下载文档原格式
•16 •中国实用医刊 2021 年 3 月第 48 卷第 6 期Chinese Journal of Practical M edidne，Mar. 2021，Vol. 48，No. 6胸腔镜下肺段与肺楔形切除术治疗肺磨玻璃结节的短期预后比较查明元周之寅赵奔英苏州大学附属常熟医院常熟市第一人民医院胸外科215500通信作者：赵奔英，Email: zxzl9820804@【摘要】目的比较胸腔镜下肺段与肺楔形切除术治疗肺磨玻璃结节的短期预后。
方法抽取2017年6月至2019年12月苏州大学附属常熟医院收治的肺磨玻璃结节患者99例，依据手术方案将其分为两组。
对照组50例行胸腔镜下肺段切除术，观察组49例行胸腔镜下肺楔形切除术。
回顾性对照分析两组短期预后、围术期指标及术后并发症。
结果术后随访6个月，两组均无复发、转移及死亡病例。
观察组出血量、手术时间、胸管留置时间、住院时间少于对照组（i=8. 982、5. 730、6.702、14. 421，尸< 0. 05)。
对照组、观察组术后3 d视觉模拟量表评分低于术后1=5. 523、10. 740,P< 0.05)，且观察组低于对照组〇 =5. 662，P< 0.05)。
观察组并发症发生率(6. 12%，3/49)低于对照组（16.00%，8/50)，但差异未见统计学意义（x2 =2.445，尸=0. 118)。
结论胸腔镜下肺段与肺楔形切除术治疗肺磨玻璃结节短期预后良好，胸腔镜下肺楔形切除术手术损伤较小，有利于缓解术后疼痛。
【关键词】肺;胸腔镜;磨玻璃结节D O T：10. 3760/l15689 - 20201128 - 05842Comparison of short-term prognosis of patients with ground glass pulmonary nodules after thoracoscopic segmentectomy versus wedge resectionZha M ingyuan ^Zhou Z hiyin, Zhao BenyingDepartment o f Thoracic Surgery，Changshu Hospital Affiliated to Soochow University, Changshu FirstPeople’s Hospital，Changshu 215500，ChinaCorresponding author：Zhao Benying, E m a il：zxzl9820804@ 163. com【Abstract】Objective To investigate the short-term prognosis of patients with ground glasspulmonary nodules after thoracoscopic segmental and wedge resection. Methods A total of 99 patientswith ground glass pulmonary nodules admitted to Changshu Hospital Affiliated to Soochow Universityfrom June 2017 to December 2019 were selected and divided into two groups according to the surgicalplan. Fifty patients in the control group underwent thoracoscopic segmentectomy, and 49 patients in theobservation group underwent thoracoscopic wedge resection. The short-term prognosis, perioperativeindicators and postoperative complications in the two groups were retrospectively analyzed.Results After 6 months of follow-up, there were no cases of recurrence, metastasis or death in the twogroups. The amount of bleeding, operation time, chest tube indwelling time, and hospital stay in theobservation group were less than those in the control group (t= S.982, 5. 730, 6. 702 , 14. 421 , P <0. 05 ) •The visual analogue scale scores of the control group and the observation group were lower thanthose of the control group after 3 days of operation (t= 5.523 , 10. 740,P < 0. 05 ) , and theobservation group was lower than the control group ( t = 5.662, P <0. 05 ).The incidence of complications in the observation group (6. 12%，3/49 ) was lower than that in the control group(16.00%, 8/50) , but the difference was not significant ( X2= 2.445,P= 0. 118 ). Conclusions The short-term prognosis of patients with GGO treated by thoracoscopic pulmonary wedgeresection and segmental resection is good, but the injury of thoracoscopic wedge resection is less, it ismore conducive to reduce postoperative pain.中国实用医刊2021 年 3 )j第 48 卷第 6 期Chinese Journal of Practical Medicine,Mar. 2021, Vol. 48, No. 6.17 .【Keywords】Lung; Thoracoscopy;Ground glass nodulesDOI ： 10. 3760/cma. j. cnl 15689 -20201128 -05842肺磨玻璃结节（ground-glass opacity，GGO)泛指在 高分辨率C T上，表现为密度轻度增加形似云雾状的 阴影，且其内部血管以及支气管纹理较为清晰,可见于 肺部炎症、肿瘤、局部纤维化等疾病。
[收稿日期]2022-09-04 [修回日期]2023-04-24[基金项目]安徽省中央引导地方科技发展资金项目(2020b07030008)[作者单位]1.蚌埠医学院第一附属医院胸外科,安徽蚌埠233004;2.蚌埠医学院研究生院,安徽蚌埠233030[作者简介]王安生(1983-),男,副主任医师,副教授.[文章编号]1000⁃2200(2023)06⁃0735⁃06㊃临床医学㊃早期肺癌胸腔镜解剖性肺段切除临床疗效及手术质量控制王安生1,王祖义1,陈力维1,陈娜娜1,洪海宁2,李 超2,臧 超2[摘要]目的:探讨胸腔镜解剖性肺段切除术对早期肺癌病人临床疗效的影响及其关键技术的质量控制㊂方法:选取50例早期肺癌病人进行回顾性研究,对照组25例进行胸腔镜肺叶切除术,观察组25例进行胸腔镜解剖性肺段切除术及关键技术的质量控制,包括术前运用三维CT 支气管血管成像(3D⁃CTBA)技术严格控制手术路径规划,术中采用改良膨胀萎陷法进行肺段间交界的界定,并采用电钩㊁超声刀结合直线切割缝合器实施精准肺段切除,对比2组病人手术期间临床指标㊁6min 步行距离㊁血常规水平㊁VAS 评分和并发症发生情况㊂结果:与对照组相比,观察组术中出血量少㊁胸腔引流总量少㊁胸腔引流时间短㊁淋巴结切除个数少和术后住院时间短(P <0.05~P <0.0),2组手术时间差异无统计学意义(P >0.05);2组术后与术前相比,6min 步行距离缩短,且观察组缩短幅度较小(P <0.01);白细胞计数升高,且观察组变化幅度较小(P <0.05);2组术后VAS 评分差异有统计学意义(P <0.05);观察组术后并发症发生率低于对照组(P <0.05)㊂结论:胸腔镜解剖性肺段切除术相对于肺叶切除术可降低早期肺癌病人的手术创伤程度,利于病人快速康复;通过严格控制手术路径规划㊁肺段间交界精准界定及解剖性分离等肺段切除核心技术,充分发挥解剖性肺段切除技术优势,改善术后病人生活质量㊂[关键词]肺肿瘤;胸腔镜解剖性肺段切除术;胸腔镜肺叶切除术;质量控制[中图法分类号]R 734.2 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2023.06.006Clinical effect and quality controlof thoracoscopic anatomical segmental pneumonectomy of early lung cancerWANG An⁃sheng 1,WANG Zu⁃yi 1,CHEN Li⁃wei 1,CHEN Na⁃na 1,HONG Hai⁃ning 2,LI Chao 2,ZANG Chao 2(1.Department of Thoracic Surgery ,The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College ,Bengbu Anhui 233004;2.Graduate School ,Bengbu Medical College ,Bengbu Anhui 233030,China )[Abstract ]Objective :To explore the effect of thoracoscopic anatomical segmental pneumonectomy on the clinical efficacy of patients with early lung cancer and the quality control of key techniques.Methods :A retrospective study was conducted on 50patients with early lung cancer.The patients in the control group (25cases)underwent thoracoscopic lobectomy,while the patients in the study group (25cases)underwent thoracoscopic anatomical segmental pneumonectomy and quality control of key techniques,including the strict controlof surgical path planning by three⁃dimensional CT bronchial angiography (3D⁃CTBA)before operation,the definition of the boundary between pulmonary segments by modified expansion and collapse method,and the use of electric hook,ultrasonic knife and linear cutting suture to perform accurate segmental pneumonectomy.The clinical indexes,6⁃minute walking distance,blood routine level,VAS score and complications were compared between the two groups.Results :Compared with the control group,the study group had less intraoperative bleeding,less total thoracic drainage,shorter thoracic drainage time and less number of lymph node resection and shorter postoperative hospital stay (P <0.05to P <0.01).There was no significant difference in operation time between the two groups (P >0.05).After operation,the walking distance of 6⁃minute after operation was shorter than that before operation,and the shortening range was smaller in the study group(P <0.01);the white blood cell count increased,and the observation group had a small change (P <0.05).The difference of VAS score after operation was statistically significant between the two groups (P <0.05).The incidence of postoperative complications in the study group was lower than that in the control group (P <0.05).Conclusions :Compared with thoracoscopic lobectomy,thoracoscopic anatomical segmental pneumonectomy can reduce the surgical trauma of patients with early lung cancer,which is helpful to accelerate the rehabilitation of patients.Strictly controlling the core techniques of thoracoscopic anatomical segmental pneumonectomy such as surgery path planning,accurate definition of pulmonary segmental boundary and anatomical separation,giving full play to the advantages of anatomical segmental pneumonectomy can improve the quality of life of patients afteroperation.[Key words ]lung neoplasms;thoracoscopic anatomical segmentalpneumonectomy;thoracoscopic lobectomy;quality control 在我国,肺癌的发病率高居所有恶性肿瘤榜首,且每年发病率逐步增长,是致死率最高的恶性肿瘤[1]㊂肺癌的治疗已取得较大进展,但病人的预后仍不理想㊂早期非小细胞肺癌(non small cell lung cancer,NSCLC)指的是按照国际TNM分期标准,处于Ⅰ期的NSCLC[2]㊂对于早期NSCLC病人,手术的治疗效果较为显著,可将5年生存率提高约40%[3],以往肺癌的标准手术方式为肺叶切除加系统性淋巴结清扫术㊂随着低剂量CT在临床的快速推广与广泛应用,肺部磨玻璃结节(ground glass nodule,GGN)检出率不断攀升㊂ZHANG等[4]发现在普通人群筛查的肺癌中,84.8%~95.5%病人在影像学上表现为GGN,且大多数为年轻㊁非吸烟㊁女性㊂近年来有研究[5]显示,对于早期NSCLC病人,微创胸腔镜解剖性肺段切除术在保证手术彻底切除肿瘤病灶的同时,能够最大限度地保留病人的正常肺组织,从而加快术后肺功能恢复㊂基于此,本研究回顾性分析我院采用胸腔镜下肺叶切除术与解剖性肺段切除术治疗早期NSCLC的临床疗效,以期改善病人预后㊂1 资料与方法1.1 一般资料 纳入2019-2021年蚌埠医学院第一附属医院收治的50例NSCLC病人为研究对象㊂纳入标准:(1)经过术前活检或术后病理组织学确诊为鳞癌㊁腺癌,且按照国际TNM分期标准,处于Ⅰ期的具有手术指征病人,包括原位腺癌㊁微浸润癌;(2)临床资料完整者㊂排除标准:(1)曾进行肺部手术;(2)既往有肺部恶性肿瘤病史并接受化疗㊁放疗等治疗;(3)中转开胸;(4)存在严重心脑肺肝肾等重要脏器功能障碍;(5)精神状态异常㊁无法配合研究㊂依据纳入和排除标准,对符合本研究入组病人术前影像学资料提示以磨玻璃成分为主的肺结节,尤其是实性/肿瘤比率(CTR)≤0.25的结节纳入观察组(n=25),余纳入对照组(n=25)㊂参与本研究病人及家属均签署知情同意书,且经过蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会审批通过(伦理批文号:2021227)㊂1.2 手术方法 病人均采用静吸复合麻醉,单肺健侧通气㊁侧卧位㊂对照组病人行胸腔镜肺叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫术,根据主刀医生习惯施行单孔或单操作孔手术,于病人腋中线第5~8肋间隙,在该位置作1.0cm切口为镜孔,于腋前线至腋中线之间的第4~5肋间隙作3.0cm切口为操作孔,在切口处置放切口保护套,探查胸腔是否黏连㊁积液,观察肺裂发育情况㊁肿瘤大小㊁是否有胸膜凹陷症,游离组织间隙,分别裸化肺静脉㊁肺动脉及肺叶支气管,使用直线切割闭合器分别离断,并清扫肺门纵隔淋巴结㊂观察组病人行胸腔镜解剖性肺段切除+肺门纵膈淋巴结清扫术或采样术,术前对病人肺部薄层CT (见图1A)进行三维CT支气管血管成像(3D⁃CTBA)技术,分析肺结节所处肺段的动静脉及支气管之间的关系(见图1B),观察是否存在变异,并根据重建结果制定个体化肺段切除手术方案,镜孔㊁操作孔的选择与对照组一致,在切口处置放切口保护套,同样探查胸腔是否黏连㊁积液,观察肺裂发育情况㊁肿瘤大小㊁是否有胸膜凹陷,使用电凝钩及超声刀游离组织间隙,将肺段周围胸膜及邻近分化好的叶间裂打开,在靠近肺实质处裸化病变肺段动脉㊁静脉和支气管,并游离出足够的长度(见图1C),使用直线切割闭合器将肺段动脉㊁静脉及支气管离断,采用 改良膨胀萎馅法”处理肺段间交界面(见图1D),采用电沟㊁超声刀结合直线切割闭合器分离段间平面(见图1E);最后进行肺门纵隔淋巴结清扫或采样㊂1.3 术后处理及随访 对疼痛VAS评分较高,以及出现心律不齐㊁漏气>5d㊁皮下气肿㊁发热>38.0℃㊁痰血等并发症的病人,予以对症处理㊂术后通过医院门诊㊁电话或微信等方式进行随访,随访内容主要包括病人身体健康状况(如体力㊁精神状态等)㊁血液学检查㊁胸部CT等影像学检查㊂术后2年内每3个月复查1次,第3~4年每半年复查1次,其后每年复查1次㊂1.4 观察指标 记录2组病人淋巴结切除数目㊁手术时间㊁术中出血量,术后胸腔引流总量㊁胸腔引流时间㊁术后住院时间㊂对比2组病人术前和术后当天血常规,观察并记录血小板计数㊁白细胞计数㊁红细胞计数水平㊂术后第1天采用疼痛VAS评分评估病人术后翻身㊁咳嗽㊁深呼吸时的疼痛情况㊂对比术前和术后出院时病人6min步行测试(six minute⁃walk test,6MWT),即测定病人在特定环境中6min 内步行的距离,评估不同术式对病人肺功能的影响, 