水肿

•
24
• D 实脾法： • 实脾法并非专用于脾虚水肿，五脏水肿皆可使用，
临床上实脾法常与利尿法同用。 • 常用药物：苍术、白术、半夏、薏苡仁、草寇等 辛苦香燥祛湿之品。 ②治水必先治气 水的运行、舒布靠气化作用来完成。“水化于 气”“气化水自化”、“气虚水自溢” A 补气虚以利水—补肺脾 久病水肿之人，必见正气渐衰，肺脾之气不能 助以宣散运化水湿，治疗上应用益气行水之法， 使气足则水自化，水肿自除。常用药物：黄芪、 党参、白术、山药等。在使用补气药时，应与温 阳药同用—补气温阳、温化利水。
三、病证辨析： 1、辨病： （1）依据：
①临床表现： 水肿先从眼睑或下肢开始 , 继及四肢全身。 轻者仅眼险或足胫浮肿, 重者全身皆肿; 甚则腹大胀满, 气喘不能平卧; 更严重者可见尿闭或尿少恶心呕吐, 口 有秽味, 鼻衄牙宣, 头痛 , 抽搐, 神昏谵语等危象 ②病史：乳峨、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。 ③水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、心 电图、 肝肾B超。肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量、 蛋白电泳、肾穿刺活检有助于明确病理类型, 鉴别原发 性或继发性肾脏疾病。
22
• 2、治疗要点： • ①治肿必先治水 • 肿之所发，其间必有水。治疗当以去水为先。应驱 • • • • •
逐水湿，有几种方法： A 发汗法： 用于外邪袭肺，肺失宣降，不能通调水道，下输 膀胱而致水肿，除见水肿外，还见发热、恶寒、咳 嗽、气逆火肠痈、痄腮、乳蛾等。 常用药物：麻黄、苏叶、荆芥、防风、藿香 偏于风热—苏梗、银花、连翘、薄荷、浮萍、蝉 衣 发汗时应时可而止，注意同其他方法配合，因发 汗更伤其津。
肝、脾、肾功能 失调, 导致气滞、 血瘀、水湿聚于 腹中；
18
2、辨证要点
（1）首辨阴水和阳水
证型 病因 病变 脏腑 肺脾 发病 特点 症状 兼证 兼有 寒热 等表 证 病性 属表、风 （属 水、 热）、 皮 属实 水
阳水 风邪、 疮毒、 水湿
发病 肿多由面目开始, 自上而 较急, 下, 继及全身, 肿处皮肤 一般 绷急光亮, 按之凹陷即起, 病程 较短
6
（五）护理：
唐代孙思邈《备急千金要方· 水肿》中首次提 出了水肿必须忌盐。
（六） 预后：
孙思邈《备急千金要方· 水肿》指出水肿有五 不治:“一、面肿苍黑, 是肝败不治； 二、掌肿无 纹理, 是心败不治；三、腰肿无纹理 , 是肺损不 治；四、阴肿不起者, 是肾败不治； 五、脐满反 肿者, 是脾败不治。”
15
阴水与阳水的区 别及相互转化？ 区别：
阳水—属实，多由外感风邪、疮毒、水湿而成, 病位在肺、 脾。
阴水—属虚或虚实夹杂, 多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体 虚所致, 病位在脾、肾。 转化： 阳水
久延不退 正气渐耗 复感外邪 转化
水邪日盛
阴水
急则治标
阴水
水邪剧增
可按阳水论治，但不可 理解为阴水转化为阳水 16
• 《素问》：“平治于权衡，去菀陈莝„„，开鬼门，洁
净府。”—发汗、利尿、荡逐水饮等方法。 • 《金匮要略》 “诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰 以上肿，当发汗乃愈”—发汗、利尿两大治疗原则。
