2020腹腔镜胰十二指肠切除术国际专家共识

经验分享腹腔镜胰十二指肠切除术关键技术导·读由于胰腺手术解剖难度大，切除器官多，消化道重建复杂，术后并发症多等原因，腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）被认为是一种极具挑战性的手术。

近年来，随着技术的进步和手术器械的完善，其微创效果有了明显的改善，但一些关键技术如钩突的切除、消化道重建等问题仍未得到有效解决。

本文中，皖南医学院附属弋矶山医院王小明教授将和各位同道分享这些关键技术的改进心得。

麻醉与体位气管插管全身麻醉，平卧位，术中根据手术进程可变化体位，如头高足低、左或右侧抬高等。

取脐下3~5cm处小切口建立气腹并置入10mm Trocar为观察孔，右锁骨中线平脐处置入12mm Trocar为主操作孔，右侧腋前线肋缘下置入5mm Trocar为第一辅助孔，左侧锁骨中线肋缘下及平脐部各置入5mm Trocar一枚，作为第二、三辅助孔。

术者站于患者右侧，助手站于患者左侧。

心得体会关于操作孔的布局及术者的站位与开腹手术的自由度不同，腹腔镜手术的操作孔位置相对固定，操作方向和角度受到不同程度的限制。

因此，穿刺孔的合理布局非常重要。

一般是以病灶为中心的扇形分布，既要考虑周围组织的牵拉暴露，又要考虑标本的游离和切割，同时还要兼顾消化道重建。

目前国内外LPD操作孔的布置不尽相同，有六孔法和五孔法，但以五孔法居多。

在本组中，我们采用五孔法，但穿刺孔的分布随着手术入路的不同而有所区别。

在早期的传统入路中，穿刺孔的布置类似于腹腔镜胃癌手术，术者站在左侧。

而在后期改良的右后下入路，我们把标本切除的主要程序放在结肠下区来完成，操作方向是由尾侧向头侧、由右侧向左侧。

据此，我们对操作孔的位置也进行了调整：（1）观察孔由脐部向下位移3~5cm，这样会增加上腹部的操作空间，避免了手术器械和镜头之间的相互干扰，而且整个手术的操作顺着腹腔镜视野的方向，避免了反镜像操作；（2）主操作孔从左侧移到右侧，同时向下移位，这样便于结肠下区标本的游离，尤其是钩突的离断；（3）将第一助手的右手操作孔的位置向内上方稍作调整，这样更利于胆肠吻合。

收稿日期：2023-08-03 录用日期：2023-11-03Received Date: 2023-08-03 Accepted Date: 2023-11-03基金项目：上海市科委科技创新行动计划（20Y11908600）Foundation Item: Science and Technology Inovation Action Plan of Shanghai Science and Technology Commission (20Y11908600)通讯作者：姜翀弋，Email：*********************Corresponding Author: JIANG Chongyi, Email: : *********************引用格式：蔡志伟，姜翀弋. 《腹腔镜或机器人辅助胰腺癌根治术中国专家共识（2022年版）》解读[J]. 机器人外科学杂志（中英文），2024，5（2）：299-303.Citation: CAI Z W, JIANG C Y. Interpretation of Chinese expert consensus on laparoscopic or robot-assisted radical pancreatectomy for pancreatic cancer (2022 edition)[J]. Chinese Journal of Robotic Surgery, 2024, 5(2): 299-303.《腹腔镜或机器人辅助胰腺癌根治术中国专家共识（2022年版）》解读蔡志伟，姜翀弋（复旦大学附属华东医院普外科·胆胰疾病诊疗中心 上海 200040）摘 要 《腹腔镜或机器人辅助胰腺癌根治术中国专家共识（2022年版）》是由中国抗癌协会胰腺癌专业委员会微创诊治学组与中华医学会外科学分会胰腺外科学组组织全国部分胰腺外科专家制定，2022年首次发表于 Journal of Pancreatology 。

•1580•Modern Practical Medicine,December2020,Vol.32,No.12腹腔镜胰十二指肠切除术中胰肠吻合方式的研究进展张敬，阮一，王逻逻，卢叶挺,周新华doi:10.3969/j.issn,1671-0800.2020.12.072【中图分类号】R735.9【文献标志码】C【文章编号】1671-0800(2020)12-1580-03腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)是最复杂的普通外科手术之一，主要用于壶腹周围及胰头肿瘤的外科治疗。

