女性复发性自然流产的相关因素及治疗进展

复发性流产的现代研究进展【中图分类号】r711.6 【文献标识码】a 【文章编号】1672-3783（2013）03-0485-02【关键词】复发性流产综述病因复发性流产（ rsa）被定义为连续性2次或2次以上的自然流产，是一种常见的妊娠并发症。

发生率约占育龄妇女的1%-3%[1]，rsa包括不明原因复发性流产（ursa）及原因明确的rsa，其中ursa 约占复发性流产发生率的50%。

近年来越来越多的研究表明ursa可能与免疫因素相关，但也存在遗传及环境因素的影响。

复发性流产的发病因素非常复杂，现简单综述如下：1. 遗传因素：在相关遗传学所致rsa的报导中，染色体异常是主要原因。

包括染色体易位、倒位、非整倍体及多态性。

其中染色体易位占首位[2]，其中最常见的是染色体平衡易位。

其他异常包括性染色体嵌合、染色体倒位和环状染色体。

近年研究主要集中在免疫遗传因素，如hla的基因多态性、遗传性和（或）获得性因素造成的血栓形成等。

吕兴钰[1]认为，ursa是由环境因素诱导的基因异常表达所致。

目前尚无有效治疗方法。

2. 解剖因素：复发性流产妇女中12-15%存在子宫畸形[3]，包括先天性子宫畸形、宫颈功能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤或息肉等。

尤其是双角子宫及子宫纵膈，因血液供应不足、宫腔狭小或宫腔内环境不良导致流产。

有研究发现，继发性rsa患者中子宫解剖因素的比例显著高于原发性rsa患者。

3. 内分泌因素：高泌乳素血症、多囊卵巢综合征（pcos）、甲状腺机能异常、黄体功能不足是常见因素。

其中黄体功能不足较为常见，因孕激素不足使子宫内膜发育不良，从而影响胚胎发育及蜕膜、胎盘的形成，应补充黄体酮进行治疗。

多项研究表明pcos患者的早期自然流产率明显增高[4]，应用胰岛素增敏剂二甲双胍使血胰岛素水平下降，能显著改善pcos患者排卵率、流产率。

甲状腺机能异常主要表现为甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进，在甲状腺功能异常者中，甲状腺功能减退症较甲状腺功能亢进多见[5]。

不明原因复发性流产的治疗新进展复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指与同一性伴侣连续遭受2次或2次以上在妊娠20周前的胎儿(体重≤500g)丢失者[1]。

RSA的病因十分复杂，包括遗传因素、解剖异常、内分泌异常、感染因素、免疫紊乱和血栓前状态等。

但除此之外，仍有约50%的患者病因不明，临床上称之为不明原因复发性流产(unexplained recurrent spontaneousabortion，URSA)[2]。

URSA患者临床治疗涉及诸多方面，作者就近年来URSA免疫治疗、中西医结合治疗和心理干预治疗方面的进展概述如下。

1.免疫治疗随着生殖免疫学的研究进展，发现50% URSA的发病与免疫因素异常有关[3]。

对于免疫紊乱导致的流产者，应通过细致而全面的检查了解其免疫紊乱的类型，给予针对性治疗，但需注意部分患者可能存在多种免疫异常因素，应给予综合治疗。

目前，临床上主要有如下免疫治疗。

1.1 封闭抗体产生不足小剂量淋巴细胞主动免疫治疗[4]适应证包括流产次数≥3次，生殖解剖、内分泌、遗传、感染、血栓前状态等方面筛查检测正常，封闭抗体阴性。

治疗方法主要是采用丈夫或无关个体的淋巴细胞、单个核细胞、合体滋养细胞膜等作为免疫原，通过皮内注射淋巴细胞、静脉注射浓缩白细胞、静脉输注小剂量全血等免疫途径，刺激机体产生免疫应答，诱导保护性抗体的产生，目前较常用的免疫原是淋巴细胞。

一般疗程为孕前治疗4次，孕后治疗4次，每次间隔3周。

然后复查封闭抗体，若转为阳性或弱阳性，则指导其受孕，并于孕后再行3次主动免疫，每次免疫间隔4周。

若复查封闭抗体仍为阴性，则暂不受孕，追加4次主动免疫后再复查封闭抗体；如转阳性则进一步行孕前相关处理;如第2次复查封闭抗体仍为阴性，则建议其在受孕的同时使用丙种球蛋白。

