水肿的鉴别诊断

文/ 陈金伟（广东省连州市北湖医院内科副主任医师）
水肿通常指皮肤及皮下组织间隙过量
的液体潴留，可表现为局部性或全身性。

全身性水肿主要有心源性水肿、肾源性水
肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、黏液
性水肿、特发性水肿、药源性水肿、老年
性水肿等，可与浆膜腔积液（如腹水、胸
腔积液和心包腔积液等）同时存在。

局部
性水肿多见于局部炎症和过敏、肢体静脉
血栓形成、上下腔静脉阻塞综合征、丝虫
病等。

现以一水肿患者的查房实录为例，
板腺出口阻塞，分泌物潴留引起的睑板腺慢性炎性肉芽肿。

儿童及成年人均可罹患。

相对于发病急的麦粒肿，霰粒肿患者的病程缓慢。

眼睑表面皮肤隆起时，可触及硬结，硬块大小不等，大如樱桃，小如绿豆，与皮肤无黏连、无压痛，相应睑结膜面呈紫红或灰红色隆起。

多发生在上睑，也可上、下睑并发，可单个亦可多个同时或先后发生。

小型者可自行吸收，较大的则很难吸收，一般结节长期不变，偶。

水肿分级标准水肿是指身体组织内部或者体腔内积聚过多的液体，造成组织体积增大、重量增加的一种病理状态。

水肿分级标准是指根据水肿的严重程度，将水肿分为不同级别，以便于临床医生进行诊断和治疗。

水肿分级标准的制定对于临床医学具有重要意义，可以帮助医生更加准确地判断病情，制定有效的治疗方案。

一、轻度水肿。

轻度水肿是指患者出现轻微的组织肿胀，局部皮肤可能出现轻度凹陷，按压后能够迅速恢复。

轻度水肿一般不会对患者的日常生活造成明显影响，但如果不及时治疗，可能会逐渐加重。

在水肿分级标准中，轻度水肿一般不需要特殊的治疗，可以通过休息、提高患肢的高度、避免长时间站立等方法进行自我调理。

二、中度水肿。

中度水肿是指患者出现较为明显的组织肿胀，局部皮肤可能出现明显的凹陷，按压后恢复较慢。

中度水肿会对患者的日常生活造成一定影响，可能会出现活动受限、疼痛等症状。

在水肿分级标准中，中度水肿需要及时进行治疗，可以采用局部按摩、热敷、物理理疗等方法，帮助患者减轻水肿症状，恢复正常的组织状态。

三、重度水肿。

重度水肿是指患者出现严重的组织肿胀，局部皮肤明显凹陷，按压后几乎不能恢复。

重度水肿会严重影响患者的日常生活，可能会导致患肢功能障碍、疼痛剧烈等严重后果。

在水肿分级标准中，重度水肿需要进行紧急治疗，可以采用药物治疗、手术治疗等方法，以尽快减轻水肿症状，恢复组织功能。

四、严重水肿。

严重水肿是指患者出现极其严重的组织肿胀，局部皮肤明显凹陷，按压后几乎不能恢复。

严重水肿会严重影响患者的生命安全，可能会导致组织坏死、感染等严重后果。

在水肿分级标准中，严重水肿需要立即进行抢救治疗，可以采用紧急手术、药物治疗等方法，以挽救患者的生命。

结语。

水肿分级标准的制定对于临床医学具有重要意义，可以帮助医生更加准确地判断病情，制定有效的治疗方案。

患者在出现水肿症状时，应及时就医，接受专业医生的诊断和治疗，以尽快恢复健康。

同时，预防水肿也非常重要，可以通过合理饮食、适量运动、避免长时间站立等方法，减少水肿的发生。

下肢水肿怎么鉴别诊断下肢出现水肿的症状，表现在生活当中比较常见，引起下肢水肿的原因比较多，除了因为站立时间过长不良习惯以外，多数因为疾病的原因造成的，比如说心脏病患者，肝病患者，或者是肾病患者，常会引起下肢出现水肿，另外甲状腺机能亢进，也可能会诱发这种水肿的现象。

