(完整版)医务人员职业暴露登记表

平凉市妇幼保健院医务人员职业暴露情况登记表1.姓名：________性别____年龄_____ 科室___________电话_____________2.暴露时间：_______年____月____日_______时3.工作类别①医生;②护士；③助产师;④技师;⑤行管人员;⑥医疗服务人员。

4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是；②否。

接种乙肝疫苗并产生保护性抗体人员的接种时间①小于5年；②大于5年；③大于十年。

5.既往传染史HIV感染或携带①有；②无。

乙肝感染或携带①有;②无.丙肝感染或携带①有;②无。

6.暴露地点：_______________；暴露部位:______________。

7.暴露方式①接触部位:皮肤:无破损；有破损;黏膜.②针刺或锐器割伤③其他方式：抓伤；咬伤；破损；出血：有、无。

8．暴露程度①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短)。

②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间长；或暴露刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)。

③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)。

9．暴露锐器种类：①空心针；②实心针；③其他器械。

10.暴露器是否有患者血液、体液污染:①是；②否;③不知道.11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针;②清理废物；③手术缝合；④穿刺；⑤抽血；⑥其他。

12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道；②不知道。

13。

暴露后局部处理：①挤血；②冲洗；③消毒；④未处理。

14。

是否接受预防治疗：①是；②否。

15。

暴露源情况：患者姓名：住院号：16.暴露源血液传播性情况①艾滋病；②乙肝；③丙肝；④无感染；⑤不清楚;⑥其他。

17．结论：暴露后未感染:①艾滋病；②乙肝；③丙肝。

暴露后感染：①艾滋病;②乙肝；③丙肝。

18.事情经过（本人填写）：19。

局部处理（本人填写）：20.会诊意见(会诊医生填写）:21治疗经过（本人填写）：22随访(感染科）：护士长签字：主任签字:感染科签字:。

医务人员职业暴露情况登记表（五篇）第一篇：医务人员职业暴露情况登记表医务人员职业暴露情况登记表1.姓名:________性别____年龄_____科室___________电话_____________________2.暴露时间：_______年____月____日_______时3.工作类别：①医生(正式□合同□进修□实习□)⑤行管人员□②护士(正式□合同□进修□实习□)⑥护理员□③助产师(正式□合同□进修□实习□)⑦医疗服务人员□④技师(正式□合同□进修□实习□)⑧保洁员□4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是□②否□如果接种过乙肝疫苗并产生了保护性抗体人员的接种时间：①小于5年□②大于5年□③大于十年□5.既往传染史：①HIV感染或携带①有□②无□② 乙肝感染或携带①有□②无□③丙肝感染或携带①有□②无□6.暴露地点：_______________；暴露部位：______________。

7.暴露方式①接触部位：皮肤：无破损□有破损□黏膜□②针刺或锐器割伤□③其他方式：抓伤□咬伤□ ；破损、出血□有□无□8.暴露程度：①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短）。

②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。

③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。

9.暴露锐器种类：①空心针□②实心针□③其他器械□10.暴露器是否有患者血液、体液污染：①是□②否□③不知道□11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针□ ②清理废物□ ③手术缝合□ ④穿刺□ ⑤抽血□ ⑥其他______________12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道□②不知道□13.暴露后局部处理：①挤血□②冲洗□③消毒□④未处理□14.是否接受预防治疗：①是□②否□15.暴露源情况：患者姓名 ____________住院号____________16.暴露源血液传播性情况①艾滋病□②乙肝□③丙肝□④无感染□⑤不清楚□⑥其他□17．结论：暴露后未感染：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□暴露后感染：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□18.备注：填写日期：________年________月________日填表人____________ 第二篇：医务人员职业暴露管理制度医务人员职业暴露管理制度为了维护职工权益，保障职工医疗安全，根据我院实际情况，制定了医务人员职业暴露防护管理制度。