此外，也可每次静脉输注丙种球蛋白(免疫球蛋白)25g，连用2～3天，以获得更好的治疗效果。

早 期 自然 流 产 连 续 发 生 ２次 或 ２次 以 常 ，因合 子致 死 基 因 突变 而 流产 。Ｄ Ａ 症 、甲状腺 功 能亢 进 或 低下 、泌 乳素 升 Ｎ ｌｉ ｏ 上者称 为反 复早 期 自然流 产 ，发 生率 为 缺 失 的研 究 表 明 ａ—ｇ ｋｎ基 因 缺 失 可 导 高 、多囊卵巢等往往可影 响丘脑 一垂体 一 １ … ％ 约 占全部妊娠 的 １ ％。其病 因较 致 胚胎 水肿 及 死亡 ，ａ—ｇｏｉ 因是 不 卵巢轴 的功能导致妊娠 黄体功能异常 、子 ５ ｔ ｎ基 ｋ 宫 内膜发育不 良，不能维持妊娠从而引起 为复杂 ，除遗传 因素 、内分泌失调、生殖 可替代的 ，缺失必然会导致流产 。
Ｅ ｉｌ ｉ ｔ ｄ ｎ Ｒ ｃ ｒ ｅ ｔ ｐ ｎａ ｅ ｕ ｂ ｒ ｏ ａ ｌ ｒＳａ ｅ ＷＵ Ｙ ｅ—ｑｎ Ｃ Ｅ Ｊｎ ｇ—ｌ Ｂ ｉｎ ｅｏ ａ ｅ ｔ ｏ ｃＳ ｕ ｙ ｏ ｅ ｕ ｒｎ ｏ ｔ ｎ ｏ ｓＡ ｏ ｔ ｎ ｉ Ｅ ｒ ｅ ｔｇ ｏｇ Ｓ ｉ ｎ ｉ ｕ ｉ ， Ｈ Ｎ ｉａ ｉ ｅ ｉ Ａ ｒｓ ｃ ． ｊｇ ｐ
ｅ ｎ ｅｉ ｌｇ ｄ ｉ ｔｏｏ ｙ． Ｂｙ ｒ ｖｅ ｎ ｈ ｔｏｏ ｉａ ｔｄｙ ｏ ｅ ｕ ｅ ｔｓ ｏ ｔ ｎ ｏ ｓ ａ ｏ ｉｎ ｉ ａ ｌｅ ｔｇ ｅ ｉｗｉ ｇ ｔ ｅ ｅ ｉｌｇｃ ｓｕ ｎ ｒ ｃ ｒ ｎ ｐ ｎ ａ ｅ ｕ ｂ ｒ ｏ ｎ ｅ ｒｉｒ ｓａ ｅ。 ｔ ｉ ａｔｃｅ ｐ ｏ ｉ ｅ ｏ ｌ ｔ ｈ ｓ ｒｉｌ ｒ ｖ ｄ ｓ ｓ ｍｅ
，
道解剖异常 、感染 、环境因素外 ，４ ％ 一 ２ 解 剖 因素 ０ 早期流产 ，占２ ％ 一 ７ ３ ６ ％ 。 ６ ％ 的原 因不明。可能有多种 因素参与 了 ０ 据 文 献 报 道 ，８ 一１ ％ 的 习惯 性 流 ４ 感 染 因素 ％ ５ 反 复 自然 流 产 的 发 生 。 Ｄｅｏ ａｈ 指 出 产 妇女 与子 宫 畸形 有关 ，尤 以纵 隔 子 ｉ ｍ ｏ ｊ 妊娠时生殖道病原 体感染对胚胎的影 有 ８ ％ 的 流 产 发 生 在 早 孕 ，且 大 部 分 的 宫、子 宫颈 功能不全最常见。子宫畸形 往 响也越来越 受到 重视。衣原 体、支原体 、 ５ 流产 都发生在早孕未检测到胎 心以前 。现 往影 响孕囊 的着 床 、发 育 ，从 而 引 起 流 对反 复早期流产的病因学研究综述如下 。 产 。 １ 遗 传 学 因素 ３ 内分 泌 因 素 发生早期 自然流产 的胚胎 ，染色体异 内分泌 因素也是反复 自然流产的重要 常者 占 ５ ％ 一 ０ ０ ６ ％，多为 染 色体 数 目异 原 因之 一 。 Ｃ ｏ １７ ｏＫ ９４年 首 先 报 道 了一 风疹病毒 、巨细胞病毒 、弓形体被认为是 引起早期 自然流 产 的重要 病原 体 。有 研究报道 ，感染因素占非免疫 因素的第 ２ 位 。 于爱 莲 等 对 ５ ６例 反 复 流 产 者

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１ ７ ４・
２ ０ ｌ 羔年 月 第 卷 第 １ ０期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｍ ０ ｄ Ｄ ｒ ｕ ｇ Ａ ｐ ｐ ｌＭａ ｙ ２ ０１ ３． Ｖ０ １ ． ７． Ｎｏ ． １ ０
，
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经验交流 ・
对 复发 性 流 产 的病 因及 其 治 疗 的研 究
张 继 霞
性使其治疗 。表现多样性 。
抗体为 阳性的患者 ， 经过不孕 的治疗 后妊娠很可能 出现 甲低
现象 。 ４ 遗传 基 因 突 变
亚 甲基 四氢叶酸还原酶 （ Ｍ Ｔ Ｈ Ｆ Ｒ） 与蛋氨 酸合成还 原酶
（ ＭＴ Ｒ Ｒ） 是不 良妊娠 的易感基 因 已得到 国际上 的广泛认 可 ，
者， 有１ ６ ／ １ ８的概率 为畸形儿 或流产。
２ 解剖 因素
毒、 螺旋 体等感染 会使 复发性流产 风险升高 。但 目前 还没有 足够证据支持复发性流产者可常规进行感染的评价。
７ 全 身 因 素
很常见的如 凝 血功 能异 常是 遗传 性或 获 得 性易 栓症 。 由于静脉动脉 的血栓 引起胎 盘发 育和功 能受 损进 而导 致流
剂量阿司匹林 ８ ０—１ ０ ０ ｍ ｄ ， 怀孕前 或妊娠实验 阳性 开始应 用预防性低分子肝素 。
６ 感染 因素
染色体异常 治疗 应进 行遗 传 咨询 ， 在 孕 前确 定 可否 妊 娠 。移植前遗 传学诊断为 罗伯 逊 易位 时 ， 再 次妊娠 时有 １ ／ ６
的概率为正常儿 ， 有１ ／ ６的概 率 为携带 者 ， 有４ ／ ６的概 率为
孕妇感 染 Ｔ Ｏ Ｒ Ｃ Ｈ、 细菌 性 阴道 病 、 支 原 体、 衣 原体 、 梅
不平衡核型的流产或 畸形 儿。精卵 捐赠 中同源 染色 体平衡 易位时不能形成正 常配子 不会 有正常 后代 。通 过精 卵捐赠 而妊娠时有 １ ／ １ ８的概率生育正常儿 ， 有１ ／ １ ８的概率 为携带