★下肢浮肿临床常见，主要见于以下几种疾病性浮肿。

①心性浮肿，患有各种心脏病病人，当心功能不全时，体循环障碍，使下肢静脉回心血量减少，引起浮肿;②肝性浮肿，各种肝炎发生肝硬变后，由于肝脏合成白蛋白减少，造成低蛋白血症，血浆渗透压降低，可引起厂肢浮肿;③肾性浮肿，急慢性，肾炎或肾病综合征病人，肾小球滤过功能降低，造成体内水钠游留，此外再加上大量的蛋白尿出，产生低蛋白血症，从而引起浮肿;④甲状腺机能低下性浮肿，甲状腺功能低下时，病人真皮层粘多糖沉积，细胞间积聚多量透明质园、硫酸软骨素和水分，可引起下肢浮肿;⑤下肢深静脉病变性浮肿，下肢深静脉炎或下肢静脉瓣膜功能不全时，由于静脉回流受阻，病人可出现下肢浮肿。

★生理性水肿;表现一：有些中年女性，早晨起床后，忽然发现自己的胎胖了一圈，眼险及颜面都有些轻度浮肿，下肢皮肤有凹陷性水肿或紧绷感。

随着一天时间的推移，可逐渐减轻消退。

表现二：有些饮食中习惯于“口重”的人，常常出现下肢浮肿。

表现三：长时间站立、行走、下蹲或坐位时，会发现下肢或双脚“发紧”，女人逛商店是最有体会的了，若稍串休息或改变体位后一段时间，浮肿可自行减轻、消失。

表现四：有些健康的女性在月经来潮前一周或半个月内，出现眼险、手背、脚踩甚至双下胶轻度浮肿，或伴有乳房胀痛、盆腔部沉重感，以及烦躁、易怒、失眠、疲乏、头痛等神经宫能症症状。

表现五：服用某些药物后，胜、手、足出现浮肿，停药后浮肿会逐渐消退。

★下肢水肿的治疗及预防浮肿的病人应针对病因治疗，对于心肝肾疾病引起的下肢浮肿可给予利尿剂，可减轻症状。

甲状腺机能低下者可服用甲状腺素片治疗。

对于下肢深静脉血栓性病变可采取手术。

水肿水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤，引起眼睑、头面、四肢、背腹，甚至全身浮肿的一类病证，严重者可伴有胸水、腹水等。

其发病因感受外邪、饮食失调、或者劳倦过渡，使肺失通调、脾失转输、肾失开合，膀胱气化不利而造成。

临床上，由多种心脏病引起的心源性水肿，肾小球肾炎、肾病综合征所出现肾源性水肿，低蛋白血症、维生素B1缺乏症、严重贫血引起的营养不良性水肿，甲状腺机能减退，原发性醛固酮增多症引起的内分泌性水肿，以及特发性水肿等均可参考本证进行辨证论治。

