重症医学科医疗质量持续改进记录归纳.doc

重症医学科医疗质量管理与持续改进活动记录本引言重症医学科是现代医疗体系中的一个重要组成部分，是救治危重病人的重要场所。

在医疗质量管理中，重症医学科管理工作尤为重要，因为危重病人对医疗管理的要求更高，管理工作也更加复杂。

本文档将详细记录重症医学科的医疗质量管理与持续改进活动，以便更好地掌握管理情况和提高工作水平。

目的医疗质量管理与持续改进是医院管理中极为重要的环节，这是为了达到以下目的：•确保病人的安全和效果；•保证治疗的规范性；•提高医院服务的质量；•促进医生完善抢救及治疗方案；为了达到这些目的，我们开展了下面记录的管理活动和改进工作。

活动记录1. 患者记录医院每天都有很多患者，我们需要记录每一个患者的情况，及时跟进治疗进程。

患者姓名年龄性别入院日期严重程度主治医生张三35 男2021-05-01 4 李医生李四28 男2021-05-02 5 王医生王五46 女2021-05-03 3 孙医生2. 手术记录手术记录是重症抢救中非常重要的一个环节，我们需记录每个患者的手术记录，以便术后跟进观察。

手术日期手术类型手术医生麻醉医生2021-05-01 心肺复苏术李医生王医生2021-05-02 胸外闭式心脏按摩王医生李医生2021-05-03 体外循环孙医生李医生3. 会诊记录重症医学科的病人通常需要多种科室会诊或跨科协作，我们需要及时记录每次会诊的情况。

会诊日期会诊科室主持医生参与医生2021-05-01 心外科李医生王医生、高医生2021-05-02 内科王医生李医生、张医生2021-05-03 ICU 孙医生李医生、张医生4. 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理是重症医学科医生必须关注的一个环节，下面是我们近期的管理和改进活动。

4.1 术后并发症统计在手术结束后，医护人员需要对术后并发症进行统计，以避免类似问题再次发生。

日期医生并发症类型备注2021-05-01 李医生肺不张未预防性换气2021-05-02 王医生心律失常镇静剂过量2021-05-03 孙医生术后出血未观察术后3小时4.2 医疗差错纠正医疗差错是不可避免的，但我们必须及时发现并加以纠正和改进。

XXX医科大学xxx附属医院医疗质量管理与持续改进记录本科室：XXX科ICU相关科室啊年度：2016年度医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员;2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写;3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标;4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容;5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责;6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查;7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结;科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：XXX主任副组长：XX护士长质控员：XXX主治医师、XXXX主治医师XXX主治医师、XXX主治医师XXXX主治医师、XXXX住院医师XXXX住院医师科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施和考核办法,督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查和考核;科室主任是科室质量管理的第一责任人;具体职责分工：2016年度XXXX科医疗质量管理工作计划一、需要改进的内容一医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等;2．加强医疗质量关键环节的管理;3．加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规;4．加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标;二病历书写1.病历书写规范的再学习和再领会,住院病历质量检查评分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等；6.治疗知情同意记录的规范性包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等；7.治疗的合理性特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等；8.归档病历是否及时上交,项目是否完整；三护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作;二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规,加强对科室的质量管理、检查、评价、监督;2．科室实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保证终末质量;树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的关键环节管理和监督;关键环节包括疑难危重抢救病人的管理,严重药物不良反应的管理,病历书写中的及时性和完整性的管理,治疗知情同意记录的规范性的管理,医院感染的管理,治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,建立病历环节质量的监控、评价、反馈,每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控,每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次,每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估,半年总结一次,检查处理情况及时进行通报;4．每月组织进行“三基”培训,每季度组织技能操作考核;5．加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会,严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书;科主任为科室医疗质量第一责任人,并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查,查出缺陷及时反馈及改正;6．提高科室业务学习的质量,保证业务学习的数量;每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份医疗工作总结一月份医疗质量管理与持续改进总结一月份医务科、质控科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制定整改措施每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录二月份医疗工作总结二月份医疗质量管理与持续改进总结二月份医务科、质控科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制定整改措施每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份医疗工作总结三月份医疗质量管理与持续改进总结三月份医务科、质控科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制定整改措施。