作者单位： 050051 河 北 省 石 家 庄 市 医 疗 保 险 管 理 中 心 （ 程 聚 玲） ； 河北省石家庄平安医院妇产科（ 马淑红）
ACA 与血小板内膜的磷脂结合，加强了单核巨噬核系统和网状 内皮系统对于血小板的吞噬和破坏，也可能是血管内皮损伤， 血小板被激活，致使血小板内容物花生四稀酸释放减少，抑制 内皮细胞释放前列环素，从而造成血小板聚集，血栓形成，导致 血小板消耗性减少［5］。ACA 导致习惯性流产的机制可能有： ① ACA 能阻止前列环素（ prostagelandin I，PGI2） 的合成增加胎盘 血栓素（ TXA2） 使（ PGI2 / TXA2） 比例失调； ②可抑制抗凝血酶 及抗凝血蛋白； ③干扰蛋白 C 灭活，降低蛋白 C 和蛋白 S 对 V 因子的灭活； ④ACA 产生时需 B2 糖蛋白介导，而 B2GPI 可抑 制磷脂依赖性的凝血反应，当 ACA 与 B2GPI 结合后，可使其结 构发生改变，导致 B2GPI 对血液凝固调节发生障碍［6］。有研究 表明抗核抗体与复发自然流产的发生亦有密切关系，但有待进 一步研究证实［7］。抗精子抗体与复发性自然流产。抗精子抗 体（ ASAb） 是针对精子抗原的组织特异性抗体，女性可由于月 经期生殖道炎症或损伤时性交，或男子精液中的精浆免疫抑制 物质缺乏而产生同种异体抗体。原发性复发性自然流产和继 发性复发性自然流产患者 ASAb 阳性率均为早期流产高于晚 期流产（ P ＜ 0． 05） 。ASAb 可与精子特异性抗原结合，在补体 的介导下引起受精卵的溶解，也可活化巨噬细胞，引起对胚泡 的免疫攻击，而发生早期流产［8］。 1． 1． 3 ABO 血型不合与复发性自然流产： 由于 A、B 抗原不仅 存在于红细胞膜的表面，而且存在尚未产生细胞前的胚胎细胞 液、组织液及羊水内，而母体可以在妊娠前因类 A、B 血型物质 （ 如大肠杆菌、预防接种和蔬菜等） 的刺激已产生了 IgG 抗-A 或抗-B。因而当母胎 ABO 血型不合时，少量胎儿红细胞进入 母体血循环，激发母体产生高效价的 IgG 抗体，这些异常增高 的抗-A 或抗-B，或作用于滋养层细胞，或通过胎盘进入胎儿体 内，包裹不相容的胎儿红细胞，引起网状内皮系统破坏这些红 细胞，导致胎儿-胎盘单位多器官组织细胞的损伤，若胎儿-胎盘 免疫损伤严重，则发生流产、死胎或娩出的新生儿出现溶血性 贫血［9］。此类同种免疫病最常见的是 O 型母亲妊娠 A 型或 B 型的胎儿，这是因为 O 型女性-比 A 型或 B 型女性-产生 IgG 抗A（ 或抗-B） 的机会多得多。ABO 血型不合的同种免疫病的发 病与胎次无关，但常发生在第一胎。据报道，第一胎发生率占 ABO 溶血病的 67． 3% 。 ［10］ 1． 1． 4 Rh 血型不合与复发性自然流产： Rh 血型不合同种免疫 病的发生是因为母胎间 Rh 血型不合引起，临床上以 D 抗原不 合为最多见，E 抗原次之［11］。当 Rh 阴性的母亲妊娠 Rh 阳性

