多重耐药菌医院感染控制SOP

医院感染管理科文件名称：多重耐药菌医院感染预防与控制SOP 文件编号：持有部门：医院感染管理科、护理部、医务科，重点部门、临床科室制订者：制定日期：2012年05月20日文件性质：限制（仅限本院范围使用，不得复制）一、常见多重耐药菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；耐万古霉素肠球菌（VRE）；产超广谱β-内酰胺酶革兰氏阴性杆菌（ESBLs）；多重耐药（泛耐药）鲍曼不动杆菌[MDR（PDR）-AB]；多重耐药（泛耐药）铜绿假单孢菌[MDR（PDR）-AB]。

二、建立多重耐药菌感染（定植）病例监测及报告制度。

1、微生物实验室监测到多重耐药菌时，电话告知临床科室及医院感染管理科。

2、医院感染管理科对感染及定植患者建立目标监测登记，跟踪监测。

3、每季度通过简报向临床科室反馈多重耐药菌感染情况，公示前五位细菌耐药率，为临床提供合理用药参考。

三、预防控制多重耐药菌传播1、多重耐药菌感染患者一般情况下应住单人房间，或同类感染病人住同一房间。

2、设立隔离标识，通报全科人员，预防交叉传播。

3、重症医学科多重耐药菌感染或泛耐药菌感染患者应住隔离间，不能与气管插管、深静脉置管等有侵入性操作或免疫力低下患者安置在一房间，实施分组护理。

4、多重耐药菌感染患者需换药治疗时，应在病室内完成，防止对换药室环境造成污染。

加强对诊疗环境卫生管理，诊疗物品固定使用，每日使用500mg/L含氯消毒液擦拭物体表面及地面，有疑似暴发时，应增加消毒频次，对血液、体液污染之处立即消毒处置。

患者出院或转出病房，应实施终末消毒。

患者产生的医疗垃圾使用双层医疗废物袋装放，利器放入专用利器盒内，按废物处理要求封闭，交垃圾站统一处理。

各类标本应密闭运送。

隔离至患者标本连续2次送检培养耐药菌阴性或临床症状好转无标本可送，方可解除隔离。

如果采取控制措施后，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境彻底消毒和评估。

加强培训，通过考核，要求医务人员掌握多重耐药菌感染预防与控制措施。

多重耐药菌感染预防与控制标准操作规程一、目的为控制多重耐药菌在院内流行导致的医院感染，规范临床隔离措施，保障医疗质量和医疗安全，特制定本操作规程。

二、范围本操作规程适用于全院各科室对多重耐药菌感染预防和控制的操作与管理。

三、原则1. 医院将多重耐药菌感染防控纳入医疗质量与安全管理的重要内容，提供人、财、物的支持，预防和控制多重耐药菌的传播。

2. 医务人员应接受多重耐药菌传播的危险及预防措施的教育和训练，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施。

强化抗菌药物的合理使用，减少多重耐药菌的产生和筛选。

四、操作步骤1. 建立和完善微生物实验室检测体系，确保检测结果的准确性和可靠性。

2. 微生物实验室应使用标准的实验室方法，确定目标微生物如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）如产NDM-1和产KPC的细菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）、艰难梭菌（CD）等多重耐药菌。

3. 建立机制确保微生物实验室在监测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染控制人员或临床科室主任。

4. 每季度向临床公布一次临床常见分离菌株的药敏情况，为临床医生合理使用抗生素提供依据。

5. 各临床科室应加强对多重耐药菌感染患者的监测和管理，严格执行接触隔离措施。

6. 医务人员应严格执行手卫生规范，提高手卫生依从率，减少病原菌的传播。

7. 对患者宜单人防护或床旁防护，诊疗用具宜专任人员专用或一用一消毒灭菌/灭菌。

8. 主动筛查是预防MDRO医院内传播、降低易感人群医院感染风险、提高预后的重要手段。

具有标准的定点医疗机构可对重点对象进行总菌群的筛选。

9. 提高MDRO感染/定植病人救治自然环境的清洁、消毒工作，特别是对高频接触物体表面应提高消毒次数。

10. 合理应用抗生素，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，正确、合理地实施个体化的抗菌药物给药方案。

