外科手术教学资料：毕罗-I式胃大部切除术讲解模板

胃大部分切除术（毕I式）一．适应症1.溃疡并大量或反复出血者。

2.瘢痕性幽门梗阻者。

3.急性穿孔，不适于非手术治疗，一般情况又能耐受胃切除术者。

4.胃溃疡并伴有恶性变者。

5.顽固性溃疡，经内科合理治疗无效者。

二．麻醉方式联合麻醉或全身麻醉。

三．手术切口上腹正中切口。

四．手术体位仰卧位，双下肢略低于头部。

假若胃的位置高，可适当增加体位的直立程度。

五．手术步骤及配合1.消毒手术野皮肤。

递擦皮钳夹小纱布蘸碘酒、乙醇消毒手术野。

以切口为中心，上至双侧乳头，下至耻骨联合水平，双侧至腋中线，待皮肤消毒剂干燥后，最后一块干纱布拭净脐孔内皮肤消毒剂。

2.铺无菌单。

助手站在患者右侧，递第一块治疗巾，助手接过盖住切口下方，第二块治疗巾盖住切口对侧，第三块治疗巾盖住切口上方，第四块铺近侧，递术前膜协助贴膜，覆盖腹口。

3.切开皮肤、皮下组织。

切口边缘各置一块干纱布，递22号刀、有齿镊，切开皮肤，弯钳止血；干纱布拭血，1号丝线结扎或电凝止血。

4.切开腹白线，显露腹膜。

更换手术刀片，递22号刀、有齿镊，切开腹白线，组织剪扩大切口；更换湿纱布，递甲状腺拉钩牵开手术野，递4号刀柄将腹膜外脂肪推开，显露腹膜。

5.切开腹膜，保护切口。

递中弯血管钳2把钳夹提起腹膜，递10号刀切开，组织剪上、下扩大切口；递切口保护器保护切口。

6.探查腹腔。

递腹部拉钩显露手术野；递生理盐水湿手探查，更换深部手术器械及湿纱垫；递腹腔自动钩牵开显露术野。

7.游离胃大弯，切断胃网膜左动脉和静脉及胃网膜右动脉和静脉。

递中弯血管钳钳游离、钳夹，组织剪剪开，4号丝线结扎或6×17圆针4号丝线缝扎；胃左动脉用钳带7号丝线或4号丝线结扎。

8.游离胃小弯，切断胃有动脉和静脉及胃左动脉下行支。

递中弯血管钳钳游离、钳夹，组织剪剪开，4号丝线结扎或6×17圆针4号丝线缝扎。

9.断胃。

递6×17圆针、1号丝线缝2针支持线，递扣扣钳、肠钳夹持胃部，递10号刀切开前壁浆肌层，6×17圆针、1号丝线缝扎粘膜下血管；同法处理胃后壁。

CHINA HEALTH INDUSTRY随着生活水平的提高及工作压力的增大及饮食不规律致使胃病的发生呈现上升的趋势,胃大部切除术是我国治疗溃疡病主要的手术方法,多年来临床经验证明疗效比较满意。

现就我科多年积累的经验与总结和大家一起分享。

1 资料与方法1.1 一般资料本组共60例其男42例,女18例;最大年龄81岁,最小21岁,平均43岁。

突然出现剧烈腹痛离手术时间最长31h,最短5h。

溃疡病史最长26年,有11例无溃疡病史。

溃疡直径1～8cm,穿孔直径0.5～2cm。

术中证实十二指肠溃疡穿孔26例,胃溃疡穿孔34例。

1.2 手术方法1.2.1 毕罗(Billroth)氏Ⅰ式 此术式多用于胃溃疡。

优点是:操作简便,吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态,所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。

1.2.2 毕罗(Billroth)氏Ⅱ式 是在胃大部切除后,将十二指残端闭合,而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。