6MWT与病人肺功能恢复成正比且与术后并发症的发生率成反比[5]㊂观察2组病人术后心律不齐㊁漏气>5d㊁皮下气肿㊁发热>38.0℃㊁痰血等并发症发生情况㊂1.5 统计学方法 采用t检验和χ2检验㊂2 结果2.1 2组病人基线资料比较 2组肿瘤直径㊁肿瘤成分㊁术后病理㊁肿瘤分期差异均有统计学意义(P <0.01),性别㊁年龄㊁肿瘤位置差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)㊂表1 2组病人一般资料比较(x±s)分组男女年龄/岁肿瘤直径/cm肿瘤成分 GGN 实性 肿瘤位置 左肺 右肺 术后病理 腺癌 鳞癌 肿瘤分期 IA IB 对照组101562.28±5.91 2.10±1.021241015223214观察组71859.00±7.46 1.20±0.521691213250250χ20.800.58*14.84*69.99 1.9217.5664.76 P>0.05>0.05<0.01<0.01>0.05<0.01<0.01 *示t值2.2 手术期间临床指标对比 观察组与对照组相比,术中出血量少㊁淋巴结切除数目少㊁胸腔引流总量少㊁胸腔引流时间短和术后住院时间短,差异均有统计学意义(P<0.05~P<0.01),2组病人手术时间差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)㊂表2 2组早期NSCLC病人围手术期观察指标的比较(x±s)分组n手术时间/min术中出血量/mL淋巴结切除数目术后胸腔引流总量/mL术后胸腔引流时间/d术后住院时间/d对照组25149.96±55.7587.92±9.558.84±3.641176.92±648.31 5.71±1.43 6.60±2.33观察组25143.36±46.1045.91±5.84 4.68±3.33654.00±422.05 4.36±1.29 5.32±1.95 t 0.4618.76 4.21 3.38 3.47 2.11 P >0.05<0.01<0.01<0.01<0.01<0.052.3 手术前后6MWT对比 2组病人手术前6MWT对比差异无统计学意义(P>0.05);手术后6MWT均较术前缩短(P<0.01),且观察组降低幅度较小,差异有统计学意义(P<0.01)(见表3)㊂表3 2组病人手术前后6MWT对比(x±s)分组n手术前手术后t P对照组25427.64±30.41 284.40±26.4737.34<0.01观察组25429.64±28.95363.04±4.1812.93<0.01 t 0.238.03P >0.05<0.01 2.4 手术前后血常规参数对比 2组病人手术前白细胞㊁红细胞㊁血小板计数差异均无统计学意义(P>0.05);手术后观察组血常规参数与手术前比较差异均有统计学意义(P<0.01),且观察组白细胞计数低于对照组(P<0.05)(见表4)㊂2.5 术后VAS评分比较 观察组病人术后VAS评分[(4.21±0.50)分]低于对照组[(4.96±0.55)分],差异有统计学意义(t=5.05,P<0.05)㊂2.6 术后并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05) (见表5)㊂3 讨论 2020年全球癌症数据显示,癌症负担情况进一步加剧,肺癌作为发病率最高的恶性肿瘤之一,是造成癌症死亡的主要原因[1],外科手术仍是治疗早期NSCLC的首选方法㊂美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南[7]推荐治疗早期NSCLC的首选方法为标准肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术,然而对于部分早期NSCLC病人,此术式可能造成肺组织切除过多,不利于术后肺功能的恢复,对预后造成负面影响[8]㊂随着早期NSCLC筛查率不断提高,胸腔镜解剖性肺段切除术病人有与肺叶切除术相似的5年生存率,5年无复发生存率超过95%[9-10],并在更大程度上保留了肺功能,因此被用于治疗早期NSCLC病人[11]㊂表4 2组手术前后血常规参数对比(x±s;×109/L)分组n白细胞计数红细胞计数血小板计数手术前 对照组25 6.211±1.593 4.627±0.396 218.160±46.257 观察组25 5.734±1.734 4.442±0.411222.040±60.367 t 1.01 1.620.26 P >0.05>0.05>0.05手术后 对照组2514.784±5.579 4.334±0.432 195.480±50.513 观察组2511.878±3.632**4.230±0.329**188.160±47.790** t 2.180.970.53 P <0.05>0.05>0.05 组内配对t检验:与手术前比较**P<0.01表5 2组病人术后并发症发生率比较(n)分组n 心律不齐漏气>5d皮下气肿发热>38.0℃痰血总发生χ2P对照组253323213观察组25111216 4.16<0.05合计504435319 胸腔镜解剖性肺段切除相较于肺叶切除,具有术中出血量少㊁术后胸腔渗出量少㊁肺功能损伤小㊁全身炎症反应轻㊁术后并发症少㊁能更早地拔除引流管和出院等优势[12-14],本研究结果与之基本一致㊂出现本研究结果,我们分析原因可能在于以下因素[15-16]:(1)本文为回顾性研究,肺段切除的病例选择受限,故可能导致相关结果偏倚;(2)观察组切除肺组织范围小于肺叶,对支气管角度形态改变小,降低手术对病人的损伤,能更大程度保护肺功能㊂不过解剖性肺段切除术对于手术医生要求较高,手术难度较大,术中需要保证肿瘤学效果的前提下,同时将健康肺组织尽可能地保留,施行这种术式的基础是精准解剖切除,而非解剖性切除,不仅会导致靶段肺组织残留,影响肿瘤学效果,同时可能会压榨肺段组织导致肺膨胀不全,影响肺功能,因此需要通过规范的技术流程及严格的质量控制才能实现[17]㊂胸腔镜肺段切除术作为精准外科手术治疗早期NSCLC最常用的手术方式,其治疗的原则为安全性和彻底性㊂但不同病人肺段动脉㊁静脉及支气管变异较大,如何正确解剖肺段内的动静脉㊁支气管,保留的肺段是否可以发挥功能才是问题的关键,这就成为手术质量控制最重要的核心要素之一[18]㊂近些年,越来越多的胸外科医生通过在术前运用3D⁃CTBA技术,协助制定早期NSCLC病人胸腔镜解剖性肺段切除个体化手术方案㊂3D⁃CTBA可以在术前精准定位GGN位置,重建GGN㊁段动静脉和支气管,辨认有无肺血管解剖变异及GGN的解剖归属[19-20]㊂此外,3D⁃CTBA还可以根据重建的段间血管进行肺段分割,并按不同颜色对肺段及血管进行标记区分,手术医生可以在术前使用软件对重建图像进行不同角度的旋转观察,进一步明确GGN所处的肺段与段间平面的距离,明确手术切除的范围,最后选择最佳的手术路径和制定个性化的手术方案㊂不过3D⁃CTBA目前尚存在术前重建的血管与术中实际解剖不一定能够一一对应等相关问题,还需要进一步的创新与发展[21]㊂解剖性肺段切除术最重要的核心技术之一就是肺段间交界的精准界定[22],同时也是手术质量控制的核心要素之一㊂主刀医生在肺段切除术中若不能准确辨别段间交界,就可能出现手术切缘不够㊁靶段残留和医源性段间静脉损伤等不利情况,还有可能引发肺不张等相关并发症,进一步影响手术疗效及病人预后㊂为控制这一关键因素,外科医生通常使用多种方法使得靶段及相邻肺段出现差异性的改变,这样在靶段和相邻段之间就可以产生明显的交界线(intersegmental boundary line,IBL),精准界定肺段间交界㊂既往研究报道了许多识别IBL的方法,如传统膨胀萎陷法[23]㊁改良膨胀萎陷法[24]㊁靶段支气管通气膨胀法[25]㊁近红外荧光成像联合静脉注射吲哚菁绿法[26]等㊂本研究观察组采用改良膨胀萎陷法进行肺段间交界的界定,手术效果较好㊂此外,段间平面解剖性分离是解剖性肺段切除手术质量控制的另一关键因素㊂段间界面的精准分离随手术器械和病种等变化而变化,最初的精准分离方法为钝性分离,术后并发症较多,术后病人出现持久漏气在10%左右㊂随着医用器械的迅速发展,直线切割缝合器分离㊁能量设备分离[27]㊁锐性分离结合缝合器分离[28]等精准分离方法不断应用于段间平面解剖性分离,每种方法各有优缺点㊂术者在保证安全㊁精准分离段间平面的前提下,可根据刀手操作习惯及现有的医疗设施来选择合适的方法㊂本研究中,我们采用电钩㊁超声刀结合直线切割缝合器实施精准肺段切除,在保证肿瘤治疗效果的同时,余肺充分舒张,将肺功能损失降到最低㊂本研究为回顾性研究,肺段切除的病例选择受限,样本量较少,且术后随访缺少肿瘤术后复发等相关指标,故后续还需加大样本量㊁延长随访时间来进行进一步研究㊂综上所述,胸腔镜解剖性肺段切除术相对于肺叶切除术,在保证临床疗效的前提下,能明显减轻病人的疼痛,降低手术创伤程度,减少术后并发症的发生,缩短术后住院时间,促进术后快速康复㊂外科医生通过严格控制手术路径规划㊁肺段间交界精准界定及解剖性分离等肺段切除核心技术,能充分发挥解剖性肺段切除技术优势,在保证肿瘤学效果的同时,改善病人术后生活质量㊂[参考文献][1] SUNG H,FERLAY J,SIEGEL RL,et al.Global Cancer Statistics2020:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwidefor36cancers in185countries[J].CA Cancer J Clin,2021,71(3):209.[2] 孙卓琛,黄云超,赵光强,等.解剖性肺段切除术治疗早期肺癌的研究进展[J/OL].中国胸心血管外科临床杂志,2022,29(10):1384.[3] PENNELL NA,ARCILA ME,GANDARA DR,et al.Biomarkertesting for patients with advanced non⁃small cell lung cancer:real⁃world issues and tough choices[J].Am Soc Clin Oncol EducBook,2019,39(8):531.