多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序一、背景与目的近年来，随着抗菌药物的广泛使用，多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organisms，MDROs）逐渐成为医院感染的重要病原体。

多重耐药菌对多种抗菌药物产生耐药性，导致治疗难度加大，患者病死率升高。

为了有效控制和预防多重耐药菌医院感染，提高医疗质量和患者安全，制定本规范与程序。

本规范与程序旨在指导医疗机构进行多重耐药菌的监测、防控、管理和培训，提高医务人员对多重耐药菌感染的认识和防控能力，降低医院感染发生率，保障患者安全。

二、组织与管理1. 医疗机构应设立感染管理部门，负责多重耐药菌感染的管理和监督。

2. 感染管理部门应与临床科室、检验科、药剂科等部门密切合作，共同开展多重耐药菌的监测、防控和研究。

3. 医疗机构应制定多重耐药菌感染控制管理规范与程序，并定期更新和完善。

4. 医疗机构应加强对多重耐药菌感染防控的培训，提高医务人员的认识和防控能力。

三、监测与评估1. 医疗机构应开展多重耐药菌的监测工作，包括临床微生物实验室的细菌培养、鉴定、药敏试验等。

2. 医疗机构应建立多重耐药菌感染病例报告制度，临床科室发现多重耐药菌感染病例应及时报告感染管理部门。

3. 感染管理部门应对报告的多重耐药菌感染病例进行统计、分析和评估，掌握感染情况和趋势。

4. 医疗机构应定期开展多重耐药菌感染风险评估，分析感染的原因、传播途径和防控策略，并制定相应的控制措施。

四、防控与控制1. 医疗机构应制定多重耐药菌感染防控策略，包括手卫生、隔离措施、消毒灭菌、合理使用抗菌药物等。

2. 医务人员在接诊、治疗、护理患者过程中，应严格执行手卫生规范，使用合适的防护用品，防止交叉感染。

3. 对确诊或怀疑多重耐药菌感染的患者，应采取接触隔离措施，限制患者的活动范围，减少病原菌的传播。

4. 医疗机构应加强对医疗器械、环境表面的消毒灭菌工作，特别是高频接触物表面的消毒，降低感染风险。

第七篇耐药菌监测、预防与控制83．细菌耐药监测标准操作规程一、对临床微生物实验室的要求1．临床微生物实验室应根据临床需要，规范地进行病原学检查和药敏试验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏试验的准确率，及时向临床发回报告。

2．微生物实验室应保留临床分离细菌对抗菌药物敏感性试验的结果，定期进行统计分析，并将分析的结果及时反馈给医院感染管理处和临床科室。

二、对临床科室的要求1．要提高病原学标本的送检率，要求临床医生在感染性疾病诊断和治疗过程中，在使用抗菌药物之前，及时从感染部位采集合格的样本做病原学检查和药敏试验。

2．临床各科室收到病原学检查结果后，要根据药敏试验结果，合理选用或调整抗菌药物。

3．临床各科室要关注本地区、本院和本科室的细菌耐药监测结果，并根据细菌耐药监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。

三、对管理部门的要求1．医院感染管理处负责对病原学检查及细菌耐药监测结果进行统计，至少每年进行一次细菌耐药性的综合分析，将统计分析结果向业务院长、药事管理委员会以及抗菌药物合理应用指导小组报告，并通过院内网络向全院通报统计结果。

2．医院感染管理处每年要将主要目标细菌对抗菌药物的敏感、耐药情况做年度总结分析，必要时将细菌耐药情况与抗菌药物使用情况进行关联分析，通过院内网络在全院通报总结分析结果。

