检验科职业暴露登记表

实验室职业暴露登记表【模板范本】---一、个人信息- 姓名：[填写姓名]- 性别：[填写性别]- 年龄：[填写年龄]- 手机号码：[填写手机号码]- 职务：[填写职务]- 实验室名称：[填写实验室名称]- 实验室地址：[填写实验室地址]二、职业暴露情况1. 暴露时间- 年份：[填写年份]- 月份：[填写月份]- 具体日期：[填写具体日期] 2. 暴露的危险因素- [填写暴露的危险因素1]- [填写暴露的危险因素2]- [填写暴露的危险因素3]- ...3. 暴露的具体情况- [填写暴露的具体情况1]- [填写暴露的具体情况2]- [填写暴露的具体情况3]- ...三、健康状况1. 暴露后立即采取的措施- [填写暴露后立即采取的措施1] - [填写暴露后立即采取的措施2] - [填写暴露后立即采取的措施3] - ...2. 是否出现异常症状- [填写是否出现异常症状]3. 是否已就医- [填写是否已就医]4. 就医情况- 医院名称：[填写医院名称]- 就诊科室：[填写就诊科室]- 病情诊断：[填写病情诊断]- 是否住院：[填写是否住院]四、防护措施- [填写防护措施1]- [填写防护措施2]- [填写防护措施3]- ...五、其他补充信息[填写其他补充信息]---以上是一份实验室职业暴露登记表的模板范本，根据个人的实际情况填写相应内容，并及时更新。

此表格用于记录个人在实验室工作中可能暴露的危险因素以及相关的健康情况，旨在及时了解和掌握职业暴露的情况，以便采取合适的预防和应对措施，保障工作人员的健康与安全。

海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表
（以下由医院感染管理部门填写）
填表人_____________________ 联系电话（手机）_________________
医务人员检验报告单
（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。

如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。

暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。

结果填写在报来的上述表格内。

（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。

（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。

不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。

检验科实习生职业暴露登记表
背景
为了确保实生在检验科实期间的职业健康和安全，我们需要收集实生在工作岗位上的职业暴露情况。

通过填写本登记表，我们将能够更好地了解实生所面临的潜在风险，并采取相应的措施保护实生的健康。

个人信息
- 姓名：__________________________
- 学号：__________________________
- 实期限：__________________________
职业暴露情况登记
请根据实际情况填写以下表格：
备注
请在此处填写任何其他与职业暴露相关的备注。

安全措施
请在此提供检验科为保障实生健康安全所采取的安全措施的详细说明。

签字
我确认填写的内容真实准确，并自愿提供这些信息。

日期：__________________________ 签字：__________________________。

医务人员职业暴露登记表科室：报告时间：年月日时一般情况姓名性别年龄职业相应职业工龄暴露发生时间年月日时暴露发生具体地点暴露时从事何工作发生暴露经过：暴露方式接触暴露是□否□暴露部位暴露部位有无破损有□无□针刺或锐器割伤是□否□何种器械损伤部位损伤程度表皮擦伤□针刺□割伤口较深□器皿上可见血液□危险度低危口高危口暴露源情况患者姓名性别年龄联系电话住址污染物类型血液□体液□体液名称病毒类型确诊时间患者病情无症状□有症状□病毒裁量备注紧急处理情况冲洗情况冲洗液冲洗时间是否挤出损伤部位血液是□否□消毒情况所用消毒剂备注评估暴露级别暴露源严重程度轻度□重度□不明□备注预防用药情况是否预防用药是□否□开始用药时间停止用药时间药物名称及用量1、2、3、副作用症状体征出现时间持续时间检查肝功能肾功能备注血清学检查及追踪检查时间检查项目检查结果检查时间检查项目检查结果备注结论暴露是否发生感染是□否□感染病名1、2、3、备注护士长意见签名：科主任意见签名：填表人：说明：（1）监测HIV职业暴露者：即在暴露后的当天、4周、8周、三个月、六个月、一年定期追踪，对艾滋病病毒抗体进行检测，对用药的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。

（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性用药时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。