随着腹腔镜器械的研发、腹腔镜技术水平的提高以及手术经验的积累，LPD的安全性、有效性己得到广泛认可，然而其并发症发生率仍然较高。

其中以胰漏最为严重，发生率高达5%~25%lll o如何通过安全、有效的消化道重建，减少术后并发症的发生，尤其是胰漏的发生，是手术成功的关键。

Whipple等匸」及Child等a早年就提出LPD的关键环节即为胰肠吻合，胰肠吻合口漏是术后患者死亡的最主要原因。

随着LPD的大规模开展，术中换的吻合方式,一直是微创帼外科研究的热点问题。

本文将国内外LTO胰肠吻合术式的研究现状和进展作一施1LPD发展概述1994年，Gagner等冋报道世界第1例为慢性胰腺炎患者成功完成保留幽门的LPD,历时10h,率先实现将腹腔镜技术运用于胰十二指肠切除术。

随后日本医生Uyama等m开展了1例采用腹部提拉的腹腔镜辅助小切口LPD,手术历时6hl3min,相对较短的手术时间体现了其存在的优势。

此后，各国的医生都开始进行了尝试。

2002年，我国卢榜裕等首次成功施行LPD。

该术式虽然成功可行，由于腹腔镜下消化道重建困难、技术要求高及手术时间较长等原因，未被广泛关注。

2004年，英国医生Ammori作者单位：315211宁波，宁波大学医学院(张敬)；宁波大学附属李惠利医院(阮一、王逻逻、卢叶挺、周新华)通信作者：周新华＞Email：zhouxinhua ************等巾报道了手辅助腹腔镜胰十二指肠切除术1例。

胰腺外科围术期全程化营养管理中国专家共识(2020版)完整版关键词胰腺外科；围术期；全程化管理；营养支持；共识胰腺外科手术按照切除范围主要包括胰十二指肠切除术、胰体尾切除术、全胰切除术、保留十二指肠的胰头切除术、胰腺局部切除术以及针对慢性胰腺炎的各种引流手术。

其中胰十二指肠切除术占比最大，该手术方式涉及消化系统的多器官切除及重建，手术复杂，难度大［1］。

手术创伤及应激，消化道重建，术后腺体缺失，术后胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘、感染等严重并发症，均会不同程度影响机体代谢与营养状态，进而影响患者术后恢复及临床结局［2］。

由于胰腺十二指肠区域疾病的特殊病理生理学改变，多数患者在术前就出现疼痛、黄疸、消化道梗阻等临床表现，并产生厌食、乏力、进行性体质量下降等营养相关继发症状，以至于出现高营养风险、肿瘤相关的肌肉减少症以及营养不良。

上述术前营养相关问题均与胰瘘、感染等术后严重并发症相关［3］。

胰腺外科患者的营养问题贯穿于整个围术期。

2019年，国际肝胆胰协会一项针对多个国家胰腺外科医师进行的调查研究结果显示：44%的医师不进行术前营养评价，围术期的营养应用不规范［4］。

2020年，中华医学会肠外肠内营养学分会与中华医学会外科学分会胰腺外科学组组织国内部分专家，对全国22个省35个城市64家三甲医院的96名医师进行了胰十二指肠切除围术期营养管理的快照式调查(以下简称全国调查)，其研究结果显示：营养支持不规范、不合理现象普遍存在(该研究将于本期同步刊发)［5］。

结合该研究结果，参考国内外研究进展、指南共识及专家经验，中华医学会外科学分会胰腺外科学组和中华医学会肠外肠内营养学分会制订《胰腺外科围术期全程化营养管理中国专家共识(2020版)》(以下简称本共识)，旨在推动统一的胰腺外科围术期全程化营养管理方略，为营养支持的规范开展提供依据。

本共识依据推荐与评价分级系统(the grading of recommendations，assessment，development，evaluation，GRADE)进行证据质量和推荐强度评价(表1)。

胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy ，PD ）80余年历史，而腹腔镜胰十二指肠切除（lapa⁃roscopic pancreatoduodenectomy ，LPD ）有二十余年历史，无论开放或腹腔镜模式的操作，翻转和牵拉动作可能长时间和反复挤压肿瘤，增加肿瘤细胞脱落、通过门静脉系统进入循环，引起外周血循环肿瘤细胞（circulating tumor cell ，CTC ）数量增加［1-3］，术后肝转移、复发的发生率较高［4-5］。

从肿瘤手术学角度而言，要达到肿瘤根治目的，同时应遵循无瘤操作原则。

而无瘤技术的实施，首要是遵循肿瘤No-touch 不可挤压原则。

有报道指出，在开放的PD 术中使用No-touch 技术［6］，术中有更低的肿瘤细胞检出率［7-8］，术后早期复发率更低、生存时间更长。

LPD 是腹部高难度手术之一，对手术技巧、团队配合等要求较高，从手术学角度而言，术者更多关注如何缩短手术时间、减少出血、提高手术安全性［9］，而在操作中不得不进行翻转、牵拉动作。

如何做到LPD 手术实现No-touch 原则，尽可能实现在肿瘤隔绝之前不挤压或少挤压肿瘤？作者团队通过不断探索、改进、优化LPD ，手术路径和技术细节，从2019年3月起开展原位腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreatoduodenectomy in situ ），作者团队认为这是一种可以实现No-touch肿瘤手术学理念的手术方法，于2020年10月在《中华外科杂志》首次报道该术式及临床应用效果［10］，现将该术式的技术细节报告如下。

1术前评估1.1手术适应症原位LPD 手术适应证与开腹手术基本一致，包括：①胰头部肿瘤；②胆总管下段肿瘤；③十二指肠肿瘤；④壶腹部肿瘤；⑤慢性肿块型胰腺炎不能排除恶变者。

其中，针对胰头癌，参考胰腺癌可切除状态评估（胰腺癌NCCN2021.1版），选取“可切除胰腺癌”病例：①动脉：肿瘤未触及腹腔干（celiac artery ，CA ）、肠系膜上动脉（superior mesenteric artery ，SMA ）和肝总动脉（common hepatic artery ，CHA ）。

指南与共识|结直肠癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)完整版关键词结直肠肿瘤；手术标准；4K腹腔镜；淋巴结清扫；神经保护；共识结直肠癌是我国乃至全世界常见的消化道恶性肿瘤，在全世界女性肿瘤中居第2位，男性肿瘤中居第3位。

该肿瘤在多数发达国家高发，而在发展中国家，其总体发病率近年来持续上升，已严重威胁人类健康［1］。

中国国家癌症中心发布的《2019中国癌症统计数据》显示：2015年我国结直肠癌估算新发病例和死亡病例数分别为38.8万和18.7万，分别居第3位和第5位［2］。

手术是治疗结直肠癌的重要手段。

过去30年，腹腔镜在结直肠外科的应用持续迅猛发展。

美国国立综合癌症网络(NCCN)指南、欧洲肿瘤内科学会年会(ESMO)、日本大肠癌研究会(JSCCR)发布的治疗指南均推荐腹腔镜技术用于结肠癌根治，确立了腹腔镜技术在结肠癌手术治疗中的地位［3］。

近年来，COREAN、COLOR Ⅱ、ACOSOGZ 6051、ALaCaRT 等多项高级别循证医学研究也充分证实腹腔镜手术应用于适应证内直肠癌患者安全、可行［4-7］。

规范化的手术及治疗方法是患者获得良好预后的前提。

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)和完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)的提出为腹腔镜结直肠癌手术的规范化和标准化提供了坚实的理论基础和实践标准［8-9］。

TME可以显著降低直肠癌患者的局部复发率，改善患者的远期生存，目前已被视为直肠癌根治术的规范化手术方式广泛应用［1,10］。

CME清晰地定义结肠癌手术入路的解剖层次和淋巴结清扫范围，可以降低局部复发，为结肠癌规范化手术进程起到积极的推动作用。

由《中华消化外科杂志》编辑委员会举办的“4K时代中日胃肠微创手术标准解读交流会”，目的在于推进我国胃肠微创外科手术规范化和精细化［11］。

在此基础上，中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组组织国内相关领域专家，经过反复论证，共同制订《结直肠癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)》(以下简称共识)，旨在为我国结直肠癌微创手术的规范化、标准化提供依据。

腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识（完整版）腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)是应用腹腔镜技术完成或辅助完成的胰十二指肠切除手术。

经历20余年的发展，LPD的可行性、安全性和近期及远期治疗效果得到了人们的认可。

为了进一步适应LPD的发展趋势，提高我国LPD的安全性及肿瘤切除的彻底性，促进该术式在我国的规范化发展，国内4个胰腺学组联合编写了LPD专家共识。

该共识从手术人员配备，手术适应证和禁忌证，术前准备和麻醉方式，手术设备和器械，患者体位、气腹压力、操作孔位置，中转开腹手术指征，手术后观察与处理7个方面提出了建议，并对LPD的手术操作流程提出了推荐性意见，以供正在开展或准备开展LPD的医师参考。

腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)是应用腹腔镜技术完成或辅助完成的胰十二指肠切除手术，是目前最复杂的腹腔镜手术之一[1]。

第1例LPD 报道于1994年，我国学者在2002年首次开展[2]。

经历20余年的发展，LPD的可行性、安全性和近期及远期疗效逐步得以明确[3,4,5]。

近5年，其在我国迅速开展，众多医院不同程度地开展或准备开展LPD。

但由于胰腺解剖位置的特殊性、手术本身的复杂性及LPD学习曲线长、风险高等特点，目前国内LPD开展仍然存在规范性不足等问题。

为了进一步适应LPD的发展趋势，提高我国LPD的安全性及肿瘤手术的根治性，促进该术式在我国的规范化发展，我们结合国内外目前积累的LPD手术经验，编写了本部LPD专家共识，希望能对目前正在或将要开展LPD的医师起到一定的指导和参考作用。

一、手术人员配备的建议目前不推荐该术式在全国所有医院常规开展和推广，仅限于具备以下技术条件的医师及团队所在的医院开展，并必须严格遵循学习曲线的相关规律，循序渐进，稳步发展。

(一)丰富的开腹胰十二指肠切除手术经验拟开展LPD的医师及团队应熟练掌握开腹胰十二指肠切除术，具备完成LPD中转开腹手术和并发症处理的能力。

指南与共识|结直肠癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)完整版关键词结直肠肿瘤；手术标准；4K腹腔镜；淋巴结清扫；神经保护；共识结直肠癌是我国乃至全世界常见的消化道恶性肿瘤，在全世界女性肿瘤中居第2位，男性肿瘤中居第3位。

该肿瘤在多数发达国家高发，而在发展中国家，其总体发病率近年来持续上升，已严重威胁人类健康［1］。

中国国家癌症中心发布的《2019中国癌症统计数据》显示：2015年我国结直肠癌估算新发病例和死亡病例数分别为38.8万和18.7万，分别居第3位和第5位［2］。

手术是治疗结直肠癌的重要手段。

过去30年，腹腔镜在结直肠外科的应用持续迅猛发展。

美国国立综合癌症网络(NCCN)指南、欧洲肿瘤内科学会年会(ESMO)、日本大肠癌研究会(JSCCR)发布的治疗指南均推荐腹腔镜技术用于结肠癌根治，确立了腹腔镜技术在结肠癌手术治疗中的地位［3］。

近年来，COREAN、COLOR Ⅱ、ACOSOGZ 6051、ALaCaRT 等多项高级别循证医学研究也充分证实腹腔镜手术应用于适应证内直肠癌患者安全、可行［4-7］。

规范化的手术及治疗方法是患者获得良好预后的前提。

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)和完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)的提出为腹腔镜结直肠癌手术的规范化和标准化提供了坚实的理论基础和实践标准［8-9］。

TME可以显著降低直肠癌患者的局部复发率，改善患者的远期生存，目前已被视为直肠癌根治术的规范化手术方式广泛应用［1,10］。

CME清晰地定义结肠癌手术入路的解剖层次和淋巴结清扫范围，可以降低局部复发，为结肠癌规范化手术进程起到积极的推动作用。

由《中华消化外科杂志》编辑委员会举办的“4K时代中日胃肠微创手术标准解读交流会”，目的在于推进我国胃肠微创外科手术规范化和精细化［11］。

在此基础上，中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组组织国内相关领域专家，经过反复论证，共同制订《结直肠癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)》(以下简称共识)，旨在为我国结直肠癌微创手术的规范化、标准化提供依据。