[4] ZHANG Y,JHEON S,LI H,et al.Results of low⁃dose computedtomography as a regular health examination among Chinese hospitalemployees[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2020,160(3):824.[5] 尤培林,陈文树,赵力澜,等.三维重建在单操作孔胸腔镜肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌中的应用:一项倾向性评分匹配研究[J].肿瘤防治研究,2021,48(4):387. [6] 王龙平,杨学宁,曾斌,等.6分钟步行试验在肺叶切除术患者术前评估中的应用[J].中国康复理论与实践,2022,28(2):242.[7] NCCN clinical practice guidelines in oncology(NCCNGuidelines®)non⁃small cell lung cancer(version4.2021).March3,2021.Available from:https:///professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf.[8] 陈斌,王姗,郭锋.肺叶切除术与改良膨胀萎陷法电视胸腔镜解剖性肺段切除术对Ⅰ期非小细胞肺癌患者手术指标㊁肺功能及预后的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2022,43(5):440. [9] SUZUKI K,SAJI H,AOKAGE K,et parison of pulmonarysegmentectomy and lobectomy:safety results of a randomized trial[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2019,158(3):895. [10] SUZUKI K,WATANABE SI,WAKABAYASHI M,et al.A single⁃arm study of sublobar resection for ground⁃glass opacity dominantperipheral lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2022,163(1):289.[11] 李奋强,苏东君,李更相,等.经支气管动脉和非支气管性体动脉栓塞治疗原发性肺癌咯血临床效果[J].介入放射学杂志,2021,30(1):52.[12] 王振华,张立国,郭喜喜,等.比较单孔胸腔镜肺段切除术与肺叶切除术治疗高龄早期非小细胞肺癌患者的效果[J].河南外科学杂志,2021,27(1):17.[13] CAO J,YUAN P,WANG Y,et al.Survival rates after lobectomy,segmentectomy,and wedge resection for non⁃small cell lungcancer[J].Ann Thorac Surg,2018,105(5):1483. [14] 于文江,岳志,曹海伦,等.单孔胸腔镜肺段切除术在治疗Ⅰa期非小细胞肺癌中的应用效果[J].临床和实验医学杂志,2021,20(1):46.[15] PENG J,AN S,WANG HP,et al.Video⁃assisted thoracoscopicsurgery lobectomy for lung cancer versus thoracotomy:a lessdecrease in sVEGFR2level after surgery[J].J Thorac Dis,2016Mar,8(3):323.[16] BENDIXEN M,JØRGENSEN OD,KRONBORG C,et al.Postoperative pain and quality of life after lobectomy via video⁃assisted thoracoscopic surgery or anterolateral thoracotomy forearly stage lung cancer:a randomised controlled trial[J].LancetOncol,2016,17(6):836.[17] 陈亮,王俊,吴卫兵,等.胸腔镜精准肺段切除术技术流程和质量控制[J].中国胸心血管外科临床杂志,2019,26(1):21.[18] LUTFI W,MARTINEZ⁃MEEHAN D,SULTAN I,et al.Racialdisparities in local therapy for early stage non⁃small⁃cell lungcancer[J].J Surg Oncol,2020,122(8):1815. [19] SHE XW,GU YB,XU C,et al.Three⁃dimensional(3D)⁃computed tomography bronchography and angiography combinedwith3Dvideo⁃assisted thoracic surgery(VATS)versusconventional2DVATS anatomic pulmonary segmentectomy for thetreatment of non⁃small cell lung cancer[J].Thorac Cancer,2018,9(2):305.[20] 陶绍霖,康珀铭,李青元,等.三维CT支气管血管成像在机器人肺段切除术中的临床应用[J].中国胸心血管外科临床杂志,2020,27(10):1155.[21] 赖志伟,张珂.3D技术在肺段切除术中的临床应用[J].中国胸心血管外科临床杂志,2021,28(5):603.[22] WU WB,XU XF,WEN W,et al.Three⁃dimensional computedtomography bronchography and angiography in the preoperativeevaluation of thoracoscopic segmentectomy and subsegmentectomy[J].J Thorac Dis,2016,8(9):S710.[23] CHURCHILL ED,BELSEY R.Segmental pneumonectomy inbronchiectasis:the lingula segment of the left upper lobe[J].AnnSurg,1939,109(4):481.[24] FU HH,FENG Z,LI M,et al.The arterial⁃ligation⁃alone methodfor identifying the intersegmental plane during thoracoscopicanatomic segmentectomy[J].J Thorac Dis,2020,12(5):2343.[收稿日期]2022-06-30 [修回日期]2023-03-29[基金项目]国家自然科学基金面上项目(81471474);河北省衡水市科技计划项目(2020014047Z)[作者单位]1.河北省衡水市第二人民医院产科,053000;2.解放军总医院海南医院妇产科,三亚海南572000[作者简介]柳伟伟(1981-),女,副主任医师.[通信作者]朱晓明,博士后,副主任医师,副教授.E⁃mail:Rao_yu_zx@[文章编号]1000⁃2200(2023)06⁃0740⁃05㊃临床医学㊃BUN㊁Cr㊁UA㊁β2⁃MG 变化及血清CK⁃MB㊁cTnI㊁NT⁃proBNP 水平与慢性高血压并发重度先兆子痫的相关性分析柳伟伟1,刘晓华1,安小巧1,耿媛媛1,朱晓明2[摘要]目的:研究血清尿素氮(BUN)㊁肌酐(Cr)㊁尿酸(UA)㊁β2微球蛋白(β2⁃MG)水平变化及血清肌酸激酶同工酶(CK⁃MB)㊁肌钙蛋白I(cTnI)水平㊁血清N⁃端脑利钠肽前体(NT⁃proBNP)与慢性高血压并发重度先兆子痫的相关性㊂方法:将360例慢性高血压孕妇纳入研究,按照是否并发重度先兆子痫分作A 组(并发重度先兆子痫)89例及B 组(未并发重度先兆子痫)271例㊂另择同期正常孕妇100例作为C 组,100例单纯先兆子痫病人作为D 组㊂比较4组基线资料,血清BUN㊁Cr㊁UA㊁β2⁃MG 以及CK⁃MB㊁cTnI㊁NT⁃proBNP 水平,并以多因素logistic 回归分析明确慢性高血压病人并发重度先兆子痫与各项影响因素的关系㊂并比较4组孕妇及新生儿不良妊娠结局发生情况㊂结果:A 组年龄均高于B 组㊁C 组㊁D 组,且B 组㊁D 组年龄高于C组(P <0.05~P <0.01);A 组㊁D 组先兆子痫史占比均高于B 组㊁C 组(P <0.01);A 组高血压病程高于B 组,差异有统计学意义(P <0.01)㊂A 组㊁B 组㊁D 组血清BUN㊁Cr㊁UA㊁β2⁃MG 以及CK⁃MB㊁cTnI㊁NT⁃proBNP 水平以及新生儿低出生体质量㊁宫内发育迟缓㊁胎儿窘迫㊁胎儿窒息㊁巨大儿㊁先天性异常及胎儿死亡发生率㊁孕妇不良妊娠结局总发生率均高于C 组,且A 组上述各项指标水平均高于B 组和D 组(P <0.05)㊂多因素logistic 回归分析发现,孕妇年龄㊁先兆子痫病史㊁高血压病程以及血清BUN㊁Cr㊁UA㊁β2⁃MG 以及CK⁃MB㊁cTnI㊁NT⁃proBNP 水平均是慢性高血压病人并发重度先兆子痫的危险因素(P <0.05~P <0.01)㊂Pearson 相关分析发现,血清BUN㊁Cr㊁UA㊁β2⁃MG 以及CK⁃MB㊁cTnI㊁NT⁃proBNP 水平均与慢性高血压并发重度先兆子痫呈正相关关系(P <0.01)㊂结论:检测血清BUN㊁Cr㊁UA㊁β2⁃MG 及CK⁃MB㊁cTnI㊁NT⁃proBNP 水平能有效预测重度先兆子痫的发生㊂[关键词]先兆子痫;高血压;尿素氮;肌酐;尿酸;β2微球蛋白;肌酸激酶同工酶;肌钙蛋白I;N⁃端脑利钠肽前体[中图法分类号]R 714.24 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2023.06.007Correlation