重症医学科病历质量持续改进（PDCA）记录问题聚焦：病历书写质量管理是医疗质量管理的重要组成部分。

病历是病人接受临床诊疗的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

现状与原因分析：我科8月份对出院病历28份病历质控问题如下：（二）基本信息漏项 （三）诊断不全 （四）体格检查错误 （五）病案首页漏项 （六）出院记录不完善 （七）抗生素应用不合理结合上述问题，我科成立病历质量管理小组： 组长： 副组长： 成员：病历质控小组成员开会讨论存在的原因，并绘制鱼骨图如下：37%7%10%7%18%18%3%图表标题病程记录无分析基本信息漏项诊断不全体格检查错误病历首页漏项出院记录不完善抗生素应用不规范小组成员对影响病历质量的因素展开讨论，绘制改进型鱼骨图结果如下：病历质控小组考虑病历质量问题项目较多，再结合柏拉图“二八原则”，接下来工作重点解决病程记录无分析、基本信息漏项、诊断不全、体格检查错误。

计划（P）：病历质量管理小组结合上述原因分析，并制定改进方案及甘特图如下：实施（D）：1.参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训，注重病历质量重点的培训。

2.根据病历书写扣分关键点，作为质控监控点和改进重点，将病历书写扣分在10分以上的部分进行梳理，面对面进行沟通。

3.建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显减少大段复制不修改问题；模板在使用过程中不断完善，齐全项目，减少漏洞，更进一部提高病历书写质量。

针对病历中易犯错误的地方，如“首次病程录中存在与大病历大段粘帖，未精简”问题，在首次病程录的模板上加“请简化现病史”的提醒；在入院1，2天书写病程记录需要检查、影像结果，加上“提取报告、结果及加以分析”的提醒等。

ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本ICU重症医学科是一个高度专业化、技术密集的医疗环境，其医疗质量的持续改进对于提高病患的生存率和生活质量具有重要的意义。

为了有效监控和完善质量，记录本成为一个必不可少的工具。

本文将讨论ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本的意义和内容。

记录本应包含以下内容：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、入院日期和病情等级等。

这些信息有助于对患者进行分类和比较，并识别与医疗质量相关的因素。

2.医疗过程指标：包括重大手术、治疗措施和药物使用等。

这些指标可以用于评估医疗过程中的效果和安全性，并确定改进的领域。

3.患者相关指标：包括生命体征、实验室检查和诊断结果等。

这些指标可以帮助医务人员了解患者的病情变化和治疗效果，并及时调整治疗方案。

4.医疗质量指标：包括并发症发生率、住院时间和病死率等。

这些指标可以评估医疗质量和安全性，并提供比较分析的依据。

5.不良事件记录：包括误诊、手术事故和护理失误等。

这些记录可以用于分析不良事件发生的原因，并采取相应的纠正和预防措施。

6.周期性报告：将记录本的数据定期整理并生成报告，以便于医务人员评估和改进医疗质量。

报告可以包括统计图表、趋势分析和对比研究等。

通过使用ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本，可以实现以下目标：1.提高医疗过程的安全性和效率：通过监测医疗过程和结果指标，发现问题并采取相应的改进措施，以提高病患的安全性和康复效果。

2.优化医疗资源的利用：通过对医疗过程数据的分析，可以确定资源的利用状况，并制定相应的调整措施，以提高资源的利用效率。

3.促进团队协作和学习：记录本可以促进医院内部各个部门的交流和合作，共同参与医疗质量的改进，并通过数据的反馈和分享，促进团队的学习和进步。

4.改善患者体验：通过持续改进医疗质量，提高病患的生活质量和满意度。

在使用记录本的过程中，需要注意以下几点：1.数据的准确性和完整性：记录本的数据应准确、齐全，以确保分析的准确性和有效性。

2024年重症医学科医疗质量检查情况及整改措施在我院重症医学科近日接受的医务科医疗质量检查中，发现以下问题需要改进：一、依据《重症医学科建设与管理指南》的相关规定，目前存在以下不足：1. 单间病房面积不足，病区和单间病房的出入口宽度不符合规范要求；2. 医护人员数量与床位的比例未达到标准；3. 洗手设施配备不充足。

二、危重病人病情评估制度尚未完全落实，Apache II评分仅在病程记录中有所体现，缺乏单独的评分表格。

三、科室输血管理评价尚未实施，且未建立完善的抗菌药物管理制度。

四、床位使用率较低，波动幅度较大。

五、医护人员对重症医学的基本理论掌握不足，亟需加强学习和培训。

针对上述问题，我科提出以下整改措施：1. 按照二级甲等医院评审要求，对病区出入口进行改造；加强专科医生和护士的培训，根据患者数量合理调配医护人员，建立医师和护士的备用及弹性工作制度；进一步完善洗手设施。

