第六章：转换障碍和分离障碍

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大多数被诊断为分离性身份障碍的患者已 经被诊断出至少三种其他精神障碍。 其他障碍中有一些是分离性身份障碍的继 发症或结果。例如以135宁分离性身份障碍 患者为对象的研究发现其中97%患有重性 抑郁；90%患有某种焦虑障碍，绝大多数 是创伤后应激障碍；65%存在滥用药物的 行为；38%有饮食障碍。 此外，大多数分离性身份障碍也被诊断出 患有某种人格障碍。（与精神分裂的区别？）
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其他研究发现，一些被麻醉的外科手 术病人在手术后接受催眠可以回想起 手术进行时播放的某些音乐片段。
同样，仿佛有一个“隐藏的观察者” 在病人麻醉后完全没有意识的情况下 记录了手术中发生的事情（2001）。
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对大多数人而言，意识的活跃模式和 接受模式将我们的经历自然地交织在 一起，我们不会注意到两者之间的分 别。分离性障碍患者可能在整合这两 种模式上长期存在问题（2001）。即 患者意识中的不同方面不能正常地交 流，而是互相脱离，独立运作。
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分离性身份识别障碍患者通常报告有显著 的遗忘或记忆空白。患者称自己对其他人 格控制的那段时间发生的事情没有印象， 或存在单向遗忘的情况，即一个人格能够 意识到另一个人格的行为，但是另一个人 格则对前一人格的行为完全没有意识。 他们报告的遗忘很难验证是否属实，但是 认知心理学家进行的某些研究暗示信息和 记忆大多会在不同人格间传递。
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20世纪，科学家对分离体验的兴趣时高时 低。19世纪法国美国的神经学家和心理学 家如詹尼特、沙科、弗洛伊德、荣格和詹 姆斯对分离症状表现出浓厚的兴趣。詹尼 特把分离视为想法和意识分离、但又通过 梦和催眠相互接触的过程。他研究的个案 是一位名叫艾琳的女性，她不记得母亲已 经去世。但是在梦中她真实地经历了和她 母亲去世有关的事件。
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诊断比例在不同国家有较大差异，在美国的诊断 率远远高于英国、欧洲、印度或日本。 拉美裔人遭遇创伤后患此症的可能性都高于其他 种族。而能够更好地融入美国主流文化的拉美裔 人产生分离性身份障碍的几率较低（2002）。 这表明拉美文化中的某些因素可能增加了分离性 障碍发病的危险，分离性症状可能是称为神经侵 袭的综合症的部分表现，而神经侵袭时拉美文化 中的一种应激反应，表现为短暂的意识丧失、心 因性痉挛、极度亢奋、攻击行为，以及冲动的自 杀和杀人行为。
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希尔加德和同事在实验中对被试进行 催眠，暗示在一个引起疼痛的过程中 他们不会感觉到疼痛，但是当催眠师 给他们一个特定的信号时，他们会记 起这疼痛。这些被试在实验过程中确 实没有表现出对疼痛的意识。当接受 到催眠师的信号时，他们切合实际地 报告了对疼痛的记忆，仿佛一个清醒、 理智的旁观者为当事人记录了这一事 件。
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分离性遗忘(dissociative amnesia)
有些人有显著的记忆缺失，但并不会产生 新的人格或身份。单纯健忘症患者不记得 生活中的重要事实和自己的身份，并且通 常能够意识到自己的记忆或对自我的认识 方面存在较大的空白。这些人被认为患有 分离性遗忘。
பைடு நூலகம்38
遗忘症分为器质性遗忘和心因性遗 忘。 器质性遗忘是由疾病、药物、事故 （如头部受到重击）或外科手术引 起的大脑损伤所致。往往表现为无 法记住新的信息，称为顺行性遗忘。 心因性遗忘的发生与大脑损伤或疾 病无关，而是心理原因造成的。心 因性遗忘极少出现顺行性遗忘。
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大约在1910年后，科学家对分离现象的兴趣减退。 部分原因是由于行为学和生物学研究手段在心理 学领域的兴起，它们反对压抑的概念，不赞成在 治疗中使用催眠等手段。希尔加德关于“隐藏的 观察者”的实验又重新唤起大家对分离现象的兴 趣。他认为存在一种意识的“活跃模式（active mode）”，它包括我们有意识的计划、愿望和 主动的行为。在被动的“接受模式（receptive mode）”下，意识会不自觉地记录信息并将其 存储在记忆中，仿佛一个隐藏的观察者在人们没 有察觉的情况下注视并记录着他们生活中发生的 事情。
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患病率 统计差异非常大，1%－30% 我国无单独统计 癔症：3.55‰（1986） 女性多于男性
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诊断分类
CCMD-3 癔症 [解离(转换)障碍]
DSM－IV 转换及分离障碍
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癔症性精神障碍(CCMD-3)
癔症性遗忘 癔症性精神病(癔症性附体体验) 癔症性漫游 癔症性身份识别障碍 —DSM-IV中为分(解)离性障碍
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漫游可能持续数日或数年，患者可能反复 出现漫游状态，也可能只发作一次。 并非所有的漫游都是创伤所致。有些人可 能是为了逃避生活中长期的压力才出现漫 游症状。 漫游发作前，患者通常感到抑郁。 同样，漫游状态在极易被催眠的人群中较 为常见。
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与分离性身份障碍不同的是，分离性漫游 患者实际上抛开了给他带来创伤和压力的 情境，并抛弃了过去的自己。 漫游可能在曾经有过遗忘症病史的人群中 更为常见，这里的遗忘症也包括头部受伤 引起的遗忘。 对其发病原因了解甚少。治疗方法往往和 分离性身份障碍相同。并由于其罕见性， 人们对治疗结果也知之甚少。
