａｔｏｍｉｃａｎｄｎｏｎ￣ａｎａｔｏｍｉｃｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｉｓｔｈａｔｔｈｅｆｏｒｍｅｒｐｒｅｖｉｏｕｓｌｙｄｉｓｓｅｃｔｅｄａｎｄｂｌｏｃｋｅｄｔｈｅｉｎｆｌｏｗａｎｄ/ｏｒｏｕｔｆｌｏｗｏｆｔｈｅｐｒｅ￣ｃｕｔｔｉｎｇｌｉｖｅｒꎬｗｈｉｃｈａｌｌｏｗｓｍｏｒｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｃｏｎｔｒｏｌｏｆｂｌｅｅｄｉｎｇａｎｄｉｓｍｏｒｅｓａｆｅｒｆｏｒｔｈｅｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ.Ｉｔｉｓａｌｓｏａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｒｅｄｕｃｅｄｒｉｓｋｏｆｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｅｅｄｉｎｇａｎｄｇａｓｅｍｂｏｌｉｓｍꎬｗｉｔｈｌｅｓｓｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｌｏｗｅｒｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｒａｔｅ.Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｎａｔｏｍｉｃｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｉｓｅｘｐｅｃｔｅｄｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｃｕｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｏｆｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒꎬｂｕｔｔｈｅｒｅａｒｅａｌｓｏｄｒａｗｂａｃｋｓｓｕｃｈａｓｌｏｎｇｌｅａｒｎｉｎｇｃｕｒｖｅａｎｄｄｉｆｆｉｃｕｌｔｉｅｓｉｎｌｏｃａｔｉｎｇｈｅｐａｔｉｃｃｕｔｔｉｎｇｅｄｇｅ.Ｗｈｅｔｈｅｒｔｏｃｈｏｏｓｅａｎａｔｏｍｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｒｎｏｎ￣ａｎａｔｏｍｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｎｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｒｅｍａｉｎｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｉａｌ.Ｔｈｉｓｐａｐｅｒｒｅｖｉｅｗｅｄｔｈｅａｄｖａｎｔａｇｅｓａｎｄｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅｓｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｎａｔｏｍｉｃｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｂｙｃｏｎｓｕｌｔｉｎｇｏｆｄｏｍｅｓｔｉｃａｎｄｆｏｒｅｉｇｎｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｓ.ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀Ｌｉｖｅｒꎻ㊀Ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎꎻ㊀Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙꎻ㊀Ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ㊀㊀ＤＯＩ:１０.３８７７/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４￣３９４６.２０１８.０５.００２.㊀㊀基金项目:国家自然科学基金(８１７０１５７０)ꎻ辽宁省重点研发计划指导计划项目(２０１７２２５０３２)㊀㊀作者单位:１１０００４辽宁沈阳ꎬ中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科㊀㊀通信作者:戴朝六ꎬＥｍａｉｌ:ｄａｉｃｌ＠ｓｊ－ｈｏｓｐｉｔａｌ.