• 基本原则： 发汗、利尿、泻下逐水 • 目前采用阴水、阳水分治的原则：
阳水——祛邪为主, 发汗、利水或攻逐, 同时配合 清热解毒、理气化湿等法; 阴水——扶正为主, 健脾温肾, 同时配以利水、养阴、 活血、祛瘀等法。 对于虚实夹杂者, 则当兼顾, 或先攻后补, 或攻补 兼施。
2
2、历代医家的论述：
水肿是《内经》为基础逐步发展起来的。
（一）病名
《内经》：“水” —“风水”、“石水”“涌 水”。 《金匮要略· 水气病脉证并治》： 表里上下为纲 ——风水、皮水、正水、石水、黄汗
五脏—心水、肝水、肺水、脾水、肾水。
3
（二）分类及证候表现 《灵枢· 水胀》 “水始起也,目窠上微肿, 如新卧 起之状,其颈脉动，时咳，阴股间寒, 足胫肿, 腹乃大, 其水已成矣。 以手按其腹, 随手而起, 如裹水之状, 此其候也” 《金匮要略· 水气病脉证并治》 :“寸口脉沉滑者, 中有水气，面目肿大有热,名曰风水。” 宋代严用和将水肿分为——阴水、阳水。 区分了虚实两类不同性质的水肿 , 为其后水肿病的临 床辨证奠定了基础。
第五章：肾膀胱病证
是由于肺、脾、肾功能失调，膀
胱气化失司，导致体内水液潴留，泛溢于肌肤，引 起头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征 的一类病证。
（1）潴留之水变为水湿之邪，它可以阻遏气机，影响 脏腑功能； （2）浮肿最常见和最早见的部位：眼睑或下肢、其与 眼睑部位结缔组织疏松有关，下肢与水性下垂有关； （3）外在的肌肤水肿，内在的脏腑亦水肿，其更重要， 它影响脏腑的功能活动。
5
（三） 治疗：
《素问· 汤液醪醴论》提出 “平治与权衡，去菀陈 莝 ……开鬼门,洁净府” 的治疗原则, 这一原则, 一直沿用至今。 《金匮要略· 水气病脉证并治》在治疗上又提出了发 汗、利尿两大原则:“诸有水者, 腰以下肿, 当利小 便，腰以上肿, 当发汗乃愈。” 对于水肿的治疗, 严用和又倡导温脾暖肾之法, 在 前人汗、利、攻的基础上开创了补法。 《仁斋直指方· 虚肿方论》创用活血利水法治疗瘀血 水肿。
25
• B 助气化以利水—补肾阳 • 《景岳全书》“所谓气化者即肾中之气也，即阴中之火也，
• • •
阴中无阳则气不能化，故水道不通，溢而为肿”。 常用药物：仙灵脾、巴戟天、葫芦巴、杜仲、肉桂、附子 C 行气滞以利水 气机畅达，则水能行。气滞则水停，应上中下三焦的不同 分别由宣肺、畅中、舒肝等法。
• 上焦气滞，肺气不宣：颜面部水肿甚—用杏仁、桔梗、紫 • •
17
（2）鉴别
水肿与鼓胀
病证 水肿 相同表现 临床表现 病机
均可见肢 水肿则头面或下肢先肿, 水肿乃肺、脾、 体水肿, 继及全身, 面色晄白, 肾三脏气化失调, 腹部膨隆。 腹壁亦无青筋暴露。 而导致水液泛滥 肌肤。
鼓胀
单腹胀大, 面色苍黄, 腹壁青筋暴露,四肢多 不肿 , 反见瘦削, 后 期或可伴见轻度肢体浮 肿。
基本病机：肺失通调, 脾失转输, 肾失开阖, 三焦 气化不利。 病位：在肺、脾、 肾, 而关键在肾。 病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血。 病性：阴水、阳水 转归：阴水、阳水之间可以相互转化；水肿各证之 间亦可以相互转化。（如示意图） 预后：阳水易消, 阴水难治（如示意图）
12
病理转变：
阴阳转化：阳水 阴水
难愈：肺脾肾累及
肝 阳损及阴, 肝肾阴虚, 肝阳上
亢 , 则可兼见眩晕之证