2. 建立完善的危重病人病情评估体系，对入院时、特定时间节点及转科或出院时进行全面Apache II评分，并逐步推广镇静镇痛评分。

3. 全面实施科室输血管理评价，制定《重症医学科抗菌药物管理和使用制度》。

4. 修订和完善《人民医院重症医学科患者出入标准》，要求各临床科室严格遵守标准收治患者。

5. 加强医护人员的基本理论、基本知识、基本技能的培训，分阶段对住院医师和主治医师进行专科培训。

重症医学科____2024年重症医学科医疗质量检查情况及整改措施（二）广大同仁：随着三级医院评审工作的圆满完成，我们荣幸地收到了评审专家团的高度评价，同时也获得了极具价值的指导建议。

专家们在深入考察重症医学科后，提出了以下建设性意见：一、提升医护人员综合素质，以适应急诊医学领域的飞速发展。

二、针对医院感染控制，建议为关键部门配备充足的手卫生设施。

基于以上建议，重症医学科全体人员在科主任的领导下，进行了深刻反思和广泛讨论，决心在现有成绩的基础上，从以下六个方面着手改进，以更好地满足急诊医学和医院发展的需求：1. 致力于在____年内，引进1-____名重症医学方向的硕士研究生，优化现有人员学历结构；计划引进2-____名本科高级护理人员，以加强护理团队实力，适应新的挑战。

医疗质量管理与持续改进记录本科室：___________年度：___________医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，科室质控活动每周至少二次，每月至少八次，月底进行汇总，月末上交医务科备查。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责组织填写。

3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。

4、本科室医疗质量管理与持续改进实施方案5、本科室医疗质量控制指标。

6、院办下发的医疗服务质量整改通知7、根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。

8、每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

二级综合医院住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。

2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。

3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。

4.创伤性颅脑损伤ICD10:S06。

5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。

6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。

7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*）。

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。

9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。

10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。

11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.1。

12.前列腺增生ICD10:N40。

13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。

14.败血症（成人）ICD10:A40-A41。

15.高血压病（成人）ICD10:I10-I15。

16.急性胰腺炎ICD10:K85。

兴仁县人民医院重症医学科医疗质量管理与持续改进科室重症医学科记录年度2015年重症医学科科室质控小组名单科室质控小组职责1.科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员5人组成；科主任是科室质量第一责任人：2.结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3.在医务科和护理部的领导下，负责本科室医护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文书书写质量；4.做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度1.质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2.质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3.对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医护人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4.对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

兴仁县人民医院重症医学科质量与安全管理方案一、重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。

（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。

达到医师与床位之比>0.8:1，ICU床位使用率75%的质量指标，确保临床工作需要。

（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

ICU医疗质量管理与持续改进方案一、内容概览目标与原则：明确ICU医疗质量管理的目标和原则，包括提高患者救治成功率、降低并发症发生率等目标，以及遵循科学、安全、有效、规范等原则。

医疗团队建设：强调医疗团队在ICU医疗质量管理中的重要性，包括医生、护士、药师、技师等人员的协同合作，提高团队整体素质和业务水平。

诊疗流程优化：对ICU的诊疗流程进行全面梳理和优化，包括患者入科、诊断、治疗、康复等环节的标准流程建设，确保医疗服务的高效性和安全性。

质量控制与监测：建立全面的质量控制和监测体系，对ICU医疗服务质量进行定期评估和反馈，及时发现和纠正问题，确保医疗质量的持续改进。

物资采购与管理：对ICU所需药品、设备、耗材等物资的采购和管理进行规范，确保医疗物资的质量和安全。

信息化建设：加强ICU信息化建设的步伐，通过信息化手段提高医疗服务效率和质量，减少人为错误，提升患者满意度。

持续改进策略：提出针对ICU医疗质量管理的持续改进策略，包括制定改进措施、实施效果评价、反馈调整等，确保医疗质量的持续提升。

XXX医疗质量管理的重要性随着现代医学的飞速发展，重症医学领域的救治任务愈发重要，其中重症监护病房（ICU）作为专门收治危重患者的医疗场所，承担着为患者提供高质量医疗服务的重任。

因此ICU医疗质量管理的重要性不言而喻。

它直接关系到患者的生命安全和治疗效果，关乎到医院的整体医疗水平和社会声誉。

加强ICU医疗质量管理，不仅是提高医疗服务质量的基础要求，更是推动医院可持续发展的重要保障。

为此我们必须充分认识到ICU医疗质量管理的重要性，制定并实施一套科学有效的管理与持续改进方案。

通过不断优化医疗流程、提高医疗技术水平、强化医疗安全意识等措施，确保ICU医疗服务质量持续提升，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

2. 持续改进的意义和背景在现代医疗体系中，重症加强护理病房（ICU）作为医院的关键部门，其医疗质量直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。