3．医院药事管理委员会和抗菌药物合理应用领导小组根据细菌耐药监测情况责成药剂部对相关抗菌药物品种进行重点监控，必要时对医院用药情况进行干预和调整（如停用某些耐药性高的药物），保证患者用药安全、有效、经济。

84．多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程1．医院应提供人、财、物的支持，预防与控制多重耐药菌的传播。

2．医务人员应接受多重耐药菌传播的危险及预防措施的教育和训练，掌握并实施预防与控制多重耐药菌传播的策略和措施。

3．应强化抗菌药物的合理使用，以减少耐药菌以及多重耐药菌的产生和筛选。

4．落实多重耐药菌感染（定植）病例监测与报告制度。

可编辑修改精选全文完整版多重耐药菌医院感染管理制度（五篇范例）第一篇：多重耐药菌医院感染管理制度多重耐药菌医院感染管理制度1、各临床医生要有主动搜索多重耐药菌的意识，及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养。

2、院感科对微生物培养结果及时跟踪，若发现有多重耐药菌（主要指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯、耐亚胺培兰铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）立即通知临床科室医务人员。

3、临床科室接到通知后，应立即将该病人转到单独房间或同类病人房间。

并挂隔离标识。

4、隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。

当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。

5、严格执行手卫生，医护人员在诊疗护理此类病人前后必须洗手或手消毒。

6、临床医师应并做好抗菌药物选择，注意抗生素的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生，时刻关注该病人的治疗效果，若有需要，可向相关人员提请会诊。

7、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。

预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。

离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。

8、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用；其他不能专人专用的物品或器械（如轮椅、担架、摄片机、心电图等），在每次使用后必须立即消毒处理才可给其他病人使用；该病人周围物品、环境和医疗器械须每天消毒。

9、尽量限制探视人群，并嘱探视者执行洗手或手消毒。

10、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩散。

在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。

市第三人民医院多重耐药菌目标性监测SOP程序一、监测目的开展多重耐药菌监测，为了加强多重耐药菌的医院感染管理，达到有效预防和控制多重耐药在医院内的传播，保障患者安全。

二、监测项目主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素场球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）和多重耐药菌鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等。

三、监测调查对象临床标本分离的病原菌四、监测内容细菌，抗菌药物，药物耐药结果五、监测方法（1）临床科室在接诊感染性疾病患者后应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患；（2）微生物室检测到多重耐药菌患者时，应在检验报告单上备注“多重耐药菌、ESBLS、MRSA、VRE”并在阳性患者予以登记，立即上报医院感染管理科，再通知所在的临床科室；(3) 临床科室接到“多重耐药菌”的报告或感染监控专职人员监测反馈单后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。

如确诊为医院感染的，必须在24 小时内填卡上报(4) 医院感染管理办公室进行有关流行病学调查，当发现有多重耐药菌医院感染暴发或流行可能时，立即向分管院长报告，进行有关相应处置；六、多重耐药菌医院感染的预防与控制（一）严格实施消毒隔离措施（二）加强抗菌药物合理使用管理七、监测资料的分析、反馈数据资料的整理、汇总及分析应专人负责，每日核实数据资料，如发现缺失，及时查找原因，并采取措施，逐步完善监测方法：每季度对监测资料进行汇总分析，每半年再进行总结分析，以便发现问题，不断提高数据收集的准确性。

（1）将监测的资料与相同等级医院、省内或全国监测资料进行比较，多重耐药菌显著增高，应查找引起原因，避免多重耐药菌的爆发或流行；如显著降低，应进一步完善调查方法；（2）及时反馈监测资料：每季度将汇总分析的监测资料反馈到临床科室或发布在每季度的院感通讯，使临床科室医务人员及时了解多重耐药菌监测和抗菌药物耐药率的情况，以主动采取控制措施，并完善监测方法。