ｏｒｇ㊀㊀自从１９９１年报道首例腹腔镜肝切除之后ꎬ随着腔镜手术器械的不断改进和肝切除技术的日益进步ꎬ腹腔镜肝切除得到了快速发展ꎮ近年来ꎬ腹腔镜肝切除的适应证有不断扩大趋势ꎬ其优势日益受到肝脏外科医生和患者的认可ꎬ已被应用于各种肝脏良恶性疾病的治疗和活体供肝的切取ꎬ尤其是腹腔镜肝左外叶切除已逐渐成为手术切除肝左外叶良恶性疾病的金标准[１]ꎮ尽管个别中心腹腔镜解剖性肝切除率高达７１.４％[２]ꎬ但肝切除时选择解剖性切除还是非解剖性切除目前尚存争议ꎬ究竟孰优孰劣也无定论[３]ꎮ为此ꎬ笔者结合国内外文献就腹腔镜解剖性肝切除的利弊做一探讨ꎮ一㊁解剖性肝切除的血流控制技术拟切除肝脏的血供主要来自门静脉㊁肝动脉㊁肝静脉以及肝切面上的交通血管ꎮ术中处理入肝血流的方法目前国内外指南推荐的主要有３种[４]ꎮ(１)肝门解剖法:在切肝前首先解剖肝门部将要切除肝段或叶所属的肝动脉和门静脉分支ꎬ将其阻断或切断ꎬ完全阻断拟切除肝脏的入肝血流ꎻ(２)肝外Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘一并处理法:沿肝门板浅面切开ꎬ使肝门板下降ꎬ然后紧贴肝外Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘分离拟切除肝脏的肝蒂(左㊁右或右前右后或左外叶肝蒂)ꎬ再行肝蒂的阻断或切断ꎮ常用的Ｐｒｉｎｇｌｅ法也应属于此类ꎻ(３)肝内Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘处理法:采用腹腔镜下ＣＵＳＡ或刮吸手术解剖器等切开肝组织ꎬ在肝断面上分离出Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘ꎬ然后将其结扎㊁切断ꎮ三种控制入肝血流的方法各有优缺点ꎬ手术过程中需要根据肝脏切除部位及范围㊁不同个体的解剖难易程度等灵活应用ꎬ甚至多个方法联合使用ꎮ目前在腹腔镜技术经验丰富的肝脏外科中心ꎬ腔镜下第一肝门的解剖与血流阻断操作技术已经完全不逊于开腹操作ꎮ出肝血流经肝静脉汇入下腔静脉ꎬ切肝时阻断肝静脉一来可以阻断下腔静脉的血液回流ꎬ二来可以预防气体栓塞的发生ꎮ但实际情况是肝静脉并不都是在肝外汇入下腔静脉ꎬ有些在肝内汇入ꎮ位于肝内者在腹腔镜下游离肝静脉极为困难ꎬ风险极大ꎬ位于肝外者也只有部分病例适合ꎮ因此ꎬ切肝前是否阻断肝静脉需要根据术中情况来定ꎬ需要非常谨慎地操作ꎬ否则反而会造成大出血或气体栓塞的发生ꎮ二㊁腹腔镜解剖性肝切除的优势１.术中出血少:术中出血少已成为腹腔镜解剖性肝切除的一大优势ꎮ术中出血是肝脏外科医生一直面对的挑战ꎬ如何预防和控制术中出血是肝脏切除术的关键和难点ꎮ腹腔镜解剖性肝切除与非解剖性肝切除的区别在于前者预先解剖和阻断了预切除肝脏的入肝和(或)出肝血流ꎬ使得控制出血效果更优ꎬ断肝更加安全ꎬ术中输血更少[２ꎬ５]ꎮ与传统的开腹手术相比ꎬ腹腔镜下ＣＯ２气腹正压也在一定程度上减少了术中出血ꎮ另外ꎬ笔者发现随着时间的推进ꎬ文献报道的术中出血量也不断减少ꎬ与开腹手术相比优势日益明显[５]ꎮ这与近年来腹腔镜器械械改进㊁止血措施的发展㊁医师经验积累和手术技艺提高等有着密切的关系ꎬ使得腹腔镜下解剖性肝切除时预防和控制术中出血水平进一步提升ꎮ２.气体栓塞概率减少:腹腔镜手术需要建立和维持ＣＯ２气腹ꎬ而当术中出现肝静脉撕裂时ꎬＣＯ２气腹正压会导致气体顺肝静脉进入循环ꎬ即形成气体栓塞ꎬ这是导致腹腔镜术中患者死亡的重要原因ꎮ腹腔镜大块肝切除时气体栓塞发生率约为０.２~１.７％[６]ꎮ如果解剖性肝切除在断肝前已经阻断了肝静脉ꎬ其发生气体栓塞的风险将会大大降低ꎮ目前随着肝静脉解剖技术的提高ꎬ文献报道中腹腔镜解剖性肝切除术中发生气体栓塞的案例极为罕见[２ꎬ５]ꎮ但在非解剖性肝切除中ꎬ仍偶有发生[７]ꎮ３.术后并发症少ꎬ恢复快:与开腹手术相比ꎬ腹腔镜手术的优势在于创伤小ꎬ术后疼痛轻ꎬ恢复快ꎮ腹腔镜手术采用操作孔替代传统的腹壁切口ꎬ其切口面积大大减少ꎬ术后发生切口感染㊁切口裂开㊁切口疝等一系列切口并发症的概率随之降低ꎮ术中使用高清放大的术野显示设备ꎬ对于肝断面的微细结构的观察和处理优于开腹ꎬ术后发生断面出血和胆漏的概率降低ꎮ另外ꎬ腹腔镜手术术中对于脏器的牵拉较小ꎬ对患者造成的应激和免疫反应也相比开腹手术轻ꎬ有利于患者术后免疫功能的恢复ꎬ再加上患者能提早下地活动ꎬ术后反应性胸腔积液和腹水的发生概率降低[８]ꎮ腹腔镜肝切除对于伴或不伴有肝硬化的患者来说ꎬ都是安全可行的ꎬ在伴有严重肝硬化和门脉高压的患者中ꎬ腹腔镜手术的优势更加明显ꎬ术后肝衰竭和腹水的发生少于开腹手术[９]ꎮ腹腔镜下同期肝脾联合切除治疗肝癌