analysis of BUN ,Cr ,UA ,β2⁃MG levels ,serum CK⁃MB ,cTnI ,NT⁃probNP levelsand chronic hypertension complicated with severe preeclampsiaLIU Wei⁃wei 1,LIU Xiao⁃hua 1,AN Xiao⁃qiao 1,GENG Yuan⁃yuan 1,ZHU Xiao⁃ming 2(1.Department of Obstetrics and Gynecology ,The Second People′s Hospital of Hengshui ,Hengshui Hebei 053000;2.Department of Obstetrics and Gynecology ,Hainan Hospital of PLA General Hospital ,Sanya Hainan 570100,China )[Abstract ]Objective :To study the correlation between the levels of blood urea nitrogen (BUN),creatinine (Cr),uric acid (UA),β2microbulin (β2⁃MG)levels,serum creatine kinase isoenzyme (CK⁃MB),troponin I (cTnI),N⁃terminal brain natriuretic peptideprecursor (NT⁃proBNP)levels and chronic hypertension complicated with severe preeclampsia.Methods :A total of 360patients with chronic hypertension were included in the study.According tothe complication of severe preeclampsia,89cases were divided into group A (complication of severe preeclampsia)and 271cases were divided into group B (non⁃complication of severe preeclampsia).In addition,100normal pregnant women were selected as group C and 100patients with preeclampsia were selected as group D.The baseline data of the four groups were compared,and the serum levels of BUN,Cr,UA,β2⁃MG,[25] MATSUOKA H,NISHIO W,SAKAMOTO T,et al .Selectivesegmental jet injection to distinguish the intersegmental plane using jet ventilation[J].Jpn J Thorac Cardiovasc Surg,2003,51(8):400.[26] MISAKI N,TATAKAWA K,SUNG SOO C,et al .Constantrateintravenous infusion of indocyanine green leading to high fluorescence intensity in infrared thoracoscopic segmentectomy[J].JTCVS Tech,2020,3(2):319.[27] 许洪磊,张望,陈亮,等.不同能量器械分离肺段间交界面的离体实验研究[J].中华胸心血管外科杂志,2021,37(1):33.[28] WANG J,XU X,WEN W,et al .Technique for tailoring complexdemarcation in lung segmentectomy[J].Thorac Cancer,2018,9(11):1562.(本文编辑 刘璐)。
CT引导下肺穿刺对肺小结节的诊疗价值王彦锋;李月考;王光大;李萌;时高峰【摘要】目的探讨CT引导下肺穿刺对肺小结节的诊疗价值.方法对47例肺内小结节患者进行研究.在CT引导下行穿刺针吸活检,行病理学检查.分析阳性率及病理学资料,观察患者术后气胸、出血等并发症.结果穿刺活检病例穿刺成功45例,穿刺失败2例,其中恶性肿瘤29例,良性病变12例,异型细胞3例,交界性肿瘤1例.恶性肿瘤病例中,腺癌14例,鳞癌1例,小细胞肺癌2例,低分化癌9例,转移瘤3例,良性病变病例中,错构瘤1例,炎症8例,结核3例.失败2例是因为在穿刺过程中产生气胸,无法取得有效组织.穿刺并发症:气胸4例,咳血1例,无其它严重并发症.结论 CT 引导下肺穿刺可以为肺内小结节病灶的患者提供可靠的病理学和细胞学诊断,确诊率高,并发症少.为临床制定治疗方案提供了可靠依据.【期刊名称】《河北医药》【年(卷),期】2017(039)015【总页数】3页(P2359-2361)【关键词】CT引导;肺穿刺;肺小结节【作者】王彦锋;李月考;王光大;李萌;时高峰【作者单位】050011 河北省石家庄心脑血管病医院放射科;河北医科大学第四医院CT、MRI科;河北医科大学第四医院CT、MRI科;河北医科大学第四医院CT、MRI科;河北医科大学第四医院CT、MRI科【正文语种】中文【中图分类】R814.42肺内是各种疾病如肿瘤、炎症及特异性疾病的好发部位。
随着肺癌筛查工作的开展和低剂量肺螺旋CT的普及，小结节的发现率和检出率大幅提高。
影像学中，将肺内直径小于或等于2 cm的病灶称为肺内小结节。
对于肺内小结节，尤其是恶性结节，我们需要可靠的病理学证据甚至是病理学分型，现代医疗的精准医疗包括精准诊断，精准治疗或靶向治疗，需要我们对患者病情进行准确的诊断，合理的医疗方案和正确的预后分析。
胸部CT可以发现大量小病灶[1]。
通过肺组织的活检使这些早期病变可以得到明确诊断。
作者简介:廖光胜(1991-),住院医师,硕士,主要从事介入放射学的研究㊂ ә 通信作者,E -m a i l :295857289@q q.c o m ㊂论著㊃临床研究 d o i :10.3969/j.i s s n .1671-8348.2022.11.026网络首发 h t t ps ://k n s .c n k i .n e t /k c m s /d e t a i l /50.1097.R.20220124.0950.007.h t m l (2022-01-25)C T 引导下术前一次性S e n s c u r e 定位针定位肺结节54例报道廖光胜1,萧 勇1ә,马 进1,杨 华1,曾国飞1,张 昊1,黄 勃2,陈小凤3(1.重庆市中医院放射科 400021;2.重庆市中医院胸外科 400021;3.重庆市妇幼保健院围产儿外科 400021) [摘要] 目的 探讨C T 引导下一次性S e n s c u r e 定位针在电视胸腔镜手术(V A T S)术前定位孤立性肺结节(S P N )的临床应用安全性及可行性㊂方法 回顾性分析2020年6月至2021年8月重庆市中医院收治的54例拟行C T 引导下一次性S e n s c u r e 定位针定位S P N 患者临床资料㊂结果 54例患者共58枚S P N 均接受了一次性S e n s c u r e 定位针定位,C T 引导下定位成功率为98.3%(57/58)㊂定位失败的1枚S P N 由于病灶靠近膈肌,呼吸动度过大致爪钩脱落至胸腔,但V A T S 术中仍可见肺表面穿刺点,根据穿刺点向邻近肺组织行扩大切除,成功切除结节㊂S P N 平均直径为(8.8ʃ3.6)mm ,距壁层胸膜(15.3ʃ5.2)mm ㊂定位时间(15.2ʃ3.1)m i n ㊂定位后发生局部少量气胸㊁穿刺针道渗血㊁局部胸膜反应分别为16例(29.6%)㊁10例(18.5%)㊁2例(3.7%),均无须特殊治疗㊂结论 C T 引导下一次性S e n s c u r e 定位针在V A T S 术前定位S P N 安全性较高,可提高V A T S 靶病灶切除准确性并降低中转开胸的比率,适合临床推广应用㊂[关键词] 电视胸腔镜;肺小结节;S e n s c u r e 定位针;C T 引导;安全性[中图法分类号] R 734.2;R 817.4[文献标识码] A[文章编号] 1671-8348(2022)11-1931-05L o c a l i z a t i o n o f p u l m o n a r y n o d u l e s b y C T g u i d e d d i s po s a b l e S e n s u r e p o s i t i o n i n g n e e d l e :a r e po r t o f 54c a s e s L I A O G u a n g s h e n g 1,X I A O Y o n g 1ә,MA J i n 1,Y A N G H u a 1,Z E N G G u o fe i 1,Z HA N G H a o 1,HU A N G B o 2,C H E N X i a o f e n g3(1.D e p a r t m e n t o f R a d i o l o g y ,C h o n g q i n g M u n i c i p a l H o s p i t a l o f T r a d i t i o n a l C h i n e s e M e d i c i n e ,C h o n g q i n g 400021,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f T h o r a c i c S u r g e r y ,C h o n g q i n g M u n i c i p a l H o s p i t a l o f T r a