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术式介绍文章编号:1005-2208(2006)02-0148-04完全腹腔镜下胰十二指肠切除术(附1例报道及文献复习)蔡秀军,虞 洪,许 斌,梁 霄,陈继达,郑雪咏,王一帆林立忠,黄迪宇,杨 进,沈 波,戴 益,杨 瑾,傅 宏,彭淑牖作者单位:浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科腔镜诊治中心,浙江杭州310016E -m ai:l cxjz u @hot m ai.l com中图分类号:R 6 文献标识码:A目前的临床研究已证实多种腹部手术包括肾上腺切除、脾切除、结直肠切除都能够安全地在腹腔镜下实施,并具有传统手术方式所没有的优越性。
手术器械的改进和技术的提高使得更多高难度手术得以在腹腔镜下完成。
胰腺的位置深处于腹膜后,周围毗邻重要解剖结构,因而腹腔镜胰腺手术始终存在较大难度。
腹腔镜最早被作为诊断性的工具应用于胰腺外科,用于获取病理诊断和评价肿瘤的可切除性[1-3]。
但随后腹腔镜也被用于晚期胰腺癌的姑息治疗(胆囊空肠吻合、胃空肠吻合)[4]、胰腺假性囊肿内引流[5,6]、重症胰腺炎坏死胰腺组织清除[7]、胰腺内分泌肿瘤剜除[8,9]、胰腺空肠吻合[10,11]和远端胰腺的切除(保留或不保留脾脏)[11,12]。
但难度最大和最具有挑战性的还是腹腔镜下胰十二指肠切除术。
胰十二指肠切除术不仅包括复杂的切除过程,还要进行复杂的消化道重建,使其成为腹腔镜胰腺外科所要跨越的最后障碍。
自从G agner [13]于1992年首次描述了腹腔镜下的胰十二指肠切除术,并于1994年报道后[14],腹腔镜下的胰十二指肠切除术一直沿着手助切除和拖出式吻合(胃肠吻合)的方向发展。
目前文献报道的腹腔镜下胰十二指肠切除病例很少,几乎都在手助下完成。
最近我们对1例胆管下端癌病人试行完全腹腔镜下胰十二指肠切除,获得成功。
病人男性,54岁,以/皮肤、巩膜黄染2个月0为主诉入院。
入院前曾到当地医院就诊,行磁共胰胆管成像(M RCP )和内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP ),检查发现肝内、外胆管扩张,ERCP 检查时取胆总管下端组织做病理检查报告为慢性炎症。
腹腔镜胰十二指肠切除术和开腹胰十二指肠切除术的对比分析背景:胰十二指肠切除术(Pancreaticoduodenectomy、PD)是一种复杂的治疗壶腹周围的良性和恶性疾手术方式。
许多研究机构将其称为Whipple手术。
1.1胰十二指肠切除术的适应症和禁忌症最常见的恶性壶腹周围病变行此手术方式治疗的是胰腺癌,其次是胆总管远端胆管癌、壶腹癌、十二指肠腺癌。
其他不常见的肿瘤包括神经内分泌肿瘤,胰腺囊腺癌,壶腹周围腺泡细胞癌和鳞状细胞癌,胃肠道间质瘤,肉瘤和淋巴瘤。
此外,一些良性肿瘤以及慢性胰腺炎孤立转移至壶腹部,或钝或穿透胰头十二指肠损伤。
尽管许多肿瘤在病理学方面存在差异,但在壶腹周围地区的许多恶性疾病有相似的临床表现、术前评估和手术治疗策略。
由于获得术前组织诊断的困难和风险,因此精确的组织学类型肿瘤在手术切除前往往是未知的。
胰腺头部的肿瘤通常是涉及壶腹部恶性肿瘤,对胆总管下端的胰头十二指肠形成压迫,伴有顽固性疼痛与慢性钙化性胰腺炎或外伤时的胰头损伤,损害胰腺导管结构和十二指肠。
若是恶性肿瘤,则应无肿瘤的转移或肿瘤呈大小尚可,对门静脉的侵润较少。
全胰切除术在某些情况下可能是因为多中心病灶的恶性肿瘤以,从而减少术后吻合胰液泄漏并发症的发生率。
术后应注意糖尿病的问题,以及日常胰腺酶替代的需要。
胰十二指肠切除术一般禁忌证包括转移性疾病,局部晚期疾病,累及肠系膜血管通常是门静脉(PV)或肠系膜上动脉(SMA)、肠系膜上静脉(SMV)和严重的并发症,排除安全的麻醉和手术。