（3）乙肝：暴露后当天、3个月、6个月追踪。

注射乙肝免疫球蛋白（应在24小时内）丙肝：暴露后当天、4周、3个月、6个月追踪梅毒：暴露后当天、4周、3个月追踪。

XXXX医院医务人员职业暴露登记表
暴露发生时间：年月日时报告日期：月日1、受伤害职工资料
科室姓名性别年龄职业工作年限
联系电话损伤部位损伤发生场所
既往接种乙肝疫苗：是/否接种时间：年月血清抗-HBs：+/-/不详2、关联病人资料
床位姓名本次入院诊断
血清学检查阳性项目：①HBV ②HCV ③HIV ④梅毒⑤不详⑥其它
3、暴露方式
4、保护措施
标准预防情况：护目镜/工作（防护）衣/手套/口罩/其他
现场处理：立即挤血/流动水或肥皂水或生理盐水冲洗
处理措施：①HBIG ②HB ③青霉素类抗生素④破伤风⑤观察⑥其它
暴露后处理及时性:24小时内/大于24小时
科室负责人签字：日期：月日5、追踪调查结果
注：为维护自身安全，请务必遵照职业防护程序，本单填妥后交感染管理科备案。

检验科工作人员职业暴露登记表职业暴露登记表姓名：性别：年龄：科室：联系职业：工作人员。

□研究生。

□进修生。

□实生。

□保洁员。

□其他既往传染病史：免疫情况：疫苗注射是（）否（），种类（）暴露时间：年月日（时分——时分）暴露地点：生化室。

□免疫室。

□临检室。

□微生物室。

□PCR实验室。

□HIV实验室。

□其他（）暴露方式：锐器伤（损伤程度：轻、中、重）。

□破损皮肤或粘膜接触。

□高致病性菌（毒）种暴露刺伤器具：针头（7号、7~10号、10号）。

□刀片。

□剪刀。

□玻璃。

□其他（）暴露或刺伤具体部位：暴露源情况：姓名：性别：年龄：科室：住院号：门急诊病人暴露源疾病情况：乙肝。

□丙肝。

□艾滋病。

□梅毒。

□菌（毒）种（）。

□不清楚暴露源：血液。

□体液。

□分泌物。

□排泄物。

□含有体液/血液的医疗器械/物品。

□培养物。

□其他暴露经过：紧急处理情况：冲洗。

□挤血。

□局部消毒。

□未处理暴露级别评定：一级。

□二级。

□三级预防措施及处理意见：随访和追踪情况：被暴露人签名：见证人签名：科室负责人签名：医院感染管理负责人签名：。

职业暴露报表
医务人员职业暴露情况登记表
科室：
姓名：
性别：
年龄：
暴露时间：
职业：医生、护士、助产士、技师、行政人员、护理员、保洁员、其他
暴露方式：接触暴露（皮肤、黏膜）、针刺或锐器割伤、其他方式
暴露源：血液
暴露程度：一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）、二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）、三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）
暴露锐器种类：空心针、实心针、其他器械
暴露锐器是否有病人血液、体液污染：是、否、不知道
暴露发生时正在执行何种操作：拔针、清理废物、手术缝合、穿刺、抽血、其他、体液、呕吐物、排泄物
暴露后局部处理：挤血、冲洗、消毒、未处理
是否接受预防治疗：是、否
暴露源血源传播性疾病情况：艾滋病、乙肝、丙肝、无感染、不清楚、其他
填写日期：年月日
该表由医院感染科填写、留存。

职业暴露追溯登记表
填表说明
本登记表用于记录与职业暴露有关的个人信息和工作经历。

请按要求填写准确的信息，以便追溯潜在的职业暴露风险。

个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 身份证号码：[填写身份证号码]
- 联系[填写联系电话]
- 住址：[填写住址]
- 邮箱：[填写邮箱]
工作经历
1. 就业公司（起止时间：[填写起止时间]）
- 公司名称：[填写公司名称]
- 公司地址：[填写公司地址]
- 从事职位：[填写从事职位]
- 职位描述：[填写该职位的主要职责和工作内容]
- 职业暴露情况：[填写在该职位中可能接触到的有害物质、辐射或其他职业暴露风险]
2. 就业公司（起止时间：[填写起止时间]）
- 公司名称：[填写公司名称]
- 公司地址：[填写公司地址]
- 从事职位：[填写从事职位]
- 职位描述：[填写该职位的主要职责和工作内容]
- 职业暴露情况：[填写在该职位中可能接触到的有害物质、辐射或其他职业暴露风险]
职业暴露风险评估
该表格所记录的个人信息和工作经历将用于进行职业暴露风险评估。