d i t i o n a l C h i n e s e M e d i c i n e ,C h o n g q i n g 400021,C h i n a ;3.D e p a r t m e n t o f Pe r i n a t a l S u r g e r y ,C h o n g q i n g M u n i c i p a l M a t e r n a l a n d C h i l d H e a l t h C a r e H o s p i t a l ,C h o n g q i n g 400021,C h i n a ) [A b s t r a c t ] O b je c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e s af e t y a n d f e a s i b i l i t y o f C Tg u i d e d d i s p o s a b l e S e n s u r e l o c a t i n g n e e d l e i n p o s i t i o n i n g s o l i t a r y p u l m o n a r y n o d u l e s (S P N )b e f o r e th o r a c o s c o p y (V A T S ).M e t h o d s T h e c l i n i c a l d a t a o f 54p a t i e n t s w i t h S P N p o s i t i o n i n g b y C T g u i d e d d i s p o s a b l e S e n s u r e p o s i t i o n i n g n e e d l e i n t h i s h o s pi t a l f r o m J u n e 2020t o A u g u s t 2021w e r e a n a l y z e d r e t r o s p e c t i v e l y.R e s u l t s A t o t a l o f 58S P N s i n 54p a t i e n t s r e -c e i v e d t h e p o s i t i o n i n g b y C T g u i d e d d i s p o s a b l e S e n s u r e p o s i t i o n i n g ne e d l e ,a n d t h e s u c c e s s r a t e of C Tg u i d e d p o s i t i o n i n g w a s 98.3%(57/58).O n e c a s e f a i l e d t o l o c a t e b e c a u s e th e f o c u s w a s c l o s e t o t h e di a p h r a gm ,t h e r e -s p i r a t o r y m o v e m e n t w a s e x c e s s i v e ,a n d t h e c l a w h o o k f e l l o f f t o t h e t h o r a c i c c a v i t y.H o w e v e r ,t h e p u n c t u r e p o i n t s c o u l d b e s e e n o n t h e l u n g s u r f a c e d u r i n g V A T S .A c c o r d i n g to t h e p u n c t u r e p o i n t s ,t h e e x t e n s i v e r e s e c -t i o n t o t h e a d j a c e n t l u n g t i s s u e s w a s p e r f o r m e d ,a n d t h e n o d u l e s w e r e s u c c e s s f u l l y re m o v e d .T h e m e a n d i a m e -t e r of S P N w a s (8.8ʃ3.6)mm a n d t h e d i s t a n c e f r o m p a r i e t a l p l e u r a w a s (15.3ʃ5.2)mm.T h e p o s i t i o n i n gt i m e w a s (15.2ʃ3.1)m i n .A f t e r l o c a l i z a t i o n ,l o c a l s m a l l p n e u m o t h o r a x ,p u n c t u r e n e e d l e p a s s a ge b l o o d e x u -d a t i o n a n d l o c a l p l e u r a l r e a c t i o n w e r e i n 16c a s e s (29.6%),10c a s e s (18.5%)a n d 2c a s e s (3.7%)r e s pe c t i v e -l y ,w h i c h d i d n o t r e q u i r e t h e s p e c i a l t r e a t m e n t .C o n c l u s i o n C T g u i d e d d i s p o s a b l e S e n s u r e p o s i t i o n i n g ne e d l e i n p o s i t i o n i n g S P N b ef o r e V A T S h a s h igh s a f e t y ,c a ni m p r o v e t h e a c c u r a c y o f V A T S f o r t a r ge t l e s i o n s e x c i s i o n a n d i s s u i t a b l ef o r c l i n i c a l a p pl i c a t i o n .[K e y wo r d s ] t h o r a c o s c o p y ;p u l m o n a r y n o d u l e s ;s e n s c u r e p o s i t i o n i n g n e e d l e ;C T g u i d e d ;s a f e t y 1391重庆医学2022年6月第51卷第11期随着肺癌筛查的普及和低剂量多排螺旋C T的广泛应用,孤立性肺结节(s o l i t a r y p u l m o n a r y n o d u l e, S P N)的检出率越来越高,然而,用现有的影像检查手段来区分S P N的良恶性仍然是一个挑战[1]㊂其定性通常需要穿刺活检或外科切除进行病理诊断,而后者外科手术完全切除S P N,不存在与穿刺活检相关的取样误差,因此,更容易为患者和临床医生所接受㊂然而,有研究表明,高达54%的S P N在电视胸腔镜手术(v i d e o a s s i s t e d t h o r a c i c s u r g e r y,V A T S)时无法观察到或被触诊到,特别是对于直径小于10mm且距离胸膜表面超过5mm的S P N,尤其是纯磨玻璃结节,即使是传统的开胸手术也很难找到[2]㊂术前行S P N 定位,再行V A T S切除病灶,可提高靶病灶切除准确性并降低中转开胸的比率[3]㊂国内外已经报道了多种定位方法,其中钩线定位㊁微线圈定位和液体材料定位是应用最广泛的几种方法,可在术前C T引导下定位S P N,并在V A T S下行最终切除,避免S P N患者非靶组织的广泛切除,这将有利于早期肺癌患者的预后㊂重庆市中医院临床应用一种新型一次性S e n-s c u r e定位针行V A T S术前定位,作者回顾性分析S e n s c u r e定位针在V A T S术前C T引导下穿刺定位的安全性与可行性,现报道如下㊂1资料与方法1.1一般资料选取2020年6月至2021年8月重庆市中医院收治的拟行C T引导下一次性S e n s c u r e定位针定位的54例S P N患者临床资料,其中,男19例,女35例,年龄25~72岁,平均(53.9ʃ12.9)岁;共58枚肺结节,其中1例患者行3枚肺结节定位,2例患者行2枚肺结节定位,其余51例患者行1枚结节定位㊂纳入标准:(1)家族中直系亲属有肺癌病史或居住于肺癌高发区域;(2)影像学表现证实为S P N;(3)无明显手术禁忌证㊂排除标准:(1)不宜接受穿刺定位患者,如严重肺气肿㊁肺动脉高压及重度肺纤维化患者,或结节穿刺道邻近有重要神经㊁大血管及肺大泡样病变;(2)存在严重肺部感染且未见好转及脓毒血症或败血症患者;(3)凝血功能严重障碍患者㊂1.2方法1.2.1设备与器械C T采用日本G E公司O p t i m a C T66064排螺旋C T;定位材料为一次性S e n s c u r e定位针(18Gˑ80 mm及18Gˑ120mm两种规格,宁波胜杰康生物科技有限公司),该定位针由穿刺针㊁推送装置㊁锚定定位针㊁三色定位线和保护管五部分构成,其中穿刺针由针管㊁穿刺针手柄及卡扣组成,推送装置由推送管和推送管手柄组成,定位线远端连接锚定定位针,定位线的近端穿过推送装置内部伸出推送管手柄外部,定位线远端设置有标记刻度线㊂V A T S器械来自德国S T O R Z公司㊂1.2.2操作方法根据术前C T图像所示病灶位置适当选择患者体位,先用栅条定位尺贴于拟穿刺部位行C T扫描,确定最佳穿刺点,在C T光标指示下,以记号笔标记,常规消毒铺洞巾,穿刺点以2%利多卡因局部麻醉后,使用一次性S e n s c u r e定位针穿刺病灶,使针尖抵达病灶旁10mm范围以内,然后取下定位针卡扣,释放锚定定位针,复查C T明确锚定定位针位置,测量穿刺针尖与胸壁距离,按照规定距离后撤穿刺针,将定位线推送出穿刺针置入胸壁皮下软组织内,再次复查胸部C