躯体形式障碍的识别、诊断与治疗

继续教育躯体化与躯体形式障碍徐俊冕作者单位:200000上海,上海复旦大学附属中山医院在综合医院就诊的病人中,常见一些病人申诉各种身体症状,如胸闷、心悸、呼吸不畅、头痛、倦怠等,经过各种检查,却未能发现相应的身体疾病的证据。

这类病人常在各种综合医院反复就诊,在门诊人次、实验室检查、药物处方和外科手术等方面都占有高得不成比例的数量,他们是医疗服务的高消费者,导致对医疗资源的过度消耗,助长了日益增加的医疗费用。

这类病人过去归属于 神经症 。

精神分析学家们则假设这些躯体症状是深层心理冲突被阻抑转变而成的 躯体化反应 (somatization r eactions)。

1988年Z.J.L ipow ski 著文对 躯体化 (somatization)给予一种描述性定义[1],摒弃精神分析的心理冲突转换成躯体症状的假设,详细论述了躯体化的临床问题。

现在对这类神经症的重新认识引起了医学界的广泛注意。

一、躯体化的概念1.躯体化的描述性定义躯体化是指一种体验和表述躯体不适与躯体症状的倾向,这类躯体不适和症状不能用病理发现来解释,但患者却将它们归咎于躯体疾病,并据此而寻求医学帮助。

一般认为,这种倾向的出现是针对心理社会应激的反应,这些应激反应是由对个人具有个别意义的刺激性生活事件或境遇所造成的。

从上述定义可以归纳出躯体化的5个特征: 患者体验和表达躯体不适与症状; 这些躯体不适与症状不能用病理发现来解释; 患者将躯体不适症状归咎为躯体患病; 患者据此向医学各科求助; 一般认为,这是对心理社会应激独特的反应,即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应。

应当特别指出的是,躯体化是一个临床现象,但不是诊断名称[1]。

躯体化可见于许多精神障碍,如抑郁症、焦虑症、躯体形式障碍(somato for m disorder )、精神分裂症等。

而躯体化障碍(somat-i zation disorder)是一种临床诊断名称,这种障碍并不多见,不应和 躯体化 混为一谈。

躯体化障碍是躯体形式障碍中较常见的一类亚型。

它是一种可以影响到多系统的具有多种症状的精神障碍。

躯体化障碍有过许多名称，其研究历史也非常复杂。

4000年前古埃及人首次描述了此综合征，并将其称为“癔症”。

他们认为该障碍源子宫的自然移位，并尝试通过将“游走的子宫”拖回原位来治疗这种疾病。

1859年，Briquet在巴黎的一所医院里观察了430以多种躯体症状为主的患者，将其称为“癔症”，在1951-953年间发表了一系列重要论文，确立了癔症涉及多个系统的念。

在其专著中进一步将癔症定义为在缺乏器质性病变的前下出现的多种戏剧性的和过分的躯体不适。

以弗洛伊德为代表的心理学家认为，自我防御机制在癔症转换症状形成中起着重要作用，通过这种机制“心理能量”被转换成躯体症状。

随后Steke1首次提出了躯体化的概念，认为这一概念等同于Freud的转换概念[1]。

病因和发病机制躯体化障碍的病因学机制尚不确定，不同研究从生物、心理、社会学的角度进行了探索。

遗传学因素躯体化障碍具有家族聚集性特点。

研究显示，患者女性一亲属中约20070达到躯体化障碍诊断标准。

躯体化障碍的家聚集性可以受到遗传、环境因素或两者共同的影响。

寄养子究发现，若是女性在3岁前被寄养，并且其养父母有酗酒或反社会的问题，她们罹患躯体化障碍的风险增加5倍。

随着寄养父母社会地位的不同，寄养子罹患躯体化障碍的风险也会相应改变[2]。

生物学因素早期的“癔症性”信息处理理论认为，患者大脑对信息的加工缺陷导致了许多临床症状，这种缺陷可能是躯体化障碍患者及其生物学亲属躯体不适、症状无明确定位的精神状态和病理性赘述及一些社会、人际关系、职业功能受损等的基础。

神经心理实验结果提示躯体化障碍患者注意和记忆功能缺陷。

功能性神经影像学研究进一步发现躯体化障碍患者的一些特点，如双侧额叶对称性功能缺陷，优势大脑半球的功能障碍抑郁障碍患者更严重（亦见诸于反社会型人格障碍患者），非优势半球前部的功能障碍比后部的严重等。

第十章躯体症状及相关障碍ICD-11中采用了一组新的诊断类别，即躯体不适或躯体体验障碍（bodily distress disorder，BDD或bodily experience disorder，BED），取代了ICD-10中的躯体形式障碍类别。

这个诊断类别下包括躯体不适障碍或躯体体验障碍、身体一致性烦恼两个特征类型。

这一变化的内涵与2013年发布的DSM-5相似。

由于ICD-11尚未公开发布疾病描述和操作性诊断标准，故本章疾病类别名称和诊断标准内容以DSM-5作为基本依据。

第一节躯体症状障碍一、概述躯体症状障碍（somatic symptom disorder,SSD）描述的是当患者有一个或多个躯体症状时，产生对这些躯体症状的过度困扰，出现过度的情绪激活和（或）过度的疾病相关行为，并由此导致显著的痛苦和（或）功能受损。

患者的躯体症状既可以用一个已识别的医学疾病解释，也可以不符合任何医学疾病的诊断。

也就是说，躯体症状障碍的识别和诊断并不强调躯体症状本身能否由器质性或功能性躯体疾病解释，而是强调当身体出现症状后个体的认知、情绪、行为等精神症状的特征、规律和后果。