****医院医务人员职业暴露登记表（样表）一、基本情况姓名性别：男女职业：1.医师 2.护士 3.检验师 4.麻醉师 5.放射技师 6.实习医师7.实习护士8.工勤人员9.其它人员科室年龄工龄发生时间20 年月日时分职业暴露情况描述（原因、受伤情度）：发生状况： 1.肌注 2.静注 3.穿刺4.缝合.5.拔金6.分离/洗消7.采集处理标本8.收集锐器9.其它____ (备注: )暴露器材:1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材_________6.其它_________暴露部位:1.左手掌侧 2. .左手背侧 3. 右手掌侧 4. 右手背侧 5.左足6.右足7.眼8.其它________暴露类型:1.皮肤粘膜完整 2. 皮肤粘膜破损 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4. 皮肤粘膜受深度损伤暴露量：1.小2.大(暴露源血液≥5ml) 暴露持续时间： 1.≤10分钟2.10-30分钟3.≥30分钟暴露者防护情况:1.戴护目镜2戴口罩 3.戴防护手套 4.其它____________岗前培训:1.有2.无既往职业暴露次数: 次二、暴露后紧急处理措施1．用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜（①.是②.否）2．伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动清水冲洗(①.是②.否)3．受伤部位的伤口冲洗后，用(70%乙醇或者0.5%碘伏)消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜反复用生理盐水冲洗干净(①.是②.否) 之后立即到专科进一步处理。

三、暴露源情况1.患者情况：姓名：住院号：性别：①.男②.女年龄:2.血清学检查情况:①.HBV: ②HCV : ③HDV: ④HEV: ⑤HIV ⑥.梅毒⑦其它⑧.不详3.临床诊断: ①乙型肝炎②丙型肝炎③HIV感染④梅毒⑤其它:四、评估（以下由医院感染科填写）暴露级别：①1级②2级③3级暴露源严重程度：五、暴露后预防性治疗方案或处理措施1．预防性用药种类及剂量：①立即肌注乙肝疫苗10μg qd ②立即肌注乙肝免疫球旦白200IU qd③口服双汰芝1片 bid ④立即静注人免疫球旦白50ml ⑤其它:2．毒副作用：①有②无3．肝功能、肾功能检查结果：六、症状暴露后四周内是否出现急性传染病感染症状： 1.是 2.否症状及持续时间简要描述:七、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果暴露后立即4周后12周后6个月12个月八、结论1．暴露后未感染病毒2．暴露后未感染病毒填表人：科室负责人：医院感染科：报告时间：年月日。