（multiple personality disorder）
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分离性身份识别障碍在北美的流行率估计 为1%。绝大部分是成年女性，这可能是因 为女性比男性经历更多的导致分离性身份 障碍的情况。 分离性身份识别障碍的男性和女性患者存 在一些个性差异。男性患者比女性患者更 具攻击性。研究发现29%的男性患者曾经 有过犯罪行为，而女性患者则只有10%。 病例报告说明女性患者可能表现出更多的 躯体症状，并且更可能自杀。
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临床表现类别： 分离性身份障碍 分离性漫游 分离性遗忘 人格解体障碍 分离性出神障碍
这些障碍都涉 及到个体“自 我”的多个方 面的频繁分裂 和脱离
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分离性身份障碍（分离性身份识别障碍
(dissociative identity disorder, DID）
） 伊芙· 怀特的个案p.244《三面夏娃》 这是临床心理学和精神病学公认的最具争议性和 最奇妙的精神障碍之一。患者会发展出两种或更 多的不同人格，这些人格交替控制患者的行为。 每种人格可能不记得其他人格的存在，或者某些 人格可能知道其他人格的存在。不同的人格似乎 具有特定的作用，例如保护真实人格免受伤害或 对真实人格施加惩罚。 过去曾称多重人格障碍
分离障碍及躯体形式障碍
(Conversion and dissociative disorders)
一、概述 二、分离障碍 三、躯体形式障碍
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一、概 述
癔症的历史 癔症(Hysteria)，亦译作歇斯底里 中世纪认为癔症是由于妖魔作怪、精灵附体之 18世纪认为癔症起源于神经系统和大脑的异常 19 世纪末，夏柯认为是中枢神经系统的生理障碍造 成的，而弗洛伊德则认为癔症是无意识的动机冲突 所致 自 1980 年， DSM － III 取消了神经症 (neurosis) 这个 疾病名称。同时取消了“癔症”这个疾病单元，改 为转换和分离障碍
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自残行为:在分离性身份识别障碍中十 分常见，这也是主动或被动就医德原 因。 这些行为包括灼伤自己或其他伤害， 割腕和过量服药。 大约四分之三的分离性身份障碍患者 曾试图自杀，而且超过90%的患者称 自己时常产生自杀的念头。
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患分离性身份障碍的儿童也表现出许多行 为和情绪问题。他们在学校表现出许多行 为和情绪问题。 在学校表现反复无常，时而优异，时而不 佳。他们也较易参与偷窃、纵火、和攻击 等反社会行为。可能小小 年纪便发生性行为，酗酒 或服用违禁药物，还可能 出现多种创伤后应激障碍。
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分离性身份障碍患者大多容易接受暗示和 催眠，而且可以自我催眠来摆脱和逃避创 伤。他们创造出替身人格来帮助自己应对 创伤，类似于孩子为了摆脱孤独创造假想 的玩伴。这些替身人格可以让他们得到真 正的监护人无法提供的保护和养育。 分离性身份障碍患者深陷于他们自己的防 御机制中，将自己隐藏在替身人格中或利 用其他人格来做可怕的事情成为他们应对 日常生活的长期方式。
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第二种常见的替身是迫害者人格。这 些替身通过自残行为使其他人格痛苦 或惩罚其他人格，例如割伤或烧伤自 己，以及企图自杀。迫害者替身会做 出危险的举动，例如过量服药或在车 流中危险穿行，然后“回去”，让真 实人格承受痛苦。迫害者可能以为他 们可以伤害其他人格而不会伤到自己。
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第三种替身是保护者或帮助者。这种 人格的作用是为其他人格提供建议或 完成真实人格没有能力完成的任务。 例如发生性关系或避开喜欢施暴的父 母。帮助者有时会控制人格之间的转 换，或作为被动的旁观者来报告其他 所有人格的想法和意图。
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症状
主要症状是存在多个身份完全不同的人格，称为 “替身（alters）”。这些替身有多种形式和功 能。“儿童替身”——不随该个体的年龄增长而 成长的儿童——可能是最常见的一种替身。童年 期创伤可能和分离性身份障碍有关。 “儿童替身” 可能在受伤害时产生，成为受害者，而该个体的 真实人格则隐藏起来，受到心理遗忘的保护（江苏 卫视31根钢针）。同样，替身也可以是保护真实人格免 受伤害的哥哥或姐姐。当儿童替身“出来”或控 制该个体的行为时，成年人可能表现出儿童的言 谈和行为方式。
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诊断问题
1980年以前，分离性身份障碍的病例十分罕见， 此后大量增加（APA,2000）。一个原因是1980 年出版的DSM-3中首次确定了对此障碍的诊断标 准。具体诊断标准的出台促进了对该障碍的诊断。 同时，1980年版 的DSM对精神分裂症的诊断做出 了更加具体的要求，可能使原本 可诊断为精神分裂症的精神障碍 被诊断为分离性身份障碍。
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分离性身份障碍的解释 许多理论家认为该障碍时人们面对无法承受的创 伤时采取的应对策略的结果，如儿童期性虐待和 身体虐待，儿童总是无力逃避这些伤害。 大多数研究发现大部分分离性身份障碍患者都报 告在童年期遭受过性虐待或身体虐待；反过来， 儿童性虐待的受害者也经常报告产生分离体验。 （135名，92%性虐待，90%身体虐待） 这种虐待大多是父母或其他家庭成员所为，并在 童年期持续较长时间。其他创伤类型包括绑架、 自然灾害、战争、饥荒和宗教迫害。