此法优点是:胃切除多少不因吻合的张力而受限制,胃体可以切除较多。

溃疡复发的机会较少,由于食物和胃酸不经过十二指肠,直接进入空肠,十二指肠溃疡即使未能切除(旷置式胃大部切除术),也因不再受刺激而愈合。

因此,临床上应用较广,适用于各种情况的胃十二指肠溃疡,特别用于十二指肠溃疡。

缺点是:手术操作比较复杂,胃空肠吻合后解剖生理的改变较多,引起并发症的可能性较多,有的并发症甚为严重。

2 结果2.1 远期疗效B-Ⅰ式39例(65%),B-Ⅱ式21例(35%)。

B-Ⅰ式手术与传统方法相似,B-Ⅰ式中行结肠前11例(其中溃疡旷置术4例),结肠后6例。

住院期间死亡1例(1.67%),十二指肠残端漏1例,切口感染3例。

其余(94.7%)病人痊愈出院。

2.2 远期疗效本组随访35例,随访时间为3个月～5年,平均1年7个月。

出现吻合口溃疡2例,吻合口炎症1例,肠粘连5例。

其余52例均自觉症状消失,无任何后遗症出现。

3 讨论3.1 原则无论B-Ⅰ式还是B-Ⅱ式都有着共同遵守的原则:(1)胃切除范围胃切除太多可能影响术后进食和营养状态;切除太少,术后胃酸减少不够,易导致溃疡复发。

胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)[手术图谱]2010-9-6 16:34:0胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)Subtotal Gastrectomy (Billroth I Method)【适应症】1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。

2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无张力。

【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。

可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。

纠正贫血。

2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正。

3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。

4．术前插胃管，灌肠1次。

5．术区备皮。

【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。

【体位】平卧位。

【手术步骤】1．切口：取上腹正中切口或上腹旁正中切口(图1)。

2．探查：进入腹腔以后，全面探查，先依次探查肝、胆、胰、脾、小肠、结肠和盆腔脏器有无异常，最后探查病灶，确定病变的位置、大小，与周围脏器的关系，以及胃周围淋巴结的情况(图2)。

若为胃后壁的肿瘤，还应确定其与胰腺的关系，可于肝胃韧带无血管区打洞，右手示指由此处伸入网膜囊内，以进一步明确肿瘤和胰腺的关系(图3)。

3．游离十二指肠：探查完毕，确定可以手术。

用Babcock钳将十二指肠前壁轻轻提起，用S状拉钩将肝向上拉开，显露并剪开十二指肠侧腹膜(图4)，用手指钝性分离十二指肠降部，直至显露出胰头(图5、6)。

十二指肠降部的游离，并非用于每一位患者，手术探查估计病变切除后，十二指肠和胃残端吻合有张力者，可游离十二指肠降部。

否则，无需游离。

由下向上沿肝十二指肠韧带右缘剪开腹膜，显露出胆总管，以免损伤(图6)。

4．游离胃大弯：将肝向上拉，胃窦向下拉开，暴露肝胃韧带，将左手示、中指自肝胃韧带无血管区剪开处伸入，并绕过胃后壁于胃结肠韧带无血管区穿出，引入一纱布条以备牵引(图7)。

如病变为非恶性肿瘤，胃结肠韧带可以靠近网膜血管切断；若为恶性肿瘤，则需自横结肠缘切除大网膜。

胃大部分切除术（毕罗氏Ⅰ）手术体位：仰卧位
手术器械：剖腹探查、胃肠特殊、吻合器、开腹器、普外拉钩
手术敷料：剖包，手术衣包
手术用品：电刀，长电刀笔，吸引器，碘伏棉球若干，11#、23#刀片，3L保护圈，1#可吸收线，剖探缝针，引流袋，手术大碗，26#菌状管1-2根，胃管，荷包线，灯把，营养管，大敷贴
麻醉方式：全麻
手术步骤：
1.手术野常规消毒，铺巾。