评估结果将作为预防和控制职业暴露风险的依据，并提供相应的建议和指导。

请务必填写真实准确的信息，并确保信息的保密性。

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注意：本登记表仅用于个人职业暴露风险追溯，不作为法律证据使用。

医院医务人员职业暴露情况登记表1.姓名：2.性别：3.年龄：4.工龄：5.科室：6.暴露时间：年月日时分7.电话：8. 工作类别⑴医生(正式□合同□进修□实习□) ⑸行管人员□⑵护士(正式□合同□进修□实习□) ⑹护理员□⑶助产士(正式□合同□进修□实习□) ⑺支助人员□⑷技师(正式□合同□进修□实习□) ⑻保洁员□9. 暴露前是否接种过乙肝疫苗(1)是□ (2)否□是否产生抗体(1)是□ (2)否□暴露后预防性措施：检测并接种乙肝抗体（HBIG）+乙肝（HB）疫苗□接种 HBIG+HB 疫苗□无需采取措施□10. 既往传染病病史：⑴HIV 感染或携带有□无□⑵乙肝感染或携带有□无□⑶丙肝感染或携带有□无□⑷其他11. 暴露地点 12.暴露部位 13.暴露面积14. 暴露方式⑴接触暴露：皮肤无破损□有破损□；黏膜□⑵针刺或锐器割伤□⑶其他方式：抓伤□咬伤□；破损、出血有□无□15. 暴露程度⑴一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短)⑵二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)⑶三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)16. 暴露锐器种类：⑴空心针□⑵实心针□⑶其他器械□17. 暴露锐器是否有病人血液、体液污染：⑴是□⑵否□⑶不知道□18. 暴露发生时正在执行何种操作：拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他（发生经过）19. 暴露发生前是否实施标准预防：⑴是□⑵否□20. 暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：⑴知道□⑵不知道□21. 暴露后局部处理：⑴挤血□⑵冲洗□⑶消毒（活力碘□ 75%酒精□其他）⑷局部包扎□⑸未处理□22. 是否接受预防治疗：⑴是□⑵否□23. 暴露源情况：病人姓名性别年龄住院号病情诊断确诊时间确诊单位24. 暴露源血源传播性疾病情况⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷梅毒□⑸无感染□⑹不清楚□⑺其他25. 结论：暴露后未感染⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷其他暴露后感染⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷其他26. 备注：填写日期：年月日填表人(该表交医院感染管理科留存)。

医务人员职业暴露登记表填表日期：年月日科室：姓名：性别：年龄：电话：工龄：年工作类别：（1）医生（正式□合同□进修□实习□）（2）护士（正式□合同□进修□实习□）（3）医技人员□（4）行管人员□（5）保洁员□（6）护工□暴露时间：年月日时暴露部位：暴露地点：暴露发生经过：。

暴露方式：（1）接触暴露：无破损皮肤□破损皮肤□黏膜□（2）针刺或锐器割伤□（3）其他方式：抓伤□咬伤□；致破损出血□无破损出血□暴露级别：（1）一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）□（2）二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）□（3）三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）□暴露锐器是否有病人血液、体液污染：有□无□不知道□暴露发生时正在执行何种操作：拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他暴露时是否戴手套：是□否□暴露发生时有无不正确的操作：有□无□不知道□暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：知道□不知道□暴露后局部处理：（1）挤血□（2）冲洗□（3）消毒□（4）未处理□暴露前是否接种过乙肝疫苗：是□否□不知道□是否产生抗体：是□否□不知道□接种时间：年月最后一次复查抗体阳性时间：年月日既往传染病病史：（1）HIV 感染或携带有□无□（2）乙肝感染或携带有□无□（3）丙肝感染或携带有□无□暴露源情况：病人姓名床号住院号暴露源不明□病人患血源传播性疾病情况：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□（5）不清楚□（6）其他是否接受预防治疗：（1）是□（2）否□临床科室负责人意见及签名：年月日————————————————————————————————————————以下内容由医院感染管理科填写结论：暴露后未感染□暴露后感染：艾滋病□乙肝□丙肝□梅毒□其他诊断时间：年月日医院感染管理科签名：。