【诊断与鉴别诊断】（一）诊断要点1．头面部浮肿，目下为卧蚕状，甚至头皮下均肿，手按之凹陷。

2．四肢浮肿，以双下肢浮肿多见。

常表现为膝以下肿甚，而足浮肿尤为常见和明显。

3．腹背水肿，常与下肢浮肿或头面肿同时并见。

4．全身水肿。

具备以上任何一项者，均可确诊为水肿。

（二）鉴别诊断：1．与臌胀相鉴别：臌胀为单腹胀大，腹部青筋暴露，皮色苍黄，有兼下肢肿胀，而上肢和头面部一般不肿。

水肿则头面、四肢皆肿，可有腹部胀大，但无青筋暴露。

2．与痰饮向鉴别：痰饮与水肿同属津液病变，但痰饮之饮邪停积于局部，而水肿之水液常常泛溢周身。

3．与气肿鉴别：水肿皮肤肿胀而有水色，按之陷下不起；气肿皮色不变，按之即起。

[辨证论治]从中医辨证来看，水肿有阴水与阳水之分。

阴水为虚证，阳水为实证，而两者常相互转化。

阳水迁延不愈，正气亏损，可以转化为阴水。

其特征为肿势崩急发热烦渴，舌红或暗紫瘀斑、苔黄等实热证候减轻，转而出现气短乏力、纳减便溏、腰痠肢冷、舌淡脉虚为主的脾肾亏损证候。

阴水转为阳水多因复感风、热、湿、毒病邪，其特征呈急性发作，出现恶风发热，烦热口渴、疮疖红肿、脉实苔黄等实热证候。

水肿重症可演变为心脾肾阳衰竭证，其特征为尿少或无尿、高度水肿、气急喘促咳嗽、心悸怔忡，甚至出现汗出肢厥、二便自遗、脉微细等阳微阴脱证；或者出现以呕恶频作、齿鼻衄血或者肌肤紫斑、神昏肢冷为特征的邪毒内陷、元神涣散证。

水肿的治疗以发汗、利尿、泻下通水为三个基本原则。

水肿评分标准
水肿的评分标准通常根据水肿的程度和部位进行划分。

以下是一种常见的评分标准：
轻度水肿：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度凹陷，平复较快。

中度水肿：全身疏松组织均可见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的凹陷，平复缓慢。

重度水肿：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔积液、腹腔积液或阴囊水肿等。

此外，根据水肿的部位，还可以分为全身性水肿、局部性水肿和积液。

全身性水肿通常涉及多个部位，如颜面、眼睑、双下肢等，常见于心力衰竭、肾病综合征、肝硬化等疾病。

局部性水肿通常局限于某一部位，如肢体、颜面等，常见于局部静脉回流受阻、局部炎症、局部过敏等。

积液则是指水肿液体积聚在体腔内，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液等。

需要注意的是，水肿的评分标准可能因不同的疾病和情况而有所不同，医生会根据患者的具体情况进行评估和治疗。

同时，患者也应该及时就医，以便早期发现和治疗水肿的原因。

水肿得鉴别诊断水肿部位全身性———心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、特发性等局部性—-—炎症性、丝虫病性橡皮肿、血管神经性病因心源性肾源性肝源性营养不良性内分泌代谢性炎症性血管神经性等特点凹陷性非凹陷性一、全身性水肿(一)心源性水肿指原发得疾病为心脏病,由于心脏功能障碍而引起得水肿、轻度得心源性水肿可以仅表现踝部有些水肿,重度eｉfeｎb内分泌得病例不仅两下肢有水特点肿,上肢、胸部、背部、面部均可发生,甚至出现胸腔、腹腔及心包腔积液、心脏病患者由于心功能障碍,多呈现端坐呼吸,被迫采取坐位或半坐位。

因此心源性水肿多出现在两下肢得足部、踝部、骶骨部及阴囊等处,明显受体位得影响、心源性水肿得诊断应具备以下得主要特点:①有心脏病得病史及症状表现。

如表现有心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫样痰等症状。

②心脏病得体征、如心脏扩大,心脏器质性杂音、颈静脉扩张、肝淤血肿大。

中心静脉压增高、血循环时间延长、肺底湿性啰音等。

③水肿得表现。

为全身性凹陷性水肿,两下肢最为明显,与体位有关。

水肿得程度与心功能得发展与变化密切相关,心力衰竭好转水肿将明显减轻。

(二)肾源性水肿由于肾脏疾病得不同,所引起得水肿表现及机制都有很大差异。

肾源性水肿初起时,低垂部位得水肿往往不如眼睑部或面部显著。

病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿、肿胀,后来才扩布至全身。

与心源性水肿不同,它没有明显得血循环动力学障碍,无体循环静脉淤血,外周毛细血管内得流体静压无明显增高,患者一般能平卧,无明显得下垂部位与体位得影响,因而水肿时,机体内潴留得过多得体液,首先分布在皮下组织疏松与皮肤松软得部位。

而实验证明眼睑正就是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大得部位。

肾源性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎与慢性肾小球肾炎得患者。

1、肾病综合征得水肿肾源性水肿常表现为全身高度水肿,而眼睑,面部更显著。

尿液中含大量蛋白质并可见多量脂性与蜡样管型,但无血尿。

皮下组织水肿诊断详述*导读：皮下组织水肿症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？1.局限性水肿：局限性水肿大多数是由于炎症引起的水肿。