复发性流产病因学研究现状分析前言复发性流产是指妇女在妊娠期间多次发生自发性流产的一种情况。

现代医学已经证实，复发性流产是一种非常多发的妇科病，其发病率高达2%～5%，严重影响了女性的生育能力和心理健康。

而导致复发性流产的病因也是多种多样的，本文拟从遗传因素、免疫因素、内分泌因素、生活习惯等方面对其病因学研究现状进行分析。

一、遗传因素复发性流产的病因学研究近年来揭示出多个遗传因素与其有关。

已经发现了与复发性流产风险增加相关的一些基因，包括母系遗传的同型半胱氨酸、基因组缺损等。

F5和F2是能够增加静脉血栓形成和肺栓塞风险的基因，也被认为和复发性流产相关。

二、免疫因素复发性流产患者的免疫系统异常已经被广泛探讨。

一些研究表明，适量的淋巴细胞和白细胞的自然杀伤细胞可以抑制胎儿对母亲体内的胎盘的免疫攻击，从而促进胚胎的发育和维持妊娠。

而复发性流产患者的NK细胞显著减少，CD3和CD56的病灶间细胞增加，提示复发性流产与异常免疫功能有关。

有研究发现，血清中IWC（免疫复合物）水平升高，可导致胚胎发育缺陷和引起胎儿死亡，也与复发性流产相关。

三、内分泌因素女性体内的激素水平可以影响胚胎的发育和妊娠的维持，一些调节内分泌功能的基因是否突变也与其有关。

有研究表明，在一些复发性流产的患者中，甲状腺功能损害和子宫内膜异位症都与宫内环境异常有关，女性内分泌失调会导致生殖系统功能异常，从而引起大量的流产。

四、生活习惯一些研究表明，复发性流产风险增加和一些不良的生活习惯有关，如过度锻炼、长期吸烟和酗酒等。

一些药物和环境污染物的接触也会增加流产的发生率。

此外，如过度紧张、压力大和情绪不稳定等情况也可能引起流产，这些生活因素都应该引起我们的注意。

结论总的来看，复发性流产的病因学研究涉及众多领域，多个因素的复杂互动导致其发病病因较为复杂。

基于目前的研究结果，对复发性流产的治疗应该基于其不同的病因与机制。

需积极针对每个患者进行个体化的治疗，以期能有效地预防和治疗复发性流产。

中医药治疗子宫动脉血流阻力增高复发性流产临床研究进展子宫动脉血流阻力增高是指在孕期，胎盘和胎儿的生长发育受到严重威胁，导致胎儿发育不良、胎盘早期剥离、胎儿窘迫甚至导致流产。