1.2胰十二指肠切除术的切除范围有关于各种条件的最佳操作的热烈辩论,但受控制的数据是稀缺的。
操作的范围可以考虑以下三个标题。
1、胰腺切除程度2、胃十二指肠切除的程度、3、胆管切除的程度1935由纽约外科医生艾伦描述的传统和保守型的胰十二指肠切除术。
传统的胰十二指肠切除术包括远端胃。
它沿着胃大弯及胃小弯切去除淋巴结:这些淋巴结很少参与病程,但可形成肿瘤转移。
手术记录姓名：*** 住院号：***手术日期: [手术时间] 至 [手术时间]术前诊断:术中诊断:手术名称:[手术名称]手术指导者: [手术指导者]手术者: [手术者] 助手: [助手]麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者: [麻醉者]手术经过、术中出现的情况及处理:患者取平卧位, 气管插管全麻, 留置颈内静脉置管, 取头高脚底低分腿位, 常规留置导尿管、消毒铺巾, 取脐下切口长约1cm, 气腹针穿刺入腹建立气腹, 调节二氧化碳气腹压力12mmhg, 置入10mm Trocar, 置入腹腔镜, 分别于左侧锁骨中线及右侧锁骨中线上置入12mm Trocar, 分别于左侧及右侧腋前线置入5mm Trocar, 置入腹腔镜下操作器械。
镜下探查腹腔：腹腔内无腹水, 肝脏呈暗红色, 边缘圆钝, 胆囊大小形态正常, 大网膜、壁腹膜、脏腹膜、肠系膜等均未见明显异常。
1.做Kocher切口, 沿右肾前筋膜、十二指肠第二段、胰头后方平面向左侧游离至腹主动脉左侧缘于肠系膜根部左侧无血管区寻找到肠系膜下静脉, 予以解剖分离后向上沿右肾前筋膜至肝门部后方。
2.解剖肝十二指肠韧带。
沿胰颈部上缘解剖, 悬吊肝总动脉并予以清扫肝总动脉、肝固有动脉周围淋巴脂肪组织, 解剖游离胃十二指肠动脉动脉, 于根部予以上双血管夹夹闭后切断。
解剖胆囊三角区, 游离胆囊动脉及胆囊管, 分别上血管夹夹闭后切断, 顺行切除胆囊。
自胆囊管与肝总管汇合处上方离断肝总管, 显露门静脉, 清扫门静脉前方及后方淋巴脂肪组织。
3.离断胃。
打开大网膜囊, 游离切断大网膜血管, 解剖显露胃网膜右血管及胃右静脉, 分别上血管夹夹闭后切断, 清扫幽门上下淋巴脂肪组织。
游离胃后壁及小弯侧, 使用EC60A行远端胃切除术, 切断远端30%的胃, 断端仔细止血。
4.离断胰腺。
分离胰腺颈部下缘, 建立胰后隧道, 使用超声刀离断胰腺颈部, 剪刀切断胰管, 断面自仔细止血。
5.离断空肠。
腹腔镜胰十二指肠切除术常见入路图解腹腔镜胰十二指肠术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy ，LPD) 术后的并发症比开腹胰十二指肠更少，预后与开腹胰十二指肠持平。
LPD 常见入路4种：围绕着对肠系膜上动脉（Superior mesenteric artery，SMA）的解剖，常见的有 4 种入路：前方入路、后方入路、左侧入路、右侧入路。
1. 前方入路 - 结肠中动脉（the middle colic artery，MCA）通过悬吊门静脉（the portal vein，PV) 及肠系膜上静脉（superior mesenteric vein ，SMV)，寻找到 MCA 根部，通过 MCA 找到 SMA，沿着 SMA 右侧进行胰腺钩突的游离解剖，直到腹腔干根部（celiac artery，CA）。
2. 后方入路 - 十二指肠下入路后入路需要先暴露左肾静脉（ left renal vein，LRV）沿着 LRV 上方显露SMA 后壁，接着显露 SMV 后壁，完成胰头的游离。
这是一种只有腹腔镜才能完成的独特视角，优点是大大缩短手术时间。
3. 左侧入路 - IPDA / J1A需要沿着肠系膜上动脉左侧进行解剖，首先在 SMA 背侧找到胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）/ 空肠第一支动脉（first jejunal artery，J1A）共干，给予判断是否可切除然后给予离断。