伴脾功能亢进患者同样是安全可行的ꎬ无需在切脾的时候延长腹壁切口ꎬ具有创伤小ꎬ康复快等优点[１０]ꎮ总体来说ꎬ腹腔镜手术相对开腹手术ꎬ其肝脏特异性并发症㊁一般并发症都有一定程度减少ꎬ术后住院时间短于开腹手术[１１]ꎮ对于身体虚弱者㊁老年人㊁肝硬化和肥胖患者来说ꎬ腹腔镜手术的上述优点更为突出[１２￣１３]ꎮ与非解剖性肝切除相比ꎬ解剖性肝切除更为精准ꎬ以结构功能相互独立的肝段为单位进行切除ꎬ术后保留的肝段的功能不会受太大影响ꎬ不会发生因缺少血供而坏死ꎮ但毕竟解剖性肝切除的技术难度较大ꎬ手术时间长ꎬ对肝癌合并中重度肝硬化病人而言ꎬ在切除肿瘤的同时ꎬ需最大限度地保护残肝功能ꎬ因此是否选择解剖性肝切除需要根据具体病情做出慎重选择ꎮ４.降低肝癌术后复发概率:肝癌细胞可以沿肝内脉管系统扩散ꎬ形成微小的转移灶ꎮ解剖性肝切除相比非解剖性切除ꎬ对病灶的清理更为彻底ꎮＫａｎｇ等[２]研究显示ꎬ腹腔镜解剖性肝切除者１年㊁３年及５年的无瘤生存率分别达９１.０％㊁７１.９％和５６.７％ꎬ均显著高于非解剖性肝切除者(７９.１％㊁５４.９％和３６.０％)ꎬ尽管两者的总体生存率没有区别ꎮ虽然腹腔镜手术无法进行触诊判断肿瘤边缘ꎬ能否保证切缘阴性一直受到质疑ꎬ但随着影像学的发展ꎬ比如应用术前三维重建技术结合术中腹腔镜超声或者吲哚菁绿荧光融合影像技术ꎬ完全有机会做到解剖性Ｒ０切除ꎮ总体来说ꎬ腹腔镜下解剖性肝切除有减少术后复发的倾向ꎬ其对于单发㊁直径<５ｃｍ㊁不伴有血管侵犯㊁肿瘤分化较高或肝功良好的患者来说ꎬ更具积极意义[１４]ꎮ二㊁腹腔镜解剖性肝切除的弊端１.学习曲线长:腹腔镜下肝切除对技术要求很高ꎬ术者的经验是影响腹腔镜下肝切除术安全性㊁患者预后的重要因素ꎬ需要术者掌握扎实的解剖学知识ꎬ有丰富的临床手术经验和腔镜技巧ꎮＴｏｍａｓｓｉｎｉ等回顾性分析和统计了一名外科医生１１年内腹腔镜肝切除的病例ꎬ对其学习曲线研究结果提示ꎬ需要至少５０次例手术的锻炼ꎬ术者对于术中出血的控制才能明显改善ꎻ需要至少１６０例手术的锻炼ꎬ术者才能安全有效地完成腹腔镜下各种类型的肝切除术[１５]ꎮ此外ꎬ腹腔镜下肝血流阻断技术㊁肝脏边界的美兰或吲哚菁绿染色技术㊁以及腹腔镜超声的定位技术等都需要一定时间的学习积累ꎬ才能做到熟练㊁精准地操作ꎮ新兴的３Ｄ腹腔镜技术能为术者提供３Ｄ视野的纵深感ꎬ配合机器人辅助手术系统更能实现腹腔镜下精准的解剖和操作ꎮ相比于传统腹腔镜ꎬ操作相对简单ꎬ有利于术者缝合止血等操作ꎬ学习难度降低ꎬ有助于缩短学习曲线ꎮ２.肝切缘定位困难:肝脏表面缺乏明确的肝段或肝叶解剖性界线ꎬ而且肝实质内的界线与肝表面的也不是在同一平面ꎬ而是呈复杂的３Ｄ形状ꎮ目前辨认肝段或叶的常用方法是切肝前预先阻断拟切除肝脏的入肝血流ꎬ然后通过肝表面缺血线辨认肝脏边界ꎬ或是在相应的支配肝段或叶的肝动脉内注射美兰进行染色ꎬ或是注射吲哚菁绿进行正染或负染ꎮ但是这些方法各自存在缺点ꎮ美兰染色与缺血线一样只能标记肝表面界线ꎬ而且持续时间较短ꎬ两者在断肝过程中无法在肝实质内进行标记ꎮ目前推崇的吲哚菁绿荧光融合影像技术虽然既可以标记肝表面界线还能追踪断肝界面ꎬ但在染色过程中也存在受多个因素如某些肝段受多支肝蒂供血ꎬ或存在门体静脉分流等影响而最终失败的情况时有发生ꎮ随着数字成像技术和腹腔镜设备的进步ꎬ对于肝脏的细微结构的暴露更加清晰ꎬ传统的２Ｄ腹腔镜图像已发展到３Ｄ图像ꎬ可以实现对手术视野的立体显示ꎬ提高术者对肝脏组织结构ꎬ尤其是肝内脉管系统的感知ꎮ在三维立体图像的指导下ꎬ术者对切除部位的定位更加精确ꎬ能够分辨脉管系统后方的结构及其深度[１６]ꎮ虽然３Ｄ腹腔镜联合术前㊁术中三维可视化技术可以做到断肝时的实时监控与导航ꎬ但在肝脏界面的判断上仍有诸多不足之处ꎮ因此ꎬ在行解剖性肝切除时肝切缘的定位非常困难ꎬ无法做到严格意义上的解剖性切除ꎮ３.困难病例手术难以开展:腹腔镜下解剖性肝切除的难度评级主要受病灶因素和病人自身因素影响ꎮ肝病灶的位置㊁大小㊁个数是增加手术难度的重要因素ꎮ后上肝段(ⅠꎬⅣａꎬⅦ和Ⅷ段)切除㊁右半肝切除㊁肝中叶切除由于其靠近膈肌ꎬ手术空间狭小ꎬ视野局限并容易被肝前段遮挡ꎬ术中超声较难评估切缘等缺点ꎬ在手术难度评分中一直处于第一梯度ꎬ一度被认为是腹腔镜下肝切除的禁区ꎬ目前也仅在屈指可数的几大中心逐步开展推广ꎮ处理靠近肝门或者大血管病灶ꎬ其操作难度大且容易发生难以控制的出血ꎬ腹腔镜手术也难以开展ꎮ针对特殊部位肿瘤腔镜下显露㊁操作困难的病例ꎬ有专家探索应用新的戳孔位置布局ꎬ比如经胸壁肋间途径(７~９肋间)ꎬ经胸腔镜㊁膈肌途径等来解决术中的具体困难ꎮ这些途径的优势在于能够从顶部提供后上肝段的视野ꎬ但其穿透胸腔和膈肌可能带来的气胸ꎬ肺部并发症ꎬ膈疝等不良后果需要仔细考虑ꎬ手术的安全性及远期的肿瘤学效益尚需进一步多中心临床研究证实[１７]ꎮ范围>１０ｃｍ抑或外凸肝表面生长的病灶占据了气腹下的大量空间ꎬ术者难以获得足够的操作空间ꎬ同样不适合开展手术[１８]ꎮ对于高体重指数ꎬ接受新辅助治疗ꎬ既往开腹肝切除术史或伴有严重肝硬化的病人来说ꎬ手术难度大且有较高的中转开腹率ꎬ其总体治疗效果可能不如开腹手术[１９￣２０]ꎮ４.