2.上腹正中切口。

经皮-皮下-腹白线-进腹腔（常规铺一盐纱在脐下），洗手探查肿瘤大小，浸润情况，淋巴结及周围脏器关系。

3.分离大小网膜，结扎胃血管、韧带。

先分离胃大弯侧的大网膜，结扎胃网膜左右动静脉，7#线结扎，4#线圆针缝扎，其次分离胃小弯侧的网膜，结扎胃左右动静脉。

（游离胃大弯，分离胃结肠韧带，胃脾韧带，断胃网膜左右动静脉及胃短动静脉及胃网膜右动静脉。

游离胃小弯，切断胃右动静脉及胃左动脉下行支。

）
4.断肠管前行胃肠道保护，备好一开刀巾三折，内放一弯盘，弯盘内放所需器械包好，随取随用。

5.游离十二指肠，此处与胰头靠近，密布血管，必须用蚊钳分离，分离3cm，下端上十二指肠钳，切断，安尔碘棉球消毒，保留端用干纱布盖上，残端用手套套上，7#线结扎。

6.继续游离大弯，小弯处，待处理干净后，切胃。

7.（1）切胃。

距大弯6cm，4#线全层缝合，4#线缝胃角，用长镊将胃角包埋进去，在浆肌层1#线缝合，切胃
（2）使用吻合器吻合胃与十二指肠，1#线或3-0可吸收线浆肌层缝合，闭合胃残端。

8.检查有无出血，然后冲洗，摆放引流管，清点器械，纱布，缝针，无误后关腹。

9.关皮前，再清点纱布，器械，缝针。

胃次全切除術(Billroth Ⅰ式)Subtotal Gastrectomy (Billroth I Method)【適應症】1．胃竇、幽門部的病變：潰瘍和良、惡性腫瘤以及所導致的併發症。

2．十二指腸球部前壁潰瘍：可以切除者，估計十二指腸寬度夠用(吻合口應≥3cm)，吻合口無張力。

【術前準備】1．術前營養欠佳者，予以糾正。

可給予高脂肪、高蛋白和富含維生素B、C的飲食。

糾正貧血。

2．合併幽門梗阻，有水、電解質紊亂者，術前應予以糾正。

3．幽門梗阻患者術前3天開始用生理鹽水洗胃，以減輕胃粘膜水腫。

4．術前插胃管，灌腸1次。

5．術區備皮。

【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。

【體位】平臥位。

【手術步驟】1．切口：取上腹正中切口或上腹旁正中切口(圖1)。

2．探查：進入腹腔以後，全面探查，先依次探查肝、膽、胰、脾、小腸、結腸和盆腔臟器有無異常，最後探查病灶，確定病變的位置、大小，與周圍臟器的關係，以及胃周圍淋巴結的情況(圖2)。

若為胃後壁的腫瘤，還應確定其與胰腺的關係，可於肝胃韌帶無血管區打洞，右手示指由此處伸入網膜囊內，以進一步明確腫瘤和胰腺的關係(圖3)。

3．游離十二指腸：探查完畢，確定可以手術。

用Babcock鉗將十二指腸前壁輕輕提起，用S狀拉鉤將肝向上拉開，顯露並剪開十二指腸側腹膜(圖4)，用手指鈍性分離十二指腸降部，直至顯露出胰頭(圖5、6)。

十二指腸降部的游離，並非用於每一位患者，手術探查估計病變切除後，十二指腸和胃殘端吻合有張力者，可游離十二指腸降部。

否則，無需游離。

由下向上沿肝十二指腸韌帶右緣剪開腹膜，顯露出膽總管，以免損傷(圖6)。

4．游離胃大彎：將肝向上拉，胃竇向下拉開，暴露肝胃韌帶，將左手示、中指自肝胃韌帶無血管區剪開處伸入，並繞過胃後壁於胃結腸韌帶無血管區穿出，引入一紗布條以備牽引(圖7)。

如病變為非惡性腫瘤，胃結腸韌帶可以靠近網膜血管切斷；若為惡性腫瘤，則需自橫結腸緣切除大網膜。