由于左侧头侧有结肠的阻挡，左侧足侧有小肠的阻挡，左侧的空间是比较狭窄的，于是紧接着需要沿着 SMA 右侧进行钩突游离解剖。
4. 右侧入路 - PDJV在胰腺钩突侧先预先离断属于SMV 属支的近端背空肠静脉（proximal-dorsal jejunal vein ，PDJV) ，然后将 SMV 向左侧牵引来清扫SMA 周围的神经淋巴组织，接着进行空肠系膜游离及 IPDA 的离断。
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议术前诊断：1.胰头癌手术指征：胰腺肿瘤保守治疗无效，继续发展，延误治疗，失去手术机会，并引起梗阻。
手术切除是有效的治疗手段。
无手术禁忌症。
替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.胰十二指肠切除术--根治性切除，预后好，但手术创伤大。
2.胰肠吻合术--胰腺癌或壶腹癌无法切除，或不能耐受手术者，可选择此手术方式。
3.胆肠吻合术—胆管梗阻时，可作为内引流减黄手术，可达到减轻黄疸、改善肝功能的作用。
4.放疗或化疗--姑息性治疗，创伤小，可控制疾病进展，并可作为围手术期处理（对手术禁忌或暂时不宜手术患者进行术前准备）。
5.转上级医院继续治疗。
建议拟行手术方案：需要在气管插管麻醉下进行腹腔镜下胰十二指肠切除术。
手术目的：去除病灶，缓解症状，控制疾病进展。
手术部位：腹部。
拟行手术日期：[手术日期]。
患者自身存在高危因素：年龄大，身体条件差。
高值医疗耗材：[无]。
术后主要注意事项：[注意事项]、预期效果：[预期效果]手术潜在风险和对策1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；手术知情同意书姓名：*** 住院号：***2) 胰腺癌有时与慢性胰腺炎或胰腺良性肿瘤难以鉴别，即便是术中也可能无法鉴别：术中可能无法进行快速冰冻病理诊断，因而所切除的"组织"经术后组织病理学诊断系良性；或术中反复活检冰冻病理为良性，未行切除手术，但术后却发生胰腺癌进展转移等情况。
3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：脾、胃肠道、肾脏、肾上腺等；5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；6) 术中、术后伤口渗血、出血；7) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；8) 术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤的可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；9) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；10) 术后腹膜炎，腹腔脓肿；11) 吻合口破裂或者瘘，胰瘘；12) 肠粘连，肠梗阻；13) 营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病；14) 脑并发症：脑血管意外、癫痫；15) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；16) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；17) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞或其他部位栓塞；18) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；19) 