而复发性流产则是指孕妇在连续两次或两次以上妊娠过程中由于不明原因而自然流产。

子宫动脉血流阻力增高和复发性流产都是临床上常见的妇科疾病，给患者和家庭带来了巨大的身心压力，同时也严重影响了女性的生殖健康。

目前，中医药治疗子宫动脉血流阻力增高和复发性流产的临床研究取得了一些进展，为患者提供了新的治疗希望。

子宫动脉血流阻力增高和复发性流产的病因非常复杂，其中涉及到多方面的因素，如遗传因素、免疫因素、内分泌因素、生活方式因素等。

传统的西医治疗方法主要是应用抗凝血、扩血管、降低血脂、改善微循环等药物进行治疗。

而中医药作为我国的传统医学，在治疗子宫动脉血流阻力增高和复发性流产方面有着独特的优势。

中医药治疗以辨证施治为特点，通过调整患者体内的阴阳平衡，恢复脏腑功能，从而达到治疗目的。

中医药在治疗过程中也尊重患者的整体健康状况和生活方式，注重调节患者的心理状态，提高机体免疫力，改善生活习惯。

近年来，中医药治疗子宫动脉血流阻力增高和复发性流产的临床研究取得了很多进展。

一些临床研究表明，采用中药调理法或针灸治疗子宫动脉血流阻力增高和复发性流产，疗效显著。

一项随机对照试验的研究发现，中药调理法可显著改善子宫动脉血流阻力增高的症状，提高胎儿生长发育指标，降低流产率。

一些临床观察研究也发现，采用针灸治疗可明显改善子宫动脉血流阻力增高患者的血流动力学参数，提高胎盘血流量，改善胎儿宫内生长环境，降低流产风险。

除了中药调理法和针灸治疗，在中医药治疗子宫动脉血流阻力增高和复发性流产中，还有一些其他的疗法取得了一定的临床效果。

例如艾灸疗法、推拿按摩疗法等，均在一定程度上缓解了患者的症状，提高了临床疗效。

中医药还注重患者的饮食和起居调理，通过合理的饮食和作息安排，改善体质，提高免疫力，从而达到治疗的目的。

复发性自然流产中医药研究进展摘要】复发性自然流产是临床常见病,本文对该病的病因病机、分型论治、机理研究近况进行了总结,对本病的中医药研究进展进行了综述。

【关键词】复发性自然流产中医药综述复发性自然流产是指自然流产连续发生2次或2次以上，属于祖国医学“滑胎”范畴。

系指妊娠期间小腹下坠，腰骶酸痛，阴道流血或多或少为主的征象。

中医药因其安胎安全可靠及显著的疗效而广泛应用于临床。

笔者将近年来的研究进展综述如下。

1 病因病机各医家对复发性自然流产的病因研究侧重点各不相同。

赵氏[1] 提出导致滑胎的常见因素除肾虚、脾虚、气血两虚外,尚有肝瘀气滞、寒凝血瘀等原因。

赵氏[2]认为瘀血滞留胞宫而导致滑胎。

王氏[3]认为中气不足,气虚下陷为滑胎主因。

孙氏总结出肝血不足才是本病的本质原因。

夏氏认为导致本病的重点因素是心肾不交,尤以肾虚为前提。

而李氏[4]认为心气虚更突出。

此外,孙氏认为脾肾阳虚,寒湿凝滞胞脉而致。

虽然对本病病因病机的研究较多，侧重点各不相同，但大多数医家认为肾虚和气虚是造成胎动不安的重要原因。

中医理论认为，肾藏精而主生殖。

妇女妊娠经血聚以养胎，冲为血海，任主胞胎，冲任充盈，胎有血养而有所动。

冲任二脉根于肾，肾虚则冲任随之失摄。

大凡胎动不安、坠胎、滑胎之疾均因肾虚、冲任不固之故。

冲任不固之因，不外气虚失载、肾虚血热、肝气郁滞等诸因素，而其中肾虚和气虚是重要原因。

中医证候主要表现为肾虚或脾肾两虚，补肾健脾治法具有防治流产的确切疗效[5]。

2 分型论治《张锡纯女科要旨》认为肾脏有重要作用，安胎注重补肾：“胎在母腹，若果善吸其母之气化，自无下坠之虞。

且男女生育，皆赖肾脏作强。

菟丝子大能补肾，肾旺自能荫胎也。

寄生能养血，强筋骨，大能使胎气强壮，故《神农本草经》载其能安胎。

续断亦补肾之药。

”许氏[6]自拟固肾保胎饮(白芍、菟丝子、桑寄生、续断、枸杞子、杜仲、巴戟天、阿胶、白术、紫苏子、砂仁、甘草) ,随证加减,20例患者中,保胎成功17 例。

中华中医药学刊反复自然流产的主动免疫治疗进展陈 赟1,指导:章 勤2(1.浙江中医药大学2004级硕士研究生,浙江杭州310053;2.杭州市中医院中医妇科,浙江杭州310007)摘 要:妊娠20周内自然流产连续发生3次或3次以上,称反复自然流产(R S A)临床上40%~80%反复自然流产找不到明确病因,称为不明原因反复自然流产(UR S A),而免疫性因素是其中重要的病因,尽管U RSA的具体病理机制尚不明确,但许多治疗方法已经临床试验证实为有效,主动免疫治疗即是其中一种重要治疗手段,它包括丈夫和第三方淋巴细胞免疫法。

就近10年来国内外主动免疫治疗进展加以综述。

关键词:免疫治疗;反复自然流产;淋巴细胞中图分类号:R285.5 文献标识码:A 文章编号:1673-7717(2010)10-2182-04P rogressing St udy on t he Active Im m unot herapy of R ecurrent Spont aneous AbortionC HEN Y un1,adv isor:ZHANG Q i n2(1.Postgraduate i n Grade2004,Zh eji ang Ch i n eseM ed icalUn i versity,H angz hou310053,Zheji ang,Ch i na;2.H angzhou H ospital of TCM,H angzhou310007,Zheji ang,Ch i na)A bstrac t:R ecurrent spontaneous abortion(R S A)is defi ned as three o r m ore consecutive pregnancy l osses pr i o r tot he20th w eek o f gesta ti on.T he e ti o l ogy o f about40%~80%recurrent spontaneous aborti on is o ften unexp i a i ned(UR-S A)and m ay be m ultifacto ria,l i m muno l og ical facto rs m ay play m ajor ro le i n the fail ure o f pregnancy i n women w it h R S A.A lt hough the ex ac tly pat ho l og ical m echan is m i s not clear.V arious f o r m s of treat m ent have be i ng used i n this fie l d andhave been proved e fficien t by several c li n ical tra ils.A cti ve i m m unotherapy w it h a llogene i c l ymphocy te transf us i ons(ALT) or active i m muno t herapy is one o f this,w hich i nclude partner leukocyte t herapy and donor leuko cy te therapy.The present article rev i ew s the progress i n st udy on i m m uno therapy o fU RSA i n the past decade.K ey w ords:i m munotherapy;recurrent spon taneous aborti on;L ymphocyte收稿日期:2010-05-22作者简介:陈赟(1986-),女,浙江湖州人,硕士研究生,研究方向:中西医治疗不孕症。

免疫性反复性早期自然流产的中医药治疗进展 李娟 赵可宁 (南京中医药大学 南京210029)关键词:免疫;早期;自然流产;中医药疗法;综述中图分类号:R24 文献标识码:A早期自然流产是指在孕12周前胚胎因某种原因自动脱离母体而排出者,连续发生2次或2次以上者称为反复性早期流产。

本病属于不孕的范畴,其发病率约为0 4%~1 0%,占所有妊娠丢失的15%~20%[1]。

随着免疫生殖学的兴起与发展,反复性早期流产与免疫功能的关系得到妇产科临床的足够重视。

资料统计,原因不明的流产50%以上与免疫因素有关,不少学者对其做了深入的研究,但迄今为止,免疫性反复性早期流产仍缺乏确切有效的治疗方法。

国内外许多学者致力于免疫治疗的研究。

免疫治疗存在操作复杂、需要特殊条件设备、服用激素的不良反应、远期安全性等问题。

而中医药在治疗先兆流产、反复性流产方面独具特色,疗效肯定,不良反应小,长期以来得到妇产科医生的认同。

现将多年来中医药治疗免疫性反复性早期自然流产的临床经验综述如下。

1 抗心磷脂抗体(ACA)的研究抗心磷脂抗体是母-胎免疫识别过度型反复自然流产重要的自身免疫性病因。

一些学者提出中医、中西医结合的治疗方法。

史松瑶、林玲[2]选用补肾健脾、化瘀安胎的中药口服,疗程3个月,药用:菟丝子25g,桑寄生、续断、阿胶各15g,党参20g,丹参、黄芩各15g,白术、炙甘草各15g,当归20g,川芎10g,益母草25g。

每日1剂,水煎,分3次口服。

抗体转阴率为86%。

王昕[3]自拟补肾安胎汤治疗,药用菟丝子20g、桑寄生15g、川断15g、阿胶15g、白芍20g、炙甘草10g、党参20g、黄芪30g、当归15g、川芎10g、丹参15g、益母草30g,每日1剂,水煎3次温服;若脾虚腹泻加莲子肉15 g、山药15g、白扁豆15g;若偏热加黄芩15g;若阳虚加巴戟天15g、鹿角霜15g。

