医院职业暴露登记表

海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表
（以下由医院感染管理部门填写）
填表人_____________________ 联系电话（手机）_________________
医务人员检验报告单
（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。

如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。

暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。

结果填写在报来的上述表格内。

（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。

（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。

不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。

医务人员职业暴露登记表
姓名：性别：年龄：科室：联系电话：
职业：□医生□护士□技术员□助产士□护理员□保洁员□其他
既往传染病史：
免疫情况：疫苗注射是（）否（），种类（）
暴露时间：年月日（时分——时分）
暴露地点：□手术室□清创室□换药室□治疗室□病房□其它（）暴露方式：□锐器伤（损伤程度：轻、中、重）□破损皮肤或粘膜接触
刺伤器具：□针头（7号、7~10号、10号）□缝合针□刀片□剪刀□玻璃□其它（）暴露或刺伤具体部位：
暴露源情况：姓名：性别：年龄：科室：住院号：门急诊病人暴露源情况：姓名：性别：年龄：科室：住院号：门急诊病暴露源：□血液□体液□分泌物□排泄物□含有体液/血液的医疗器械/物品
暴露经过：
紧急处理情况：□冲洗□挤血□局部消毒□未处理
暴露级别评定（只限HIV暴露）：□一级□二级□三级
预防措施及处理意见：
随访和追踪情况：
被暴露人签名：见证人签名: 科室负责人签名：
医院感染管理科负责人签名：
填表时间：年月日。

职业暴露随访登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII医务人员职业暴露后的监测与随访登记表电话号码：种类型。

不明暴露源：不能确定暴露源是否为HBV、HCV、梅毒、HIV阳性者。

职业暴露处理原则：(1)及时处理原则。

意外暴露一旦发生，应尽快对暴露部位就近冲洗和消毒，服用抗病毒药物，服药时机是越快越好，一般在1小时内服药的预防性效果较好；(2)报告原则。

报告是为了部门和单位领导了解和分析意外发生原因和后果，以便于对当事人提供医疗和心理支持，并在发生暴露感染HIV情况下，对个人、家庭生活予以救助和提供必要的社会保障；(3)保密原则。

由于HIV感染者可能面临来自各方的歧视和压力，因此，意外暴露发生后，当事人最好只向部门主管和单位主要领导报告，有关知情者应为当事人严格保密，特别是已造成暴露感染的情况下，任何人向外界和无关人员泄露当事人的感染情况；(4)知情同意的原则。

目前使用的预防性抗病毒药物均有一定的毒副作用，且预防效果不是绝对的，只能降低意外暴露后感染HIV的发生率。

因此，抗病毒药物预防性治疗前应告知当事人有关利益和风险，在其知情同意后使用。

四、职业暴露后的处理措施 1、锐器伤伤口紧急处理（1）立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出。

（2）用流动水冲洗2～3分钟。

（3）用75％酒精或0.5％安尔碘消毒伤口，如有必要需作包扎处理。

2、皮肤或粘膜暴露后的处理皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜3、职业暴露危险评估及报告（1）科室医院感染管理负责人（科主任或护士长）首先进行职业暴露的初步评估，并电话报告院感科。