水电解质平衡紊乱；20) 诱发原有疾病恶化；21) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；22) 术后胆瘘；23) 术后胃肠吻合口瘘和十二指肠瘘；24) 术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐；25) 术后门静脉系统血栓形成；手术知情同意书姓名：*** 住院号：***26) 胰性脑病；27) 术后成人呼吸窘迫综合症（ARDS）；28) 全胰切除术后糖尿病；29) 术后消化吸收功能障碍，导致顽固性腹泻等；30) 术后胰源性门静脉高压症，导致消化道大出血等；31) 术后胰源性胸水和腹水；32) 肿瘤切除术后复发，远处转移；33) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；34) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；35) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。
腹腔镜胰十二指肠切除术ppt课件护理查房•腹腔镜胰十二指肠切除术介绍•术前准备及护理•手术过程及护理配合•术后护理及康复指导•并发症的预防及处理•出院指导及随访计划目录01腹腔镜胰十二指肠切除术介绍手术定义腹腔镜胰十二指肠切除术是一种微创手术，通过在腹部打孔，使用腹腔镜和手术器械进行操作，切除病变的胰头、十二指肠、胆囊和部分胃。
胰头癌、十二指肠癌等恶性肿瘤。
胰头良性疾病，如囊性纤维化、慢性胰腺炎等。
需要切除胆囊的疾病，如胆囊结石、胆囊炎等。
手术适应症手术发展历程腹腔镜胰十二指肠切除术的发展经历了从传统开腹手术到微创手术的转变。
随着腹腔镜技术的不断发展和完善，该手术的适应症不断扩大，手术难度逐渐降低，成为治疗胰腺和十二指肠疾病的常用方法之一。
目前，腹腔镜胰十二指肠切除术已经在国内外广泛应用于临床，取得了良好的治疗效果。
02术前准备及护理了解患者病史、手术史、用药史等，评估患者身体状况是否适合接受手术。
评估患者病情评估患者认知情况评估患者心理状况了解患者对手术及术后护理的认知程度，针对性地给予患者及家属术前宣教。
关注患者的情绪状态，对存在焦虑、恐惧等心理问题的患者进行心理疏导。
030201术前评估与患者及家属进行充分沟通，解释手术的必要性、手术过程及术后护理，减轻患者的焦虑和恐惧。
术前沟通关注患者的心理变化，及时发现并处理患者的心理问题，帮助患者建立积极的心态。
术后心理支持鼓励家属给予患者情感支持，帮助患者度过手术康复期。
家庭支持心理护理完成必要的术前检查，如血常规、凝血功能、心电图等，确保患者身体状况适合手术。
术前检查术前2-3天开始进行肠道准备，包括控制饮食、灌肠等措施，以减少术后感染的风险。
肠道准备指导患者进行深呼吸、有效咳嗽等呼吸道功能锻炼，预防术后肺部并发症。
呼吸道准备术前准备03手术过程及护理配合手术步骤在患者腹部合适位置插入套管针，注入二氧化碳建立气腹，使腹部膨起。
使用腹腔镜器械分离胰腺周围的粘连组织，暴露手术区域。
腹腔镜下胰十二指肠切除术
作者：方序
来源：《健康博览》 2014年第5期
不久前浙江大学附属第二医院肝胆胰外科曹利平主任带领的医疗团队连续完成了两例完全腹腔镜下的胰十二指肠切除术。
胰十二指肠切除术是腹部外科难度很高且极为复杂的手术，术中需切除胆囊、胆总管、远端胃、十二指肠、胰头及部分空肠，并且需完成胰- 肠、胆- 肠和胃-肠等消化道重建，这样的手术即使开腹进行也极具挑战。
完全腹腔镜下的胰十二指肠切除术即上述所有的脏器（病灶）切除与消化道重建均在腹腔镜下完成，这一手术在业内被称为腹腔镜手术的“珠峰”，该手术的顺利完成是腹腔镜微创外科的又一个新的进步。
（方序）。