不适合肝功能储备不足的病人:有相当一部分的原发性肝癌病人伴有严重肝硬化ꎬ肝功能较差ꎬ肝脏的储备并不充足ꎮ对于这样的病人而言ꎬ解剖性肝切除是一把双刃剑ꎮ虽然解剖性肝切除理论上对病灶的切除更加彻底ꎬ一定程度上减少了术后复发ꎬ但是其对于病人的剩余肝功能的损伤也更大ꎬ术后肝衰竭ꎬ肝性脑病甚至死亡的风险明显增加ꎮＹａｍａｍｏｔｏ等研究了１７４例单发㊁直径２~５ｃｍ且无肉眼血管侵犯的肝癌临床资料ꎬ排除ＩＣＧ滞留率<１０％和>４０％的病人(４１例)ꎬ结果显示肝功较好组(ＩＣＧ滞留率１０％~２０％ꎬ７９例)ꎬ解剖性肝切除(ＡＲ)亚组与非解剖性肝切除(ＮＡＲ)亚组的５年生存率并无差别(７３.３％ｖｓ.６５.２％ꎬＰ＝０.８５７)ꎬ但在肝功较差组(ＩＣＧ滞留率２０％~４０％ꎬ５４例)的亚组分析中ꎬＡＲ亚组的术后肝衰的发生率较高(１３％ｖｓ.５％)ꎬ生存率显著低于ＮＡＲ亚组(４５.３％ｖｓ.７７.４％ꎬＰ＝０.０４４)ꎬ一次复发后二次手术术后的死亡率也高于ＮＡＲ亚组(７５％ｖｓ.２２％ꎬＰ＝０.０１６)[２１]ꎮ因此对于肝储备不足的病人ꎬ行腹腔镜下解剖性肝切除并不合适ꎬ其安全性和疗效不如实质保留性肝切除ꎬ如何根据病人肿瘤与肝脏储备功能情况ꎬ正确选择最佳的治疗方式ꎬ仍需要进一步的研究ꎮ三㊁结语２１世纪是微创外科理念蓬勃发展的时代ꎬ腹腔镜解剖性肝切除作为肝脏外科微创治疗的代表ꎬ得到了愈发广泛的认可ꎬ但其存在的弊端制约了这项技术的开展ꎬ目前仍只能在有经验的中心进行ꎮ相信伴随腹腔镜手术器械的改进ꎬ手术方式的优化和医生经验的不断积累ꎬ腹腔镜解剖性肝切除能够摆脱其弊端的制约ꎬ在临床上推广ꎬ最大程度地发挥优势ꎮ参㊀考㊀文㊀献[１]ＤｏｋｍａｋＳꎬＲａｕｔＶꎬＡｕｓｓｉｌｈｏｕＢꎬｅｔａｌ.Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｌｅｆｔｌａｔｅｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｓｔｈｅｇｏｌｄｓｔａｎｄａｒｄｆｏｒｂｅｎｉｇｎｌｉｖｅｒｌｅｓｉｏｎｓ:ａｃａｓｅ￣ｃｏｎ￣ｔｒｏｌｓｔｕｄｙ[Ｊ].ＨＰＢ(Ｏｘｆｏｒｄ)ꎬ２０１４ꎬ１６(２):１８３￣１８７. [２]ＫａｎｇＷＨꎬＫｉｍＫＨꎬＪｕｎｇＤＨꎬｅｔａｌ.Ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍｒｅｓｕｌｔｓｏｆｌａｐａｒｏ￣ｓｃｏｐｉｃｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｐｒｉｍａｒｙｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ:ｒｏｌｅｏｆｔｈｅｓｕｒｇｅｏｎｉｎａｎａｔｏｍｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ[Ｊ].ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃꎬ２０１８ꎬ[Ｅｐｕｂａｈｅａｄｏｆｐｒｉｎｔ].[３]陈孝平ꎬ张万广.肝癌切除技术创新与发展[Ｊ/ＣＤ].中华普外科手术学杂志(电子版)ꎬ２０１７ꎬ１１(５):３６１￣３６３. [４]戴朝六ꎬ赵闯ꎬ徐锋.国内外腹腔镜肝切除术相关指南解读与比较[Ｊ].中国实用外科杂志ꎬ２０１７ꎬ３７(５):５３９￣５４２. [５]ＲｙｕＴꎬＨｏｎｄａＧꎬＫｕｒａｔａＭꎬｅｔａｌ.Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎｄｏｎｃｏｌｏｇｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｎａｔｏｍｉｃａｌｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｆｏｒｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄｇｒａｄｕａｌｌｙｉｎａｓｉｎｇｌｅｃｅｎｔｅｒ[Ｊ].ＳｕｒｇＥｎ￣ｄｏｓｃꎬ２０１８ꎬ３２(２):７９０￣７９８.[６]ＯｔｓｕｋａＹꎬＫａｔａｇｉｒｉＴꎬＩｓｈｉｉＪꎬｅｔａｌ.