T 观察有无严重并发症㊂最后行穿刺点胸壁包扎后将患者安全送回病房等待手术㊂所有患者均于定位当日前往手术室于全身麻醉下行V A T S肺楔形切除病灶,并送病理检查㊂2结果2.1 C T引导经皮穿刺定位54例患者共58枚S P N接受了一次性S e n s c u r e 定位针定位,其中57个病灶均成功植入锚定定位针,定位成功率为98.3%(57/58)㊂54例患者均于定位当日成功行V A T S肺局部楔形切除术,并送病理检查㊂术中57个病灶均清晰可见位于胸膜腔的定位线,其中35枚S P N(35/58,60.3%)定位线位于胸膜腔内,23枚S P N(23/58,39.7%)定位线部分位于胸壁皮下软组织内㊂53例患者均可由指尖触及爪钩位置,成功行胸腔镜下手术切除㊂定位失败的1枚S P N 因病灶靠近膈肌,呼吸动度过大致爪钩脱落至胸腔,但仍可见肺表面穿刺点,术中根据穿刺点向邻近肺组织行扩大切除,成功切除结节㊂穿刺定位时间为11.2 ~24.4m i n,平均(15.2ʃ3.1)m i n㊂结节直径4~18 mm,平均(8.8ʃ3.6)mm;其中35枚肺结节位于双肺上叶,其余23枚肺结节位于右肺中叶及双肺下叶,所有病灶均位于肺叶中外带,离脏层胸膜距离约5~35 mm,平均距离(15.3ʃ5.2)mm,其中纯磨玻璃结节32枚,混合磨玻璃结节15枚,实性结节11枚㊂2.2穿刺并发症情况穿刺过程中,16例(16/54,29.6%)患者发生局部少量气胸,为定位线挤压局部肺组织及后撤穿刺针过程中少量气体随穿刺道进入形成,无须特殊处理;10例患者(10/54,18.5%)发生穿刺针道邻近轻微渗出,但未见明显咯血,未予特殊处理;2例(2/54,3.7%)患者发生局部胸膜反应,为肺结节位置毗邻胸膜,锚定定位针释放位置靠近肺表面,患者于呼吸过程中锚定定位针刺激胸膜而引起不适,通过调整患者体位以减轻呼吸幅度进而减轻胸膜刺激,密切观察后症状缓解㊂2391重庆医学2022年6月第51卷第11期A :确定胸壁最佳穿刺点;B :S e n s c u r e 肺结节定位针按预定穿刺路径穿刺病灶;C :释放定位针后行C T 扫描;D :V A T S 术中;E :切除的含病灶肺组织;F :术后病理为微浸润型黏液腺癌(H E ,ˑ100)㊂图1 典型患者1C T引导经皮穿刺定位相关图片A :确定最佳穿刺点;B :S e n s c u r e 肺结节定位针穿刺病灶;C :释放定位针后行C T 扫描;D :切除的含病灶肺组织;E :术后病理为微浸润型腺癌(H E ,ˑ100)㊂图2 典型患者2C T引导经皮穿刺定位相关图片A :确定最佳穿刺点;B :S e n s c u r e 肺结节定位针穿刺病灶;C ㊁D :C T 扫描轴位㊁冠状位㊂图3 典型患者3C T 引导经皮穿刺定位相关图片2.3 病理诊断58枚S P N 术后病理检测显示,浸润性腺癌13枚(22.4%),微浸润腺癌19枚(32.8%),原位腺癌13枚(22.4%),炎性结节10枚(17.2%),转移性腺癌2枚(3.4%),结核性肉芽肿1枚(1.7%)㊂2.4 典型患者C T 引导经皮穿刺定位患者1,患者俯卧位,C T 示右肺下叶15mm 混合磨玻璃结节,用栅条定位尺贴于拟穿刺部位,确定胸壁最佳穿刺点;使用新型一次性S e n s c u r e 肺结节定位针按预定穿刺路径穿刺病灶,使针尖抵达病灶边缘10mm 范围内;释放定位针后行C T 扫描可见病灶旁致密锚定钩,右侧胸腔未见明确气胸,穿刺道邻近轻微渗出;V A T S 术中位于胸膜腔的定位线;切除的含病灶肺组织;术后病理为微浸润型黏液腺癌,见图1㊂患者2,患者俯卧位,C T 示左肺下叶后基底段12mm 磨玻璃结节,用栅条定位尺贴于拟穿刺部位,确定最佳穿刺点;使用新型一次性S e n s c u r e 肺结节定位针穿刺病灶,使针尖抵达病灶边缘10mm 范围内;释放定位针后再次行C T 扫描可见病灶旁致密锚定钩,右侧胸腔未见明确气胸及渗出征象;切除的含病灶肺组织;术后病理为微浸润型腺癌,见图2㊂患者3,患者俯卧位,C T 示左肺下叶外基底段近膈肌5mm 磨玻璃结3391重庆医学2022年6月第51卷第11期节,用栅条定位尺贴于拟穿刺部位,确定最佳穿刺点;使用新型一次性S e n s c u r e肺结节定位针穿刺病灶,针尖抵达病灶外侧旁近胸膜处;C T扫描轴位㊁冠状位显示锚定钩位于结节外下缘,未见明确气胸及渗出征象,V A T S术中发现定位针脱落至胸腔,但仍可见肺表面穿刺点,术中根据穿刺点向邻近肺组织行扩大切除,成功切除结节,见图3㊂3讨论V A T S的迅猛发展,成为诊断及治疗性切除肺小结节有效方法,术前穿刺定位可有效帮助外科精准切除病灶,以及降低术中中转开胸甚至行肺叶切除的概率[2,4]㊂从技术层面上讲,术前C T引导下穿刺定位最具挑战性的部分是在病灶邻近部署标记,以便术中立即识别[5]㊂由于S P N体积越小㊁实性成分越少㊁距离脏层胸膜越远,外科手术中找到病灶并精确切除概率越低,极少数病灶即使中转开胸也难以找到[6-7]㊂因此,寻找安全而有效的术前定位方法以减少开胸率,依然是V A T S治疗肺小结节术前需要解决的主要问题㊂目前国内外文献报道了多种技术可以定位S P N 的方法,如术前或术中在S P N部位注射亚甲蓝染料㊁术中超声或放射引导检测和C T引导金属丝定位[8-10],以及支气管镜引导下定位技术及3D虚拟引导技术[11]㊂各种定位方法都有其优缺点,目前临床上使用最多的是C T引导下经皮穿刺定位术,包括穿刺后放置金属定位材料如带钩金属丝㊁微弹簧钢圈,或液体定位材料如亚甲蓝㊁碘油及医用胶),其中医用胶具有一定刺激性气味,注射过快易引起患者刺激性咳嗽,不便于术中进一步操作[12];亚甲蓝等染料术前定位弥散速度快,非靶组织被染色后容易影响病理检测结果的观察[13];经皮植入金属材料定位法可能导致肺内出血㊁气胸及空气栓塞㊁金属材料移位等风险,严重者致肺部撕裂等[14],或在定位较深位置S P N病灶时存在相当大困难,而且对操作者C T引导下定位熟练程度有一定要求[15-16]㊂本研究采用一次性S e n s-c u r e定位针于V A T S术前C T引导下定位肺小结节,目前已有文献报道其安全性及定位有效率均较高[17-18]㊂该定位针推送管及穿刺针为医用不锈钢材料,锚定钩为镣钛合金制成,定位线采用三种颜色医用缝合线,上述材料均无明显刺激性气味,穿刺过程中不会引起患者明显不适感受,本研究中54例患者均未出现与穿刺针㊁定位线相关的过敏等不适反应;其中锚定钩带有4个爪,可以牢固地嵌入肺组织,钩子呈鱼钩样形状且有钝性尖端,在释放时不易损伤肺部血管,肺内出血及锚定钩移位的概率极大减低,本研究54例患者V A T S术中均未发现肺部撕裂情况发生,除此之外,定位锚定钩释放后不会干扰术后病灶病理结果的观察㊂在定位术中发生局部少量气胸㊁穿刺针道渗血㊁局部胸膜反应,分别为16例(29.6%)㊁10例(18.5%)㊁2例(3.7%),上述并发症症状均较轻微,均无须特殊处理㊂57枚(98.3%)肺结节均精准定位,无锚定钩移位发生,V A T S术中均能快速找到病灶位置并完整切除靶组织,缩短了手术探查时间;其中1例患者V A T S 术中发现锚定定位针脱落至胸腔,分析原因可能由于病灶靠近膈肌且贴近肋膈胸膜,术前定位针释放位置靠近肺表面,而此处呼吸动度较大,以致爪钩脱落至胸腔,但V A T S术中仍可见肺表面穿刺点,术中根据穿刺点向邻近肺组织行扩大切除,成功切除结节㊂为避免类似情况,后续遇到类似病例在操作过程中都尽量将穿刺针刺入病灶深面且距胸膜10mm附近,未再发生爪钩脱落至胸腔情况㊂该定位针目前有针长分别为80㊁120mm两种规格,针对肌肉较厚实的部位或结节位置位于肺组织深面患者,定位针的长度可选用针长120mm规格,可避免由于定位针长度不够而无法精确定位;对于病灶靠近肺表面或结节距离胸壁表面距离较短的患者可选用针长80mm规格,避免因后退穿刺针过程中较多定位线藏于穿刺针内无法顺利推出置入胸壁皮下软组织内㊂本研究穿刺过程中会根据患者肺结节位置选择患者适当体位,比如俯卧位㊁侧卧位或仰卧位,其目的是采用最短穿刺路径,避免经过胸壁及肺内大血管㊁肺大泡㊁叶间裂㊂同时尽量缩小病灶扫描范围以最大程度减少患者受到的辐射剂量,对于非扫描范围要做好屏蔽防护,遇胸壁大血管或肋骨遮挡等可结合三维重建图像,适当调整角度逐层穿刺[17]㊂穿刺和释放锚定定位针过程中应尽量嘱患者屏住呼吸,特别是靠近膈肌的病灶,以减少肺移动㊂释放锚定针后应轻柔拔针,准确测量距离后再将尾线推入胸壁皮下软组织内,如定位线推入过早有可能尾线还位于肺组织内,V A T S术中无法立即识别S P N病灶,会增加手术难度㊂综上所述,对S P N行V A T S术前行C T引导下一次性S e n s c u r e定位针定位操作简便,安全性高且可行性强,并发症少,可缩短V A T S手术时间,提高V A T S肺楔形切除术成功率,对肺癌的早期诊断及治疗有重要的临床应用价值,值得临床推广应用㊂但目前国内外文献关于新型一次性S e n s c u r e定位针报道较少,本研究不足的是样本量较少,且未与常用H o o k-w i r e和微弹簧圈等其他定位法进行比较,有待临床进一步观察㊂参考文献[1]X U Y,MA L,S U N H,e t a l.C T-g u i d e d m i c r o-4391重庆医学2022年6月第51卷第11期c o i l l o c a l i z a t i o n f o r p u l m o n a r y n od u le s b ef o r eV A T S:a r e t r o s p e c t i v e e v a l u a t i o n o f r i s k f a c t o r s f o r p l e u r a l m a r k i n g f a i l u r e[J].E u r R a d i o l, 2020,30(10):5674-5683.[2]HU L,G A O J,C H E N C,e t a l.C o m p a r i s o n b e-t w e e n t h e a p p l i c a t i o n o f m i c r o c o i l a n d h o o k w i r e f o r l o c a l i z i n g p u l m o n a r y n o d u l e s[J].E u r R a d i-o l,2019,29(8):4036-4043.