抗体转阴率为55 8%,获子率为86%。

楼凯凌[4]采用资肾活血祛瘀中药,基本方为:桑寄生、杜仲各10g,菟丝子20g,女贞子15g,白芍12g,柴胡、黄芩各10g,丹参15g,益母草12g。

１ 自 身 免 疫 型 ＲＳＡ 自 身 免 疫 因 素，临 床 常 见 为 抗 心 磷 脂 抗 体
（ＡＣＡ）、抗透明带抗体（ＡｚｐＡｂ）、抗 子 宫 内 膜 抗 体（ＥＭ－ Ａｂ）、抗卵巢抗 体 （ＡｏｖＡｂ）等 抗 体 的 阳 性 表 达。西 医 主 要 运 用 抗 栓 塞 、抗 凝 和 免 疫 抑 制 治 疗 ，如 阿 司 匹 林 、泼 尼 松 、低 分 子 肝 素 、免 疫 球 蛋 白 ，但 长 期 服 用 这 些 药 物 可 扰 乱 机 体 正 常 的 免 疫 功 能 ，出 现 过 敏 反 应 、出 血 、血 小 板 减 少症及骨质疏松等，甚至损害重要脏器［３］。 １．１ ＡＣＡ：ＡＣＡ 是一种自身免疫抗体，胚 胎 作 为 半 同 种异体移植 物，在 子 宫 内 膜 着 床 后 即 可 使 部 分 孕 妇 的 细胞免疫功能处于 激 活 状 态，产 生 ＡＣＡ，导 致 流 产、死 胎。其机制可能是：①ＡＣＡ 作 用 于 滋 养 层 表 面 的 磷 脂 依赖抗原，影 响 其 黏 附、融 合 和 分 化 过 程，使 合 体 滋 养 层细胞形成不足，造成子 宫 对 胚 胎 可 接 受 性 明 显 降 低， 引起流 产；②ＡＣＡ 拮 抗 胎 盘 血 管 的 磷 脂 受 体，导 致 蜕 膜血管病变及胎盘栓塞，造 成 胎 盘 血 流 量 减 少，致 使 胚 胎缺血、缺氧、死亡；③ＡＣＡ 可 能 阻 止 了 前 列 环 素 的 合 成，使血栓素 Ａ２（ＴＸＡ２）／前 列 环 素 比 例 升 高，血 栓 素 相对增多引起全身和胎 盘 血 管 痉 挛 缺 血，形 成 血 栓，引 起胎盘梗死，造成 不 良 妊 娠 结 局 。 ［４－５］ 赵 良 倩 以 ［６］ 补 肾 活血、调补冲任 为 基 本 治 法，随 证 加 减 治 疗 ＡＣＡ 阳 性 的反复自然流产 患 者，无 论 对 于 ＡＣＡ 转 阴，还 是 对 于 孕后保胎，疗 效 满 意。 周 虹 等 采 ［７］ 用 养 阴 清 热 法 治 疗 ＡＣＡ 阳 性 患 者 ３９ 例，总 有 效 率 为 ８２．０５％。 史 松 瑶 等［８］运用 补 肾 健 脾、化 瘀 安 胎 法 （菟 丝 子、益 母 草 各 ２５ｇ，桑 寄 生、续 断、阿 胶、党 参、白 术、丹 参、黄 芩、炙 甘 草 各１５ｇ，当 归２０ｇ，川 芎１０ｇ）治 疗 本 病３６ 例 ，３ 个 月 后 转阴６例，好转 ７ 例，无 效 ５ 例，总 有 效 率 ８６％。 詹 新

作者单位:黑龙江中医药大学附属第一医院妇科(哈尔滨150040)通讯作者:姚美玉,T e:l 0451-********转5189,E-m ai:l z engq i on -glian @s i na .co m常见免疫因素所致复发性自然流产的中西医治疗进展曾琼连 姚美玉复发性自然流产(recurrent spontaneous abo rtion ,R S A )是指自然流产连续发生2次或2次以上,是妊娠常见并发症,文献报道0.4%~5%之间。

除少数染色体﹑内分泌﹑解剖﹑感染等因素外,80%以上原因不明,主要与免疫因素有关 1 。

免疫因素引起的RSA 有自身免疫和同种免疫两种,自身免疫患者体内自身抗体阳性,包括抗磷脂抗体﹑抗核抗体﹑抗甲状腺抗体等,同种免疫主要与封闭抗体缺乏有关。

实际上RSA 病因复杂﹑容易复发,是临床难治的不育症,给患者带来很大痛苦。

R S A 的抗生殖抗体目前研究最多﹑临床最常见的是封闭抗体、抗心磷脂抗体和抗精子抗体。

1 封闭抗体缺乏性R S A 免疫因素占RSA 的大部分,其中母胎免疫识别低下型即封闭抗体缺乏是主要原因1。

胎儿携带1/2的父方抗原,正常妊娠时母体血清能产生一种封闭抗体,可通过覆盖胚胎的1/2父系抗原或与母体淋巴细胞结合的方式诱导母胎间的免疫耐受。

如果妊娠母体缺乏足够的封闭抗体会引起母体同种免疫识别低下,母体免疫系统很容易对胚胎产生异物排斥反应,造成流产的发生。

因此封闭抗体产生与否可作为判断妊娠结局的重要因素 2 。

1.1 西医治疗 采用供者或配偶白细胞免疫治疗,以该方法刺激母体产生保护性抗体,使妊娠得以维持。

目前多认为两者的疗效相近,但由于血制品难于取得,并难以与孕妇达到一体性,故供者淋巴细胞主动免疫治疗较少采用。

Nonaka T 3 观察228例R S A 患者,其中165例封闭抗体缺乏,用配偶淋巴细胞主动免疫治疗后140例妊娠,成功分娩110例(78.6%),封闭抗体阳性未接受主动免疫治疗的RSA 患者成功分娩24例,有效率75.0%(24/32),两者差异无统计学意义,而18例封闭抗体缺乏又未接受配偶淋巴细胞主动免疫治疗的R S A 患者妊娠成功率只有30.0%,差异有显著意义,提示配偶淋巴细胞主动免疫治疗对封闭抗体缺乏的RSA 患者有效。