Ｇａｓｅｍｂｏｌｉｓｍｉｎｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ:ｗｈａｔｉｓｔｈｅｏｐｔｉｍａｌｐｎｅｕｍｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｐｒｅｓｓｕｒｅｆｏｒｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｍａｊｏｒｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ?[Ｊ].ＪＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＰａｎｃｒｅａｔＳｃｉꎬ２０１３ꎬ２０(２):１３７￣１４０.[７]ＫａｗａｈａｒａＴꎬＨａｇｉｗａｒａＭꎬＴａｋａｈａｓｈｉＨꎬｅｔａｌ.ＣｅｒｅｂｒａｌＩｎｆａｒｃｔｉｏｎｂｙＰａｒａｄｏｘｉｃａｌＧａｓＥｍｂｏｌｉｓｍＤｕｒｉｎｇＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃＬｉｖｅｒＲｅｓｅｃｔｉｏｎｗｉｔｈＩｎｊｕｒｙｏｆｔｈｅＨｅｐａｔｉｃＶｅｓｓｅｌｓｉｎａＰａｔｉｅｎｔｗｉｔｈｏｕｔａＲｉｇｈｔ￣ｔｏ￣ＬｅｆｔＳｙｓｔｅｍｉｃＳｈｕｎｔ[Ｊ].ＡｍＪＣａｓｅＲｅｐꎬ２０１７ꎬ１８:６８７￣６９１. [８]ＣｈｏｐｒａＳＳꎬＨａａｃｋｅＮꎬＭｅｉｓｅｌＣꎬｅｔａｌ.Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｍｍｕｎｏｓｕｐ￣ｐｒｅｓｓｉｏｎａｆｔｅｒｏｐｅｎａｎｄｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ:ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｃｅｌｌｕｌａｒｉｍｍｕｎｅｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｍｏｎｏｃｙｔｉｃＨＬＡ￣ＤＲｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ[Ｊ].ＪＳＬＳꎬ２０１３ꎬ１７(４):６１５￣６２１.[９]ＣｉｐｒｉａｎｉＦꎬＦａｎｔｉｎｉＣꎬＲａｔｔｉＦꎬｅｔａｌ.Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｓｆｏｒｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ.Ｃａｎｗｅｅｘｔｅｎｄｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｉｎｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓ?[Ｊ].ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃꎬ２０１８ꎬ３２(２):６１７￣６２６. [１０]蒋国庆ꎬ石磊ꎬ柏斗胜ꎬ等.一期腹腔镜下脾切除断流联合肝癌切除术[Ｊ].中华普通外科杂志ꎬ２０１５ꎬ３０(１１):８６６￣８６９. 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[１９]ＨａｌｌｓＭＣꎬＣｈｅｒｑｕｉＤꎬＴａｙｌｏｒＭＡꎬｅｔａｌ.Ａｒｅｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｄｉｆｆｉｃｕｌｔｙｓｃｏｒｅｓｆｏｒｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｌｉｖｅｒｓｕｒｇｅｒｙｔｅｌｌｉｎｇｔｈｅｗｈｏｌｅｓｔｏｒｙ?Ａｎｉｎ￣ｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｓｕｒｖｅｙａｎｄｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅｆｕｔｕｒｅ[Ｊ].ＨＰＢ(Ｏｘｆｏｒｄ)ꎬ２０１８ꎬ２０(３):２３１￣２３６.[２０]ＨａｌｌｓＭＣꎬＣｉｐｒｉａｎｉＦꎬＢｅｒａｒｄｉＧꎬｅｔａｌ.