完整版)医务人员职业暴露登记表登记表一、基本情况姓名：性别年龄工龄：岗位：医生□护士□检验人员□实生□保洁员□其他□科室：既往健康状况：发生时间发生地点：暴露时从事何种关联操作：重新盖帽□采血□注射□处理医疗废物□锐器盒□剃毛□缝合□皮试□拔除静脉针□拔导管□包扎□处理针□开安瓿□抽吸□清洁器械□其他□职业防护培训是□否□接种乙肝疫苗是□否□二、暴露方式一）接触暴露1、皮肤无破损□有破损□2、黏膜□破损□未破损3、接触部位眼□鼻□口腔□其他□4、接触面积Cm25、接触物质：（1）血液：□（2）胸腔积液：□（3）腹腔积液：□（4）其他：□6、保护措施：（1）保护性眼罩□（2）保护性防护衣□（3）手套□（4）其他保护措施□二）针刺或锐器割伤1、何种器械2、损伤程度、危险度3、伤口类型：表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□4、锐器类型：（1）空心针：□（2）实心针：□（3）刀片:□（4）手术器械:□（5）其他器械：□5、锐器清洁情况：清洁□污染□三）艾滋病暴露经过手术□输血及血制品□性接触□其他四）其他方式致伤方式抓伤□咬伤□其他破损、出血有□无□3、接触物质：（1）血液：□（2）胸腔积液：□（3）腹腔积液：□（4）其他：□三、暴露源严重程度一）实验室标本1、血液□2、何种体液：□3、其他：□4、病毒含量；滴度低□滴度高□5、其他情况□患者姓名患者病情1二）来源于患者备注：性别年龄住院号艾滋病患者□HIV携带者□HIV病毒载量拷贝/MLCD4细胞计数个/cm2□HBV检验结果□HCV检验结果□梅毒患者四、暴露后紧急处理1、清水冲洗□一）皮肤2、是否用肥皂是□否□3、是否挤出损伤处血液：是□否□4、冲洗时间：分钟二）黏膜1、生理盐水□2、清水□3、其他液体：4、消毒药物：75%酒精□0.5%碘伏□其他□5、冲洗时间：分钟科室负责人签字：以下由医院感染管理部门填写）收到登记表时间：评估人：五、评估艾滋病的暴露级别及暴露源类型一）暴露级别：（1）I级暴露□（2）2级暴露□（3）3级暴露□二）暴露源类型：（1）轻度□（2）重度□（3）不明□六、暴露后预防性治疗方案是否需要预防性用药：是□否□请填写以下信息：2.用什么药物以及用量？3.开始用药时间：4.停止用药时间：5.是否因毒副作用而修改治疗方案？6.副作用：肝功能检查肾功能检查7.症状：暴露后4周内是否出现急性感染症状？如果有，是什么症状？持续时间？8.血清学检查（包括HIV、HBV和HCV）：暴露后立即暴露后4周暴露后8周暴露后12周6个月后12个月后请填写检查项目、日期、结果和备注。

医务人员职业暴露登记表
一、一般资料
科室：姓名：性别：年龄：
工作类别：工龄：电话：
二、暴露源信息：
患者姓名：住院号：
病情：□HBsAg □HBsAb □HBeAg □HBeAb □HBcAb □HCV □HIV □Antitp
三、受伤情况：
1、受伤时间：年月日
2、暴露部位：□完整皮肤□破损皮肤
□粘膜（□鼻□口腔□眼）
3、暴露方式：□锐器伤□黏膜接触□其他
4、暴露源：□血液□体液□分泌物□排泄物
□含有血液的医疗器械/物品□含有体液的医疗器械/物品5、暴露时操作：□注射□拔针□针头回帽□分离针头□采血□手术□穿刺□清理废物□导尿□吸痰□其他
6、暴露器械类型：□空心针□实心针□手术器械□其他
7、暴露前是否知道患者传染病情况：□知道□不知道
8、暴露时防护情况：□无任何防护
□有防护：
9、暴露次数：□首次受伤□曾经受伤（总共次）
四、暴露后处理：
1、暴露部位处理：□挤血□冲洗□消毒□局部包扎
2、暴露后进行血液检测：□是□否
3、暴露后接受治疗：□是（□HBIG □HB疫苗）□否
报告人：报告时间：
感控科：。

（1）监测ＨＩＶ职业暴露者，由本省ＨＩＶ监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的ＨＩＶ1／2抗体（包括做快速试验）该血清留样备用。

如果职业暴露者以前已有ＨＩＶ抗体的化验结果，则应加以记录。

暴露后一年内要定期监测ＨＩＶ的抗体，即区别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。

结果填写在报来的上述表格内。

（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后全血检测，肾检测功能和肝功能检测。

(3)小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当，不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。