#综述#反复早期自然流产的病因学研究进展吴跃芹,陈江丽【摘要】反复早期自然流产是妇产科的常见病,其病因十分复杂,本文通过分析反复早期自然流产的病因学研究进展,以阐明反复早期自然流产的病因并为临床治疗提供有价值的信息和思路。

【关键词】流产,习惯性;病因学【中图分类号】R711【文献标识码】A【文章编号】1007-9572(2007)16-1393-02Etiol ogic Study on Recurrent Spontaneous Aborti on in Earlier Stage WU Yue-qin,CHE N Jinag-li.B eiji ng A erospaceG eneralH ospit a l,B eijing100076,Ch ina【Abstract】Recurrent spon taneous abortion i n the earlier period i s a comm on obstetri cal disease and it is very co m pli ca-ted i n eti ology.By revi ew ing the etiol ogi cal st udy on recurrent spontaneous aborti on in earli er stage,th i s article provides som ew orth w hile i nfor m ation and t houghts t o hel p cli n i cal treat m en.t【Key w ord】Aborti on,habitua;l Eti ology早期自然流产连续发生2次或2次以上者称为反复早期自然流产,发生率为1%[1],约占全部妊娠的15%。

其病因较为复杂,除遗传因素、内分泌失调、生殖道解剖异常、感染、环境因素外,40%~ 60%的原因不明。

本刊特稿妇产科学新进展文章编号:1005-2216(2007)01-0005-04原因不明复发性流产的病因病理生理机制与治疗研究进展林其德,汪希鹏中图分类号:R 71 文献标志码:A作者单位:上海交通大学医学院附属仁济医院,上海200001E m ai:l sh li nq i de @hot ma i .l co m复发性流产(recurrent spontaneous abortion ,RSA )是指与同一性伴侣连续发生3次或3次以上自然流产,其中50%以上患者不存在染色体、解剖、内分泌、自身免疫异常和生殖道感染等常见病因,临床上称为原因不明复发性流产(U RSA )。

随着免疫学研究的进展,逐步认识到胚胎携带1/2有异于母体的组织抗原,然而不被母体免疫系统排斥的实质是依赖于母胎之间的免疫耐受关系。

一旦这种免疫耐受格局被打破,将导致R S A 的发生。

因此,UR S A 发生与母胎同种免疫关系异常有关,也称之为同种免疫型RSA 。

本文就母体外周系统免疫和母胎界面局部免疫与R S A 的关系以及治疗进展作一阐述。

1 母体外周系统免疫与UR S A大量生殖免疫学研究表明,孕期母体外周系统免疫环境同未孕时期相比发生适应性免疫改变,主要表现为母体对胚胎半同种抗原抑制性反应增强、排斥性反应减弱,以有利于子宫内胎儿的发育。

而R S A 主要表现为正常妊娠免疫反应失衡,涉及到特异性HLA 表达增加、免疫职能细胞亚群的格局变化、T h1/Th2的细胞因子平衡失调、保护性抗体或封闭抗体产生不足,而使胎儿遭受免疫打击而流产。

1 1 HLA 与URSA H LA 可分为HLA 类分子(A 、B 、C )和HLA 类分子(D P 、DQ 、DR ),还有少量非经典 类分子(HLA E 、HLA G 等)。

HLA 在调节免疫反应中起着重要的作用,其与R S A 的关系主要集中在3个方面:(1)夫妻间HLA 类和HLA 类分子相容性增加,可以导致母体对胎儿半同种抗原的识别和反应降低,从而导致流产的发生。

２００８ ＮＯ．０２ＣＨＩＮＡ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ综 述习惯性流产（ＨＡ）亦称反复流产，是指孕妇三次或三次以上自发性的持续流产。

流产的时间通常发生在分娩前２０周。

有许多因素可导致习惯性流产的发生，如子宫发育异常、黄体功能不全、母婴血型不合等，可根据具体原因进行针对性地治疗。

但仍有１５％～２０％的流产即使进行深入调查研究后也不能确定其原因［１］。

如何治疗原因不明的习惯性流产（ＵＨＡ），是摆在医务工作者面前的一道难题。

为此，本文就此问题对国内治疗进展作一小结，以期能为临床工作提供借鉴。

１ 中医疗法中医对习惯性流产的机理、病因的认识还比较粗放，但在具体的治疗中积累了经验丰富的治疗方法，能避免西药副作用大并有致畸的可能，在临床上占有一席之地。

针对患者对免疫治疗的安全性的顾虑，且仍有１５％～２０％主动免疫无效，２００６年刘海莉等［２］采用益气固肾汤治疗不明原因习惯性流产３０例。

除３例怀孕早期流产，１例在孕３１周时因胎膜早破早产外，２１例足月分娩，成功率达８３％。

刘氏认为，治疗效果和文献报道免疫治疗的效果（７０％～９０％）接近，且该方法尤其适合于不宜采用丈夫淋巴细胞治疗或主动治疗失败的ＵＨＡ患者。

２ 西医疗法２．１ 主动免疫治疗 生殖免疫学认为，妊娠是一种同种异体移植，胚胎被受体的免疫机制识别后，才能被接纳，使妊娠得以维持。

故原发性习惯性流产可能是由于患者对胚胎父系抗原的免疫低反应性所致。

通过免疫治疗提供患者的免疫反应，人为的强化妊娠的免疫学维持机制，能够达到较少流产的目的。

２００７年杨素娟等［３］采用淋巴细胞主动免疫治疗原因不明习惯性流产２２３例，其中共妊娠１９６例（８７．９％），其中足月产１５０例（６７．３％），目前尚在妊娠中２３例（１０．３％），流产２３例（１０．３％），未孕２７例（１２．１％）。