ＣｏｎｖｅｒｓｉｏｎｆｏｒＵｎｆａｖｏｒ￣ａｂｌｅＩｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅＥｖｅｎｔｓＲｅｓｕｌｔｓｉｎＳｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙＷｏｒｓｔＯｕｔｃｏｍｅｓＤｕｒｉｎｇＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃＬｉｖｅｒＲｅｓｅｃｔｉｏｎ:ＬｅｓｓｏｎｓＬｅａｒｎｅｄＦｒｏｍａＭｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒＲｅｖｉｅｗｏｆ２８６１Ｃａｓｅｓ[Ｊ].ＡｎｎＳｕｒｇꎬ２０１７ꎬ[Ｅｐｕｂａｈｅａｄｏｆｐｒｉｎｔ].[２１]ＹａｍａｍｏｔｏＹꎬＩｋｏｍａＨꎬＭｏｒｉｍｕｒａＲꎬｅｔａｌ.Ｃｌｉｎｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆａｎａｔｏｍｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｌｉｖｅｒｆｕｎｃｔｉｏｎ[Ｊ].ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇꎬ２０１４ꎬ３８(５):１１５４￣１１６３.(收稿日期:２０１８￣０５￣２５)㊀㊀戴朝六ꎬ徐锋ꎬ金添强.腹腔镜解剖性肝切除的利与弊[Ｊ/ＣＤ].中华普外科手术学杂志(电子版)ꎬ２０１８ꎬ１２(５):３６４￣３６７.。
腹腔镜下肝切除的手术配合【关键词】腹腔镜；肝叶切除；手术配合腹腔镜下肝叶切除与开腹手术相比具有创伤小、恢复快、手术疼痛轻、住院时间短、并发症少、手术疤痕小等优点。
1 资料与方法1.1 一般资料吉林省前卫医院于2006年8月至2008年1月行腹腔镜下肝切除术21例,其中男16例，女5例，左外叶11例，左内叶2例，右前叶6例，左后叶1例。
单发（一个病灶）18例；多发3例；肝癌12例；肝血管瘤8例。
1.2 方法1.2.1 术前准备1.2.2 心理护理巡回护士手术前应了解患者详细情况，如疼痛出血、肿瘤的性质，意外等情况，并向患者做好解释工作，提供手术时必须知道的信息，减少患者的焦虑程度，增强患者对完成此项手术的信心，患者进入手术室后，面对陌生的环境和人常感到孤独恐惧，因而应由巡回护士陪同进入麻醉准备间，使其在情绪稳定的状态下进行对其进行麻醉诱导，减轻患者的心理创伤，利于手术的进行。
1.2.3 仪器准备摄像机、显示器、CO2气、冲洗器、超声刀、冷光源、血管闭合系统、OB胶。
1.2.4 器械准备除了常用器械外，还要有特殊的器械，如止血物品速即沙，医用生物蛋白胶，连发钛夹器。
1.2.5 术中配合巡回护士配合建立静脉通道，配合麻醉师做好全麻配合工作，手术中输液畅通，静脉穿刺应选择套管针，以方便术中给药。
同时套管针要妥善固定，防止脱出，密切观察血压、脉搏、尿量，准确记录出入量，并及时告知麻醉师和手术医师。
放置手术体位，根据患者的病情，采取左侧或右侧。
遵循手术体位的总体原则，患者舒适、安全、无并发症，充分暴露手术体位，便于医生操作，对循环呼吸干扰小。
确保仪器安全，正确连接各种导线，如光导纤维、超声刀、冲洗吸引管道、气腹导管、血管闭合系统导线；同时做好超声刀和血管闭合系统的调试工作，根据需要调整到合适的强度。
1.2.6 器械护士的配合建立气腹和操作平台，尖刀于脐下缘做一个1.0 cm 长切口，建立CO2气腹，使CO2应缓慢注入并维持腹内压在8～14 mm Hg左右。
大专家给你讲述腹腔镜肝切除术治疗肝癌的关键技术与实践导读：本文是专家结合实践体会，介绍腹腔镜肝切除术治疗肝癌的关键技术。
选择适宜患者、合理布孔、精确定位肿瘤、制定恰当切线、选择性血流阻断、精细的肝实质离断、积极预防出血及严格的无瘤原则是腹腔镜肝切除术治疗肝癌成功的关键。
文章转载自大专家平台，后面还有彩蛋，给亲们介绍汇聚30多万医生的大专家平台！1991年Reich等首次报道腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy，LH)治疗肝脏良性肿瘤，开创了LH治疗肝脏肿瘤的先河。
Wayand等随后于1993年报道LH治疗转移性肝癌。
1994年Croce等[3]报道LH治疗肝细胞性肝癌。
近年来LH治疗肝癌的报道例数不断增加，呈加速上升趋势。
随着LH手术技术的提高和器械的改进，LH适应证不断扩大，切除范围亦由最初的外周型肝癌局部切除，发展到半肝切除甚至扩大半肝切除等。
越来越多的研究证实LH治疗肝癌具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，其远期疗效与开腹手术相当。
本文将结合我们实践体会，探讨腹腔镜肝切除术治疗肝癌的关键技术。