关于躯体症状障碍发生率的研究资料较少，据之前对躯体形式障碍的研究推测，躯体症状障碍在普通人群中的发生率为4%～6%，在初级诊疗中的发生率为5%～35%。

躯体症状障碍患者焦虑、抑郁等负面情绪更多，生活质量更差，使用医疗资源更多。

躯体症状障碍患者的相关危险因素可能包括：女性、低受教育水平、低社会经济水平，童年慢性疾病史、虐待或其他创伤、共病躯体疾病（尤其老年患者）、共病精神障碍（尤其抑郁或焦虑障碍）、慢性病家族史等。

二、病因因素及心理病理机制躯体症状障碍的病因和心理病理机制仍不清楚。

已知人对躯体症状的感知会受到态度、信念和心理压力的影响。

尤其当个人对躯体健康存在不切实际的观念、错误假设以及对躯体症状的过分关注、灾难化想象时，容易在出现躯体症状时激活过度的焦虑，这又令患者对躯体症状的感受更加敏感，并由此形成恶性循环。

躯体症状性障碍：躯体症状性障碍(somatic symptom disorders) 是DSM-5中的一个新的分类名称, 这类障碍的共同点是存在突出的与显著痛苦不适和损害相关的躯体症状。

躯体症状障碍患者不仅受到与症状相关不适折磨, 同时也存在焦虑、抑郁等多种心理症状的困扰;并在多个因素的共同影响下造成过度医疗。

躯体症状障碍虽然是一种患病率高的心理疾病, 但患者却因为疾病认知和病耻感等原因多不到精神/心理科而就诊于其他专科。

介绍DSM-5躯体症状障碍的“前身”躯体形式障碍年医疗资源消耗占美国全部医疗费用的16%以上, 是其他心理疾病患者的2倍多。

国外调查显示综合医院中躯体形式障碍患者高达10%。

尽管躯体症状障碍患者如此之多, 但漏诊误诊率却很高。

研究发现北京大学第三医院内科和神经内科医师对该院42例躯体障碍识别率为28.75%。

刘海生等调查综合医院临床医师对该病的知晓率, 结果显示:三级医院只有30.7%, 二级医院为1.3%, 一级医院为0%。

对躯体症状障碍正确有效的治疗更无从谈起, 因此躯体症状障碍的诊断及治疗是一个值得探讨的问题。

1.1 诊断概念的变迁及特点既往的基于生物医学模式的“医学无法解释症状”即“查无实据”或没有器质性病理变化的躯体症状。

1980年出版的DSM-Ⅲ及后来的DSM-Ⅳ将较为严重的这些症状归于为“躯体形式障碍”。

引入“躯体形式障碍”这一诊断名称, 被认为是基于相对明确的理论(认为心理是其病因) 与更系统的分类, 目的是更有利于治疗;存在的不足之处也显而易见, 但总的来说至少有两个:第一, “躯体形式”暗指心理原因导致躯体痛苦。

这使患者难以理解、不能接受这个诊断, 也不就诊于精神或心理专科;第二, “躯体形式”仍然意味着躯体、心理二元论思维, 即仍有秉承“医学无法解释”之生物医学模式之嫌, 这决定了其诊断思维主要是排除(躯体疾病) 性诊断。

1.2 诊断过程中的问题及对策受传统医学模式影响, 患者会极其关注自己躯体的症状, 认为自己的症状是严重躯体疾病的表现, 担心医生不重视其症状, 因此期待医生给自己做相应的彻底的检查。

躯体形式障碍识别诊断与治疗躯体形式障碍（somatic symptom disorder）是一种常见的心理障碍，主要特征是持续存在且难以解释的身体症状，这些症状会导致严重的困扰和功能损害。

识别、诊断和治疗躯体形式障碍是非常重要的，可以帮助患者减少痛苦并提高生活质量。

首先，识别躯体形式障碍是关键的。

常见的躯体症状包括疼痛、疲劳、胃肠问题、头痛等，这些症状经常无法通过身体检查或常规医学测试找到明确的身体原因。

患者通常表现出对这些症状的过分担忧，并对其可能的严重性感到恐惧。

他们往往过度关注身体症状，经常寻求医疗检查和治疗，但结果往往呈阴性。

第二，诊断躯体形式障碍需要仔细评估患者的症状和病史。

医生应当排除任何可能的身体疾病，并了解患者对症状的担忧和恐惧程度。

根据《精神障碍诊断与统计手册（DSM-5）》，诊断躯体形式障碍需要满足以下标准：持续存在的一个或多个体症状，导致显著痛苦或功能损害，且担忧症状的性质、严重性或后果不合理。

最后，治疗躯体形式障碍应综合考虑心理疗法和药物治疗。

认知行为疗法（CBT）是一种常用的心理疗法方法，旨在帮助患者改变对症状的认知和行为反应。

通过教育患者了解症状的神经生理机制和心理因素的作用，CBT可以帮助患者更好地应对和管理症状。

此外，CBT还可以帮助患者了解心理与身体之间的相互影响，并教授放松技巧和应对策略。

药物治疗在躯体形式障碍中的作用相对有限，主要用于缓解相关的情绪症状，如焦虑和抑郁。

常用的药物包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和抗焦虑药物。

然而，药物治疗应该作为辅助治疗使用，与心理疗法结合，以获得最佳效果。

总结起来，躯体形式障碍的识别、诊断和治疗是一个综合性的过程。

医生需要仔细评估患者的症状和病史，并判断是否符合躯体形式障碍的诊断标准。

治疗时应注重心理疗法，如认知行为疗法，并在必要时考虑药物治疗。

通过全面的诊断和恰当的治疗，可以帮助患者减少痛苦并改善生活质量。