□。

5—医务人员血液体液职业暴露个案登记表一•基本情况1・皮肤无破损□ 有破损□2粘膜接触面积cnV4・暴露量和时间墨＜1 \暴露时间短口量大暴露时间长口(1)血液□⑵何种体液⑶其它:姓名年龄/工龄/ /亠冈位工作单位职务暴露时间暴露地点暴露时从事佢I种防治活动是否接受过艾滋病安全操作培训二.暴II方式匚)针刺或锐器割伤1・⑴空心针□(2)实4＞针□G )其它器械：□2.损伤程度、危险表皮擦伤，针刺低危□伤口较深.器皿上可见血液高危□3・污染物来源⑴血液⑵含血体液: ⑶其它:(三)其它方式致伤強抓伤□ 咬伤口其它破拭出血有口无口三•暴»源严重崖度2 •何种体液:1 •血液4適最本3具它： 4.病毒含臺：滴度低滴度高5.其它情况：(-)来源于患者患者编号性别年龄确诊时间患者病情无症状HIV感碍□有症状「但不同于艾滋病□艾端期. □病毒題CD4细胞计数备注:四-暴露后紧急处理1 •清水冲洗□2是否用月是匚否口(―)皮肤 3.是否挤出损伤处血液：是□否口4•消毒药物：5•冲洗时间：min匚)粘膜1 •生魅水□2清水□3.其它液体：4冲洗时间：min 备注:五•评估(―)暴露级别(1)1级暴露□(2)2级暴露□(3)3级暴露□(二)暴露源头严重舷(1)$^ ⑵重度⑶不明W；4* 人;二n1・是否需要预防性用药2用彳钾|1药物及用*3•开始用药时间5 •因莓副作用•修改治疗方秦6 •副作用六■暴露后预防性治疗方案是口否口4 •停止用药时间七•症状暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是口否口丽症状持续时间备注:八• HIV血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天*人；= a填表单位填表人. 审核人联系电话歡J ；4。

完整版)表全医务人员职业暴露登记表一、基本情况发生职业暴露时间：年月日时分姓名：性别：年龄：工龄：科室：职业：1.护工2.护士（正式XXX实）3.医技人员4.行政管理5.保洁员6.医生（正式/合同/进修/实）发生时间：年月日地点：暴露时从事何种工作：拔针、清理废物、手术缝合、穿刺、抽血、其他简述暴露过程：1.接触暴露：皮肤无破损、有破损、粘膜2.暴露方式：针刺伤或锐器割伤、其他方式（抓伤、咬伤、破损、出血）3.暴露器械种类：锐器、血液、体液暴露时是否带手套：是/否暴露发生时有误不正确的操作：是/否丙肝感染或携带者：是/否既往传染病史：1.HIV感染或携带者：是/否2.乙肝感染或携带者：是/否暴露前接种乙肝疫苗：是/否是否产生抗体：HBsAb=注射时间：5年/>10年暴露后采取预防措施：1.检测HBsAb=2.无需采取措施3.接种乙肝疫苗4.接种乙肝疫苗+HBIG二、暴露源（病人）情况暴露源姓名：性别：年龄：住院号：门急诊号：暴露源：血液、体液、分泌物、排泄物、含有体液/血液的医疗器械、含有体液/血液的物品暴露源疾病情况：乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、不清楚三、暴露后紧急处理1.清水冲洗：是/否2.肥皂水冲洗：是/否冲洗时间：分钟3.流水冲洗伤口处血液：是/否4.药物（碘伏、酒精）消毒：是/否3.其他液体：是/否冲洗时间：分钟皮肤粘膜1.生理盐水：是/否2.清水：是/否四、评估锐器物种类：1.注射器针头2.头皮针/输液器针头（采血针）3.套管针（芯/导管丝）4.套管针5.特殊穿刺针6.检查探针7.缝合针8.针灸针9.手术刀/剪刀10.手术钳/血管钳11.玻璃或其他锐器伤最初使用目的：1.各类皮下注射伤害发生的操作环节：1.检查/治疗时病人躁动时受伤程度：轻度1.给针尖套帽或安瓿时表皮刺伤，未出血或滴出血2.经皮注射拔出针头3.抽取药液时/静脉加药时4.分离针头与注射器时5.静脉封管时/安装针头时中度皮肤刺伤，有流血6.抽取体液或组织标本7.换输液瓶时、输液结束拔针时8.抽取末梢血9.抽取末梢血10.冲洗/切开/11.其他8、在进行活检或将血标本注入试管时，需要注意避免重度出血。