一、病例选择LH治疗肝癌病例选择的基本要求与开腹肝切除一致:患者全身状况良好，心、肺、肾等重要脏器无严重器质性病变;肝功能Child-pugh 分级A或B级;吲哚氰绿滞留率(ICGR)＜40%;剩余肝脏能够满足患者的生理需要;无不可切除的肝外转移灶。
此外，还须考虑肿瘤部位、大小、有无癌栓、肝硬化程度及上腹部手术史等。
Louisville宣言提出位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段肿瘤是LH的最佳适应证，其中腹腔镜左外叶切除术有望成为Ⅱ、Ⅲ段肝癌手术治疗的首选模式。
随着LH技术提高，位于Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段的肝癌采用LH亦有报告。
肿瘤大小以le;10cm为宜。
肿瘤过大，影响肝脏游离及第一和第二肝门显露，且须较大的切口取出标本。
但是肿瘤大小是相对因素，如果肿瘤与第一和第二肝门分界清楚，亦可选择腹腔镜手术。
若肿瘤紧贴或侵犯拟保留肝组织的Glisson系统及肝静脉系统、第一和第二肝门或下腔静脉者，不宜采用LH。
当肝癌合并门静脉癌栓、或肿瘤边界不清伴肝内转移，亦不宜采用LH。
严重肝硬化、门静脉高压者或有上腹部复杂手术史预计腹腔内粘连严重为相对禁忌证。
二、体位及套管布位患者采用全身麻醉。
头高足低20～30 deg;，双下肢采用间歇性充气挤压泵(intermittent pneumatic compression，IPC)预防深静脉血栓形成。
对于肿瘤位于Ⅱ～Ⅴ、Ⅷ段的患者，取平卧位，两下肢分开，术者站在其间，助手站两侧。
对于拟行Ⅵ、Ⅶ段切除的患者，取左侧卧位以便肝右后叶显露，术者站在腹侧，助手立于对侧。
套管布位的原则:镜孔一般设在脐附近。
左外叶和左半肝切除时镜孔可选脐上;右半肝和肝后叶切除时选脐右侧。
操作孔一般需3～4孔，通常位于剑突下、肋下左右锁骨中线及腋前线。
主操作孔位置应使超声刀和直线切割器操作方向与拟定的肝切线方向保持一致，具体位置应根据肿瘤部位和患者的体形调整。
三、肝脏肿瘤识别及定位由于腹腔镜手术缺乏开腹手术时的触觉，因此腹腔镜超声在LH中具有重要的意义。
需采用腹腔镜超声全面探查肝脏，了解肿瘤部位、边界、周围血管是否有癌栓;是否存在术前未被发现的新病灶;明确肿瘤与重要血管或胆管的关系;确定合理的手术切线，既能获得足够的切缘，又能避免损伤大血管。
Ishizawa等报道术中使用吲哚氰绿(ICG)荧光成像系统识别肝细胞癌具有极高的敏感性。
Peloso等[9]在术中联合使用ICG荧光成像和超声识别结肠癌肝转移病灶，其识别率优于术前CT和单纯术中超声。
Buchs等应用增强实境(augmented environments)技术在机器人辅助肝切除术中准确定位肝癌及识别血管、胆管结构，精确界定手术切线，获得安全的手术切缘。
Kenngott等在腹腔镜肝切除术中成功应用基于术中CT的导航系统定位肝癌并指导切线的方向。
上述新技术有望成为腔镜超声的有效补充。
四、切除范围及切线制定对于肝脏边缘或浅表的小肝癌( le;3cm)，可采用非解剖性切除术。
但需注意遵循开腹手术同样的无瘤原则，切缘(尤其是基底部分)应距离肿瘤边缘至少1cm。
制定切线时需考虑肿瘤大小、深度、邻近的脉管结构及超声刀的方向。
对于较大病灶(＞3cm)或深部病灶，通常需要行肝段以上范围肝切除，我们建议采用解剖性切除，一方面可获得足够的切缘，另一方面沿段间或叶间裂切肝所遇管道较少。
腹腔镜下解剖性肝切除术通常先解剖出拟切除肝段的Glisson蒂，阻断后根据缺血分界线标记切线;或利用肝段、肝叶的解剖学标志辅以术中超声定位标记切线。
五、入肝及出肝血流阻断非解剖性切除通常不需解剖第一和第二肝门的结构。
可于肝十二指肠韧带周围预置阻断带，若遇较大出血时采用Pringle手法临时阻断。
解剖性切除时，先根据切除范围解剖相应的入肝血管予以阻断。
入肝管道解剖可分为Glisson鞘外和鞘内法。
左肝各段的入肝脉管通常在Glisson鞘外进行解剖分离。
如左外叶切除时可于矢状段左侧解剖出Ⅱ、Ⅲ段肝蒂，左内叶切除时可于矢状段右侧解剖出Ⅳ段肝蒂。
左、右半肝切除时通常于Glisson鞘内分别解剖出肝动脉、门静脉左右支结扎切断;也可于Glisson鞘外解剖处理左、右半肝的肝蒂。
肝右前叶或右后叶解剖性切除时，在Glisson鞘内分出相应的动、静脉较为困难，通常采用Glisson鞘外法。
虽然肝左、肝右静脉主干在腹腔镜下也可在肝外解剖分离出，但我们不主张在肝外分离、切断肝静脉，以防止肝静脉破裂引起大出血和气体栓塞。
肝左、右静脉主干通常在肝实质离断的最后，用Hemolock夹闭后切断或用直线切割吻合器离断。