（2）当事人疑HIV职业暴露，由医院感染管理意外事件应急工作组组长报告分管副院长，并组织专家及时评估暴露级别，确定是否需预防性应急用药。

医院工作人员职业暴露个案登记表1大方县中医院医务人员职业暴露个案登记表一.基本情况编号姓名性别年龄/工龄职业工作单位发生时间发生地点暴露时从事何种诊疗操作和防治措施是否接受过安全操作培训：是□ 否□二.暴露方式（一）接触暴露1.皮肤破损有□ 无□2. 粘膜有□ 无□3. 接触部位：4. 接触面积： cm25.暴露量和时间量小暴露时间短□ 量大暴露时间长□6. 污染物来源⑴血液□ ⑵何种体液：⑶其它：（二）针刺或锐器割伤1.何种器械⑴空心针□ ⑵实心针□ ⑶其它器械：2. 损伤程度.危险度表皮擦伤.针刺低危□ 伤口较深.器皿上可见血液高危□3.污染物来源⑴血液□ ⑵含血体液：⑶其它：（三）其它方式致伤方式抓伤□ 咬伤□ 其它：破损.出血有□ 无□三.暴露源严重程度1.血液：2. 何种体液：3. 其它：4. 病毒含量：滴度低滴度高（一）实验室标本5. 其它情况：患者姓名住院号性别年龄确诊时间患者病情无症状 H 感染者□ 有症状□ 病期□（二）来源于患者病毒载量细胞计数备注：四.暴露后紧急处理（一）皮肤1.清水冲洗□2. 是否用肥皂：是□ 否□23. 是否挤出损伤处血液是□ 否□4. 消毒药物：5. 冲洗时间 min1.生理盐水□2. 清水□（二）粘膜3. 其它液体：4. 冲洗时间 min备注：五.评估（一）暴露级别⑴1 级暴露□ ⑵2 级暴露□ ⑶3 级暴露□（二）暴露源头严重程度⑴ 轻度□ ⑵ 重度□ ⑶ 不明□评估人：六.暴露后预防性治疗方案1.是否需要预防性用药是□ 否□⑴⑵2. 用何种药物及用量⑶3. 开始用药时间4. 停止用药时间5. 因毒副作用,修改治疗方案6. 副作用肝功能检查肾功能检查七.症状暴露后4 周内是否出现急性感染症状是□ 否□何种症状持续时间3备注：八.血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天4 周8 周12 周6 个月备注：九.结论1.暴露后未感染□2. 暴露后感染□备注：填表单位：____ __ 填表人：____ ___审核人: ____ ___ 填表时间：_____________ 联系电话：__________大方县中医院医务人员职业暴露情况登记表41.姓名:________性别____年龄 _____ 科室___________电话_____________2. 暴露时间：_______年____月____日_______时3. 工作类别① 医生；②护士；③助产师；④技师；⑤行管人员；⑥医疗服务人员。

完整版)医务人员职业暴露登记表登记表一、基本情况姓名：性别年龄工龄：岗位：医生□护士□检验人员□实生□保洁员□其他□科室：既往健康状况：发生时间发生地点：暴露时从事何种关联操作：重新盖帽□采血□注射□处理医疗废物□锐器盒□剃毛□缝合□皮试□拔除静脉针□拔导管□包扎□处理针□开安瓿□抽吸□清洁器械□其他□职业防护培训是□否□接种乙肝疫苗是□否□二、暴露方式一）接触暴露1、皮肤无破损□有破损□2、黏膜□破损□未破损3、接触部位眼□鼻□口腔□其他□4、接触面积Cm25、接触物质：（1）血液：□（2）胸腔积液：□（3）腹腔积液：□（4）其他：□6、保护措施：（1）保护性眼罩□（2）保护性防护衣□（3）手套□（4）其他保护措施□二）针刺或锐器割伤1、何种器械2、损伤程度、危险度3、伤口类型：表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□4、锐器类型：（1）空心针：□（2）实心针：□（3）刀片:□（4）手术器械:□（5）其他器械：□5、锐器清洁情况：清洁□污染□三）艾滋病暴露经过手术□输血及血制品□性接触□其他四）其他方式致伤方式抓伤□咬伤□其他破损、出血有□无□3、接触物质：（1）血液：□（2）胸腔积液：□（3）腹腔积液：□（4）其他：□三、暴露源严重程度一）实验室标本1、血液□2、何种体液：□3、其他：□4、病毒含量；滴度低□滴度高□5、其他情况□患者姓名患者病情1二）来源于患者备注：性别年龄住院号艾滋病患者□HIV携带者□HIV病毒载量拷贝/MLCD4细胞计数个/cm2□HBV检验结果□HCV检验结果□梅毒患者四、暴露后紧急处理1、清水冲洗□一）皮肤2、是否用肥皂是□否□3、是否挤出损伤处血液：是□否□4、冲洗时间：分钟二）黏膜1、生理盐水□2、清水□3、其他液体：4、消毒药物：75%酒精□0.5%碘伏□其他□5、冲洗时间：分钟科室负责人签字：以下由医院感染管理部门填写）收到登记表时间：评估人：五、评估艾滋病的暴露级别及暴露源类型一）暴露级别：（1）I级暴露□（2）2级暴露□（3）3级暴露□二）暴露源类型：（1）轻度□（2）重度□（3）不明□六、暴露后预防性治疗方案是否需要预防性用药：是□否□请填写以下信息：2.用什么药物以及用量？3.开始用药时间：4.停止用药时间：5.是否因毒副作用而修改治疗方案？6.副作用：肝功能检查肾功能检查7.症状：暴露后4周内是否出现急性感染症状？如果有，是什么症状？持续时间？8.血清学检查（包括HIV、HBV和HCV）：暴露后立即暴露后4周暴露后8周暴露后12周6个月后12个月后请填写检查项目、日期、结果和备注。