[3]L E M P E L J K,R A YMO N D D P,A HMA D U,e ta l.V i d e o-A s s i s t e d t h o r a c i c s u r g e r y r e s e c t i o nw i t h o u t i n t r a o p e r a t i v e f l u o r o s c o p y a f t e r C T-G u i d e d m i c r o c o i l l o c a l i z a t i o n o f p e r i p h e r a l p u l-m o n a r y n o d u l e s[J].J V a s c I n t e r v R a d i o l,2018, 29(10):1423-1428.[4]F I N L E Y R J,M A Y O J R,G R A N T K,e t a l.P r e o p-e r a t i v e c o m p u t e d t o m o g r a p h y-g u i d e d m i c r o c o i l l o c a l i z a t i o n of s m a l l p e r i p h e r a l p u l m o n a r y n o d-u l e s:a p r o s p e c t i v e r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l[J].J T h o r a c C a r d i o v a s c S u r g,2015,149(1): 26-31.[5]P A R K C H,H A N K,H U R J,e t a l.C o m p a r a t i v ee f f e c t i v e n e s s a n d s a f e t y o f p r e o p e r a t i v e l u n g l o-c a l i z a t i o n f o r p u l m o n a r y n od u le s a s y s t e m a t i c r e v i e w a n d m e t a-a n a l y s i s[J].C h e s t,2017,151(2):316-328.[6]G O U L D M K,D O N I N G T O N J,L Y N C H W R,e t a l.E v a l u a t i o n of i n d i v i d u a l s w i t h p u l m o n a r y n o d u l e s:w h e n i s i t l u ng c a n c e r?D i a g n o s i s a n dm a n a g e m e n t o f l u n g c a n c e r,3r d e d:A m e r i c a n C o l l e g e o f C h e s t P h y s i c i a n s e v i d e n c e-b a s e d c l i n-i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e s[J].C h e s t,2013,143(5 S u p p l):e93-120.[7]K H E R E B A M,F E R R A R O P,D U R A N C E A U A,e t a l.T h o r a c o s c o p i c l o c a l i z a t i o n of i n t r a p a r e n c h y-m a l p u l m o n a r y n o d u l e s u s i n g d i r e c t i n t r a c a v i t a r y t h o r a c o s c o p i c u l t r a s o n o g r a p h y p r e v e n t s c o n v e r s i o n o f V A T S p r o c e d u r e s t o t h o r a c o t o m y i n s e l e c t e d p a t i e n t s[J].J T h o r a c C a r d i o v a s c S u r g,2012,144(5):1160-1165.[8]C H E N S,Z HO U J,Z H A N G J,e t a l.V i d e o-a s-s i s t e d t h o r a c o s c o p i c s o l i t a r y p u l m o n a r y n o d u l e r e s e c t i o n a f t e r C T-g u i d e d h o o k w i r e l o c a l i z a-t i o n:43c a s e s r e p o r t a n d l i t e r a t u r e r e v i e w[J]. S u r g E n d o s c,2011,25(6):1723-1729.[9]C H E N G J M,L I C Y,WA N G L W,e t a l.P r e-c i s e l o c a l i z a t i o n o f s m a l l p u l m o n a r y n od u le s u-s i n g P r e-V A T S w i t h X p e r-C T i n c o m b i n a-t i o nw i t h r e a l-t i m e f l u o r o s c o p y-g u i d e d c o i l:r e p o r t o f 15p a t i e n t s[J].J I n t e r v M e d,2019,1(2):102-105.[10]Z H A N G H N,S I T G,Z H I G.C l i n i c o p a t h o l o g-i c c h a r a c t e r i s t i c s o f p u l m o n a r y g r o u n d g l a s s o-p a c i t y l o c a t e d p r e o p e r a t i v e l y u s i n g a H o o k-w i r eg u i d e w i r e[J].J I n t e r v M e d,2020,3(2):89-92.[11]肺小结节术前辅助定位技术专家共识(2019版)专家组,刘宝东,顾春东.肺小结节术前辅助定位技术专家共识(2019版)[J].中国胸心血管外科临床杂志,2019,26(2):109-113. [12]何锋,林铿强,许德新.医用Z T胶在肺部结节病灶胸腔镜术前定位的应用[J].临床肺科杂志, 2014,19(10):1880-1882.[13]R O S T A M B E I G I N,S C A N L O N P,F L A N A G A N S,e t a l.C T F l u o r o s c o p i c-G u i d e d c o i l l o c a l i z a t i o n of l u ng n o d u l e s p r i o r t o V i d e o-A s s i s t e d th o r a c o s c o pi c s u r g i c a l r e s e c t i o n r e d u c e s c o m p l i c a t i o n s c o m p a r e d t oh o o k w i r e l o c a l i z a t i o n[J].J V a s c I n t e r v R a d i o l, 2019,30(3):453-459.[14]李明明,李智,沈健,等.同步法H o o k-w i r e多针定位在多发肺结节胸腔镜切除术中的应用[J].介入放射学杂志,2020,29(11):1136-1139.[15]L I U L,Z H A N G L J,C H E N B,e t a l.N o v e l C T-g u i d e d c o i l l o c a l i z a t i o n o f p e r i p h e r a l p u l m o n a r yn o d u l e s p r i o r t o v i d e o-a s s i s t e d t h o r a c o s c o p i c s u r g e r y:a p i l o t s t u d y[J].A c t a R a d i o l,2014,55(6):699-706.[16]HWA N G S,K I M T G,S O N G Y G.C o m p a r i-s o n o f h o o k w i r e v e r s u s c o i l l o c a l i z a t i o n f o rv i d e o-a s s i s t e d t h o r a c o s c o p i c s u r g e r y[J].T h o-r a c C a n c e r,2018,9(3):384-389. [17]霍善棋,蔡文清,廖发超,等.胸腔镜术前C T引导下新型肺结节定位针定位肺小结节[J].中国介入影像与治疗学,2020,17(11):667-670.[18]温焕舜,孙宏亮,梁朝阳.C T引导下新型定位器在胸腔镜肺小结节手术中的应用[J].中日友好医院学报,2021,35(1):16-19.(收稿日期:2021-10-15修回日期:2022-01-08)5391重庆医学2022年6月第51卷第11期。