六、肝实质离断肝实质离断是LH的关键步骤之一。
常用离断肝实质的器械包括超声刀、超声外科吸引器(CUSA)、Ligasure、内镜下切割闭合器(Endo-GIA)、Tissuelink、腹腔镜多功能手术解剖器(LPMOD)、微波刀、水刀等。
每种器械都有其优缺点，可根据个人习惯灵活组合使用。
我们以超声刀为主，辅以双极电凝。
通常距肝表面1cm的肝组织可用超声刀直接切开即可，出血较少。
较深部分的肝组织用超声刀逐步切开或用CUSA 镂空肝实质，显露脉管，对直径大于2mm者，分离清楚后钛夹或Hemolock夹闭切断，以防出血、胆漏。
如此交替向纵深离断预切线上的肝实质。
遇较大的血管可用Endo-GIA闭合切断。
靠近第二肝门时可以Endo-GIA将肝实质连同肝静脉一并切断。
断肝后仔细处理肝断面，胆漏或渗血处予以缝扎，必要时使用生物蛋白胶涂抹肝断面。
预防和控制出血是肝实质离断过程的核心环节，也是手术成功的关键之一。
难以控制的大出血是LH中转开腹的首要原因，因此肝实质离断过程中精细操作，对预防出血尤为重要。
若不慎发生出血，应准确及时判断出血来源，采取相应措施迅速有效止血。
来自肝动脉或门静脉的出血，色较红，压力高，呈喷涌状，可采用Pringle手法临时阻断入肝血流，吸尽积血，找准出血点后缝扎止血。
肝静脉分支的出血，颜色较暗，呈脉冲状，可先予压迫止血，再行缝扎止血。
适当降低中心静脉压可以减少肝静脉返流出血。
若肝静脉主干或下腔静脉有较大破口，应迅速以纱布填塞，并果断中转开腹止血。
CO2气体栓塞虽然极少发生，但却是最危险的并发症。
如进入量较多且速度快时，气体充满右心腔并进入肺中，导致完全性肺动脉栓塞，进而产生急性心力衰竭，甚至死亡。
肝实质离断中出现较大肝静脉损伤疑有气体栓塞时，应立即将患者置于头低脚高位，同时终止气腹。
虽有学者提出肝实质离断前，于肝外解剖出肝静脉夹闭，可以预防CO2气体栓塞的发生;但在肝脏外切断肝静脉也非常危险的，处理不当，可致患者在短时间内死亡。
此外，免气腹腹腔镜术也可预防气体栓塞的发生，此方法需一定的器械，且术野暴露不如常规腹腔镜手术，因而未能广泛开展。
七、标本取出将切除的标本及时装入标本袋内，以防癌细胞扩散和局部种植。
若标本直径le;5cm，扩大10mmTrocar孔后取出，若标本＞5cm可于下腹部作横行切口取出。
若为手助LH，可自Handport的切口取出。
标本取出后立即检查，以确定切除范围是否足够。
八、腹腔镜肝切除术治疗肝癌的安全性及远期疗效国内外相关研究表明，LH治疗肝癌安全可行。
Yin等对15篇文献报道中485例腹腔镜肝癌切除及753例开腹肝癌切除的短期及长期结果进行Meta分析，结果显示LH与开腹肝切除所需手术时间及切缘阳性率差异无统计学意义;但LH术中失血量更少，输血率更低;术后并发症发生率更低，住院时间更短。
Laurent等报道合并肝炎肝硬化的肝癌患者接受LH术后肝功能衰竭及腹水发生率低于采用开腹肝切除者。
Morino等综合7篇研究报道也得出相同结论。
其机制可能与以下因素有关:LH由于不需广泛地分离肝镰状韧带、三角韧带及圆韧带，因此可保留这些韧带内淋巴回流;建立气腹后膈肌运动度加大，有助于腹水的吸收;LH术中失血量较少及输液量减少;不需作巨大的腹壁切口，腹壁血管侧枝循环得到保障。
LH治疗肝癌开展初期，人们对肿瘤学结果及远期疗效尚有顾虑。
主要集中在LH是否促进肝癌腹腔内播散、戳孔种植及是否能达到开腹手术同样的切缘等。
Li等对10篇文献244例LH及383例开腹肝切除术进行Meta分析，结果显示两种术式切缘阳性率及肿瘤复发率无差别。
LH组无患者发生切缘肿瘤复发、腹膜种植及戳孔转移。
Yin等也报道LH术后肝癌复发率及1、3、5年生存率与开腹切除术比较无统计学差异。
Burpee及Ueda等分别报道LH术后患者应激反应小，对机体免疫功能影响少，有利于肝癌患者术后尽快恢复，便于早期开展辅助治疗治疗。
九、结语腹腔镜肝切除术治疗肝癌具有创伤小、恢复快的优点，其近期效果优于开腹手术，远期效果与开腹手术相当，达到了既消灭肿瘤，又最大限度保存机体的目的，体现了微创外科的优势。
相信随着腹腔镜肝切除技术的提高、腹腔镜器械的革新、术中肿瘤定位及导航技术的突破及机器人辅助腹腔镜手术的开展，腹腔镜切除术治疗肝癌的适用范围会不断扩展，在肝癌外科治疗中所占比例逐步升高。
但是，由于现阶段LH治疗肝癌的病例具有较高的选择性，扩大适应证后LH治疗肝癌的安全性及长期疗效尚需要多中心、大样本的前瞻性随机对照研究来进一步验证。
本文转载自大专家平台，文章作者为樊嘉、王晓颖。
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