多重耐药菌（MDRO）医院感染预防与控制制度1.多重耐药菌定义：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

2.常见多重耐药菌包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌（CR-AB）等。

3多重耐药菌的目标性监测和报告要求。

3.1临床科室3.1.1各科室医师在接诊感染患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。

若属于医院感染散发则于24小时内通过医院感染监控软件进行医院感染病例报告；若发现本病区有3例及以上同种病原菌且耐药谱相同，疑似医院感染暴发的，应立即报告医院感染管理科。

3.1.2特别要加大对 ICU、新生儿病房等重点部门以及长期收治在 ICU 的患者，留置各种管道患者的多重耐药菌监测及病原学送检工作。

3.1.3临床科室内部报告及与其他科室之间报告要求。

3.1.3.1科室人员接到微生物实验室多重耐药菌检出电话报告后，接电话者应立即反馈到管床医师，医师应下“接触隔离”长期医嘱并在《多重耐药监测登记本》进行登记，同时报告科主任并通知本组医师、护士长或责任护士。

3.1.3.1科主任、护士长应在早会上告知全科医护人员。

3.1.3.2护士长或责任护士负责对家属及陪护人员消毒隔离知识宣教。

3.1.3.3护士长通知并指导病区保洁员做好环境及物品消毒及终末消毒。

3.1.3.4患者换床、转科、送医技科室辅助检查或需要手术治疗时应告知相关科室的接诊医师或护士，做好接触隔离及终末消毒。

3.2检验科3.2.1微生物实验室进行细菌培养，监测出多重耐药菌后，第一时间先电话报告临床科室并登记，登记内容包括接电话者、报告时间；并通过网络报告医院感染管理科。

3.2.2临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。

多重耐药菌医院感染预防和控制制度范本多重耐药菌（MDR）是指对一种或多种抗微生物药物产生耐药的细菌，其在医院感染预防和控制中具有重要的挑战性。

为了保障医疗安全，预防和控制多重耐药菌的传播和感染，制定和实施详细的预防和控制制度是必要的。

以下是一份多重耐药菌医院感染预防和控制制度的范本。

一、制定和修订制度的目的1. 预防和控制多重耐药菌在医院内的传播和感染。

2. 保障患者、员工和访客的医疗安全。

3. 提高医院的感染管理水平和质量。

二、制定和修订制度的依据1. 《中华人民共和国医疗机构感染管理规范》。

2. 国家和地方卫生行政部门颁布的相关法律、法规和标准。

3. 国内外最新的多重耐药菌感染防控指南和专家共识。

三、责任分工1. 医院管理层负责制定和修订多重耐药菌感染预防和控制制度，并提供必要的资源和支持。

2. 医院感染管理委员会负责监督和评估制度的执行情况。

3. 医院感染控制科负责制定操作指南、培训相关人员，并进行监测和报告。

四、感染监测1. 开展感染监测，包括多重耐药菌定期监测和季报、年报等。

2. 对疑似和确诊的多重耐药菌感染进行及时报告，并落实相应的防控措施。

五、多重耐药菌感染预防措施1. 基本预防措施：- 提倡良好的手卫生，包括规范洗手的时机和方法，加强对员工和患者的培训。

- 保持医疗环境的清洁和消毒，特别是常接触的设备和表面。

- 加强对医护人员的健康监测和管理。

2. 传染预防措施：- 严格遵守医院内感染控制和隔离政策，包括标准预防、滴注预防、空气传播预防等。

- 对多重耐药菌感染患者进行隔离，采取必要的防护措施。

- 根据多重耐药菌的特点和流行病学调查结果，制定和实施相应的控制策略。

六、员工培训和教育1. 定期组织多重耐药菌感染预防和控制培训，包括理论和实践操作。

2. 对新进人员进行必要的感染控制培训，确保其具备基本的感染控制知识和技能。

3. 加强员工的职业健康教育，指导他们正确使用个人防护装备和消毒材料。