２００５年赵斌等［４］采用丈夫淋巴细胞皮内注射治疗不明原因习惯性流产２０例，其中有１６例顺利分娩，成功率达８０％。

胞 宫 瘀 血 阻 滞 、 阻 脉 络 、 络 不 通 ， 疗 上 采 用 活 血 化 瘀 瘀 脉 治
中 圈 分 类号 ： ７ ４ ２ Ｒ １ ．１
文献 标 志 码 ： Ｂ
复 发 性 自然 流产 （ ｅｕｒｎ ｐ ｎａ ｅｕ ｂ ￣ ｏ Ｒ Ａ） ｒｃ ｒｅ ｔｓｏ ｔｎ ｏ ｓａ ｏ ｉｎ， Ｓ 是
・综 述
・
中医药 治疗 复 发 性 自然 流产 的安 全性 研究 进 展
倪 婷 婷
（ 南 中 医学 院 ２ ０ 河 ０ ８级 硕 士 研 究 生 ， 南 郑 州 ４ ０ ０ ） 河 ５ ０ ８
关 键 词 ： 发 性 自然 流产 ／中医 药疗 法 安 全性 综 述 复
黄 １ ， ２ｇ 山茱 萸 １ ， 药 １ ， 陈 １ ， 芍 １ ， 归 ２ｇ 山 ２ｇ茵 ２ｇ 赤 ０ｇ 当 １ ， 黄 芩 ９ｇ 香 附 ５ｇ 甘草 ６ｇ 王 秀丽 等 认 为 本 病 属 ０ｇ 炒 ， ， 。
者 占 ２ ％ 。如何 有 效 的 防 治 自然 流 产 ， 直 是 医 学 界 研 究 ３ 一 的热 点 之 一 。中 医学 对 本 病 的认 识 已久 ， 其 辨 证 分 型 及 治 对 疗 有 较 为 系 统 的研 究 ， 治 疗 方 面 取 得 了 很 好 的疗 效 ， 其 在 但
法 ， 当归芍 药颗粒 治疗 Ａ Ａ阳性的妊娠丢失患者 ３ 以 Ｃ ２例 ， 结果 ３ ２例 中 ２ ４例分 娩 ， ６例 正 在 妊 娠 ， ２例 再 次 流 产 ， 流 再
产 率 ６ ３ ； 用 免 疫 抑 制剂 和抗 凝 治疗 的 对 照 组 再 流 产 率 ．％ 应
２ ．％ ， 组 再 流 产 率 差 别有 统计 学 意 义 （ ０ ０ ） ４２ 两 Ｐ＜ ．５ 。

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
黑龙江中医药大学附属 一院妇产科， 黑龙江 哈 尔滨 １ ０４ ５００
摘 要 反复自 然流产病 因复杂， 发病率较 高。中医 对本病有较为 系统的认识和 良好的临床 疗效。通过对近年 来相 关文献的总结、 分析 ， 对免疫 因素、 内分泌失调 和不明原 因所致反复 自然流产 的中医药临床研 究进展进行总结。
的热点之一。 中医对 本病 的认识 由来 已久， 对其辨证分型及
治疗有较为系统 的研究 ，在治疗 方面也取得 了较好的临床
疗效， 综述如下： 现
您
１ 免疫・ 因素 Ｉ 生
服液； 血瘀伴有大便秘 结者加大黄廑虫丸。治疗 ３个月后 ，
抗体转阴率达 ９ ． ％ ０９ 。 １４ 透 明带抗体 （ｐ 李 大金… 以滋 补 肾阴， ． ｚ） 清泻 虚火
提示治疗组转阴率 明显高于对照组。罗颂平等『］ ４使用具有 滋 。 肾， 肾补 活血化瘀作用的纯 中药制剂助孕 Ｉ 助孕 Ｉ号 号、 Ｉ 治疗血 Ａ Ａ ｓｂ阳性的不孕不育症或有 反复流产史 的患者 ６ ２ 例 。结果显示 ： 中药组 Ａ Ａ ｓｂ转阴率达 ９ ．％ 避孕套对照组 ３５ ， ＡＡ ｓｂ转阴率为 ５．％ 安慰剂对照组 Ａ Ａ 转 阴率为 １．％ ７ １， ｓｂ ５４ 。
ｉ２ 抗 心 磷 脂 抗 体 （ｃ ｂ 抗 心 磷 脂抗 体 引起 Ｒ Ａ的 机 ． ＡＡ） Ｓ 制 可 能 ５： 过 与 内皮 细胞 、 小 板膜 上 一种 或 多 种 带 负 ］通 血
果怀孕， 则在妊娠 ｌ 内继续服用柴苓汤 。 ６周 结果： ①柴苓汤
治疗 Ａ Ａ阳性的 自身 免疫 性 Ｒ Ａ患者 １０例 ， 孕 ３ 例 ， Ｎ Ｓ ０ 怀 ３ 怀孕患者活产 率 ６． ％ ②柴苓汤治疗同种免疫异常伴ＡＡ ６７。 Ｎ 阳性 患者 ３ 例 ， ９ 怀孕 １ 例 ， １ 怀孕患者活产率 ６ ．％ ３ ６ 。表 明 柴 苓汤 对 自身 免疫 异 常 的 ＲＡ 自身 免 疫异 常 伴 同种免 Ｓ、