⑴起病较快，伴有局部皮肤红、肿、热及压痛和体温升高，考虑疖、痈、丹毒、蜂窝织炎。

这些病变多在体表，容易发现，到普通外科就诊即可。

⑵伴有局部浅组织疼痛、压痛，一般无发热，考虑肢体静脉血栓形成。

在以上基础上，同时有发热，考虑血栓性静脉炎。

⑶伴有下肢，多为小腿的静脉扩张、弯曲、隆起，站立时更明显，皮肤可见色素沉着及慢性溃疡形成，考虑下肢静脉曲张。

⑷伴有腹胀、腹壁静脉曲张、下肢与阴囊(男性)、阴唇(女性)水肿，同时有肝脾肿大、下肢静脉压升高，考虑慢性下腔静脉阻塞综合征，病因有两种：一是因为恶性肿瘤压迫或肿瘤组织侵入静脉引起阻塞;二是良性血栓形成。

引起阻塞。

(以上2～4三种情况可挂血管外科号就诊)。

⑸起病缓慢，伴有发绀、气促、咳嗽与声音嘶哑，面、颈、上肢及上胸部水肿，颈静脉、前胸表浅静脉扩张，重时有胸水，考虑慢性上腔静脉阻塞综合征。

多由恶性肿瘤(肺癌、恶性淋巴瘤等)引起，少数为良性，由慢性结核性纵隔炎、原发性上腔静脉血栓形成引起。

可挂胸外科的号就诊。

⑹伴有突然发生的、无痛的、硬而富有弹性的局限性水肿，水肿的皮肤呈苍白或蜡样光泽，水肿中央微凹下、边缘无明显的界限，多有对药物、食物或周围环境过敏史，考虑过敏反应所致的血管神经性水肿。

如是因药物引起则可到原就诊科室复诊，如因食物或周围环境过敏，则应脱离过敏原因。

2.全身性水肿：由心脏、肝脏、肾脏及营养不良性疾病引起最多见，其次为内分泌障碍、结缔组织疾病所致。

⑴水肿逐渐形成，多是从下肢或下垂部位开始而遍及全身，水肿为压陷性，比较硬实、移动性较小，有心脏病史，同时有心力衰竭的体征，如心率快、颈静脉怒张、肝大，严重时伴有胸腔、腹腔、心包积液，考虑为心脏疾病性水肿，如风湿性心脏病、扩张型心肌病、先天性心脏病、高血压性心脏病、缺血性心脏病等。

讲座文章编号：1005-2208（2010）12-1072-03下肢水肿病因和鉴别诊断刘长建中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】下肢水肿；病因；鉴别诊断Keyword lower extremity edema；etiologies ；differential diagnoses组织间隙中液体郁积就会造成水肿，以下肢最常见，是许多不同疾病发展过程中的临床表现，也可能与药物治疗、生活环境和习惯有关（见表1）［1］。