检验科工作人员职业暴露登记表职业暴露登记表姓名：性别：年龄：科室：联系职业：工作人员。

□研究生。

□进修生。

□实生。

□保洁员。

□其他既往传染病史：免疫情况：疫苗注射是（）否（），种类（）暴露时间：年月日（时分——时分）暴露地点：生化室。

□免疫室。

□临检室。

□微生物室。

□PCR实验室。

□HIV实验室。

□其他（）暴露方式：锐器伤（损伤程度：轻、中、重）。

□破损皮肤或粘膜接触。

□高致病性菌（毒）种暴露刺伤器具：针头（7号、7~10号、10号）。

□刀片。

□剪刀。

□玻璃。

□其他（）暴露或刺伤具体部位：暴露源情况：姓名：性别：年龄：科室：住院号：门急诊病人暴露源疾病情况：乙肝。

□丙肝。

□艾滋病。

□梅毒。

□菌（毒）种（）。

□不清楚暴露源：血液。

□体液。

□分泌物。

□排泄物。

□含有体液/血液的医疗器械/物品。

□培养物。

□其他暴露经过：紧急处理情况：冲洗。

□挤血。

□局部消毒。

□未处理暴露级别评定：一级。

□二级。

□三级预防措施及处理意见：随访和追踪情况：被暴露人签名：见证人签名：科室负责人签名：医院感染管理负责人签名：。

医务人员工做表露后的监测取随访备案表之阳早格格创做电话号码：备注：HIV表露源的病毒载量火仄评估战决定：分为沉、沉度战表露源没有明三种典型.没有明表露源：没有克没有及决定表露源是可为HBV、HCV、梅毒、HIV阳性者.工做表露处理准则：(1)即时处理准则.不料表露一朝爆收，应尽量对于表露部位便近浑洗战消毒，服用抗病毒药物，服药时机是越快越佳，普遍正在1小时内服药的防止性效验较佳；(2)报告准则.报告是为了部分战单位收袖相识战分解不料爆收本果战成果，以便于对于当事人提供调理战情绪收援，并正在爆收表露熏染HIV情况下，对于部分、家庭死计给予救帮战提供需要的社会包管；(3)窃稀准则.由于HIV熏染者大概里临去自各圆的蔑视战压力，果此，不料表露爆收后，当事人最佳只背部分主管战单位主办法袖报告，有闭知情者应为当事人庄重窃稀，特地是已制成表露熏染的情况下，所有人背中界战无闭人员揭收当事人的熏染情况；(4)知情共意的准则.暂时使用的防止性抗病毒药物均有一定的毒副效率，且防止效验没有是千万于的，只可落矮不料表露后熏染HIV的爆收率.果此，抗病毒药物防止性治疗前应告知当事人有闭便宜战危害，正在其知情共意后使用.四、工做表露后的处理步伐1、钝器伤伤心慢迫处理（1）坐时从近心端背近心端将伤心周围血液挤出.（2）用震动火浑洗2～3分钟.（3）用75％酒粗或者0.5％安我碘消毒伤心，如有需要需做包扎处理. 2、皮肤或者粘膜表露后的处理白液战震动火荡涤传染的皮肤，用死理盐火浑洗粘膜3、工做表露伤害评估及报告（1）科室医院熏染管制控制人（科主任或者护士少）最先举止工做表露的收端评估，并电话报告院感科.（2）当事人疑HIV工做表露，由医院熏染管制不料事变应慢处事组组少报告分管副院少，并构制博家即时评估表露级别，决定是可需防止性应慢用药.。