关格：肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，上 转为他病
逆下闭，造成呕吐、小便不通。
癃闭：膀胱开阖不利，小便点滴或闭塞不通。
14
肺脾肾三脏功能失调造成水 肿的机理？
• 肺主一身之气, 有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。风
邪犯肺, 肺气失于宣畅, 不能通调水道, 风水相搏, 发为水 肿。脾主运化, 有布散水精的功能。外感水湿, 脾阳被困, 或饮食劳倦等损及脾气, 造成脾失转输, 水湿内停, 乃成水 肿。肾主水,水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。久 病劳欲, 损及肾脏, 则肾失蒸化, 开阖不利,水液泛滥肌肤, 则为水肿。诚如《景岳全书· 肿胀》篇指出:“凡水肿等证, 乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾; 水 化于气, 故其标在肺; 水唯畏土, 故其制在脾。今肺虚则气 不化精而化水, 脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而 妄行。”
苑、紫苏来宣降肺气。 中焦气滞，水湿壅阻脾胃者—用枳壳、厚朴、大腹皮、木 香、陈皮理气以疏畅气机。 下焦气滞，当则之于肝—柴胡、香附、青皮、川楝子、郁 金、乌药
26
• ③活血可促治水—血行水亦行 • 水肿患者常有面色黧黑，口唇青紫等瘀血现象，用 • • • •
活血化瘀法治疗某些顽固性水肿常获疗效。 临床中：常用温阳活血利水法—心衰水肿 行气活血利水法—肝病水肿 活血化瘀法—过敏性紫癜水肿 例：“重用活血化瘀、清热解毒—益肾汤（当归、 川芎、赤芍、桃仁、红花、益母草、丹参、银花、白 茅根、板蓝根、紫花地丁为基础方）治疗慢性肾炎64 例，有效率93.7%。 在治疗过程中，一般对气分治疗无效的水肿，多由 久病后瘀血内阻所致。常用破血逐瘀的大黄蛰虫丸、 桃红四物汤、益母草、牛膝、三七等与生黄芪、党参 配伍，颇见疗效。
20
• （3）辨危重证及预后
• ①重证水肿除尿少以外，还见腹大、胸满、喘 咳、
心悸等证-水气凌心犯肺，多为危证。 • ②病人尿闭、恶心、呕吐，神疲欲睡，呼吸有尿味， 大便溏泄火齿鼻衄血-脾肾败绝之证，为危候（尿 毒症） • ③神昏谵语、手足抽搐，呼吸急促深大-邪陷心包， 预后不良。
21
• 四、治疗 • 1、治疗原则
10
（二）病机
风 寒 热 疮毒内犯 侵袭肺卫 肺失通调 风水相博 脾不运湿 火热内攻 损伤肺脾 困遏脾阳 脾失转输 损伤脾肾 肺失通调 不能
外感湿邪 水湿内侵 饮食不节 损伤脾胃
升清
降浊
水无所制
水 肿
水湿壅滞 脾不运湿 肾失气化
禀赋不足，久病劳倦
11
（三）小结
肺脾肾三脏功能失调 造成水肿的机理？
阴水 饮食劳 倦, 先 天或后 天因素
脾肾
发病 缓慢, 病程 较长
肿多由足踝开始, 自下而 上, 继及全身, 肿处皮肤 松弛, 按之凹陷不易恢复, 甚则按之如泥
属里、正 属寒） 水、 属虚 石 或虚 水 实夹 杂
19
（2）辨症状以别病因 ①水肿自上开始，头面部肿甚—风邪 ②水肿自下开始，下肢肿甚为-水湿 ③晨起面浮，午后腿肿，劳累加重，休息减轻， 伴有面色萎黄、苍白无华-气（血）虚 ④兼有腰部酸痛，形寒怕冷，脘胀便溏，按之凹 陷难浮-脾肾两虚
27
•
• 3、治疗注意事项：