周围水肿是由于液体在血管、淋巴和组织间隙之间平衡失调，引起组织间隙液体容量增加所致。

体内液体失衡主要有４个原因：血浆渗透压下降、毛细血管通透性增加、毛细血管静水压增加和淋巴系统阻塞［2-3］。

液体郁积后，激活肾素血管紧张素醛固酮系统和垂体后叶素，导致水钠潴留出现水肿。

1诊断路经通过病史采集、体格检查、放射学和实验室检查，进行鉴别诊断能得到正确的病因诊断，为临床治疗提供依据。

而下肢水肿的临床处理，首先应该针对重要器官系统功能不全或威胁生命的因素。

1.1病史采集完整的病史内容包括：（1）发病情况，持续时间，缓慢出现还是突然发生。

（2）病变部位，全身还是仅位于某一特定部位，一侧还是双侧肢体，上肢还是下肢。

（3）病变特征，凹陷或非凹陷性水肿，痛疼和压痛，皮肤有无破损、增生和色泽变化。

（4）伴随症状，体重增加和减少，有无呼吸困难或夜间呼吸困难。

（5）加重因素，抬高肢体是否减轻，长时间坐或站立是否加重；饮食习惯是否摄盐过多，使用新药或改变剂量；外伤，卧床不起。

（6）严重程度，能否行走，感到鞋、戒指、衣服或腰带变紧。

1.2体格检查根据下肢水肿可能的病因，进行全面和仔细的体格检查。

注意重要的阳性体征，如：颈静脉怒张，心脏扩大和杂音，肺部啰音，腹水和肝颈反流征等。

详细的周围血管和皮肤检查，注意浅表静脉显露和怒张，动脉搏动减弱或消失，皮肤颜色、温度、溃疡和其他病变，以及感染或外伤的体征。

观察上肢和下肢水肿是否同时存在，测量肢体周径。

中医关于“水肿”的诊断与鉴别诊断
一、诊断
1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。

轻者仅眼睑或足浮肿，重者全身皆肿，腹大胀满，气喘不能平卧，甚则出现尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宜，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。

2.发病可急可缓。

阳水，尤其是风水发病急，病程短，多发生于青少年；阴水多隐匿发病，病程长，常发生于久病体虚者。

3.常因外感、乳蛾红肿、疮毒内陷等诱发，或继发于紫斑、痹证、消渴病等。

病程中常因劳累或外感使病情加重。

4.尿常规检查、24小时尿蛋白总量测定、肝肾功能检查、肾小球滤过率检查、血浆免疫球蛋白检查、抗核抗体检查及心电图、B超等检查有助于本病的诊断。

二、鉴别诊断
水肿应与鼓胀相鉴别。

水肿是由肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利所致；鼓胀是由肝病日久肝、脾、肾功能失调，气、血、水相裹水停腹内所致。

二者的鉴别要点主要为水停部位不同水肿为水泛肌肤，四肢皮色不变，发病时头面或下肢先肿，以至全身浮肿，甚则可见腹水；鼓胀为水聚腹腔，单腹胀，腹部胀大，皮色苍黄，青筋暴露，四肢瘦削，部分患者也可兼有下肢水肿。

水肿发病可
急可缓，可因外感、疮毒内陷等诱发，也可继发于紫斑、痹证、消渴久病等；鼓胀多为黄疸、胁痛、积聚久病迁延而成。

简述水肿的辩证要点
水肿的辩证要点主要包括以下几个方面：
1. 辨别阳水和阴水：阳水发病急骤，从头面开始，继及四肢及胸腹，腰以上为剧，按之凹陷较容易恢复，常伴有外感风寒、风热、风湿等证的表现。

阴水发病缓慢，水肿迁延反复不愈，多从下肢开始，继及腹胸、上肢、头面，以下肢为甚，按之凹陷深而难复，常伴有脾肾阳虚之证。

2. 辨病因：水肿发生后，要辨别病因是外感还是内伤。

外感常有恶寒发热、头痛脉浮等表证；内伤多由内脏亏虚、正气不足所致。

3. 辨部位：根据水肿的部位，可以判断病因。

肾炎的水肿部位主要见于额头、眼睑、双侧的下肢脚踝部；心源性的水肿常见于下肢；肝源性的水肿主要见于腹水，主要的水肿发生在腹围的增大以及下肢的水肿。

4. 辨原发病：需要鉴别诊断的就是相应的原发病，包括肾炎性的要去查尿常规里面有没有蛋白尿血尿、肾功能肌酐的情况。

如果是心源性的要结合以往病人有没有胸闷、气促、活动耐量的下降，需要做心电图和心超。

肝性的水肿需要结合有没有乙肝病史、丙肝病史、脂肪肝、酒精性肝硬化的病史，需要做肝脏门静脉腹水的B超以及血肝功能的检查。

5. 辨虚实：阳水多为实证、热证；阴水多为虚证、寒证。

凡因
风、湿、热毒邪侵袭，起病急骤，病程短，水肿以上半身为甚，伴有外感症状者属阳水；有肺肾亏损所致，或羊水失治日久转化，起病慢，病程长，反复发作，水中以下半身为甚，伴有正气亏虚表现者属阴水。

总之，水肿的辩证要点需要综合考虑患者的症状、体征以及病因、部位、原发病和虚实等因素，以制定正确的治疗方案。