4.14.2.6二甲医院创建支撑材料

二甲医院评审标准支撑资料详表（第二章医院服务）一、预约诊疗服务评审标准评审要点支撑资料等级推行多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者推行中长远预约。

推行多种形式的预约【 C】 1. 预约诊疗制度；诊疗与分时段服务， 1. 医院最少张开两种以上形式的预约诊 2. 见 1；对门诊和出院复诊患疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。

3. 见 1。

者推行中长远预约。

2. 门诊推行分时段预约诊疗服务。

门诊部负总责、 3. 出院复诊患者推行中长远预约。

（医务科、护理部、门诊部）【 B】切合“ C”，并见 C级 1, ；预约诊疗服务工专家门诊、专科门诊、一般门诊、出院复作记录。

诊均张开预约诊疗服务。

【 A】切合“ B”，并见 C 级 1；登记资料。

有圆满的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料圆满。

有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，渐渐提高患者预约就诊比率。

有预约诊疗工作制度【 C】 1. 预约诊疗服务制度（或工和规范，有可操作流 1. 有职能部门负责一致预约管理和协调作方案）；程，提高患者预约就工作。

2. 预约流程（并入 1）； 3. 诊比率。

2. 有预约诊疗工作制度和规范流程。

实地查察、各种公示； 4. 门3. 有方便患者获取的门诊和预约服务公诊出诊医师管理制度；变动门诊部负总责开的医疗信息。

出诊公示牌； 5. 现场提问。

4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前通知。

5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。

【 B】切合“ C”，并 1. 实地查察；1. 有信息化预约管理平台。

2. 实地查察；2. 有专人负责预约详尽工作。

3. 见预约诊疗管理制度，重3. 对中长远预约号源有一致管理和协调。

要协调工作有记录。

【 A】切合“ B”，并 1. 预约比率登记剖析； 2. 监1. 不断提高预约就诊比率，门诊预约率达管讨论纪录。

到门诊量 50%以上。

2. 对预约诊疗情况进行剖析讨论，连续改进预约工作。

二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录1.申请材料清单-申请表格-法人代表授权委托书-医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）-机构组织机构代码证复印件（加盖公章）-医院章程及修订情况-医院设立批准文件复印件（加盖公章）-医院名称预核准通知复印件（加盖公章）-医院变更批准文件复印件（加盖公章）-医院投资方或控股方情况说明-医院现有专业技术人员资格证书复印件-医院职工培训证明文件复印件-医院财务报表（近三年审计报告）-医院董事会决议文件复印件-医院与人民政府相关部门签署协议文件复印件-其他相关资料复印件2.医疗科室配置材料-医院科室分工、配置及各科室标准规范-医院病房、手术室、急诊科、门诊科等基本设施配置及标准-医院实验室、影像科、药房等辅助科室配置及标准-科室主要设备清单及资料-科室人员编制及资质情况-科室建设和改造规划及实施情况-科室内部管理制度文件3.诊疗活动支撑材料-医院临床科研管理制度文件-医院病案管理制度文件-医院品质控制与质量管理制度文件-医院药品采购与使用管理制度文件-重大疾病救治技术参考资料-医院诊疗规范、指南及临床路径文件-重大疫情防控应急预案及操作指南文件-医院诊疗设备操作手册4.医疗质量与安全支撑材料-医院质量管理体系文件-医院医疗安全管理体系文件-医院临床风险评估与管理制度文件-医院不良事件报告与处理制度文件-医院不良事件统计与分析报告-医院医疗事故处理报告-医院医疗纠纷处理制度文件-医院感染控制与防控制度文件-医院危重病人管理制度文件5.人力资源支撑材料-医院人事管理制度文件-医院薪酬与福利管理制度文件-医院岗位责任制度文件-医院员工培训与发展制度文件-医院招聘与录用管理制度文件-医院岗位设置及职称评聘说明-医院人员流动情况统计报告-医院护理人员配置及培训材料以上为二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录，共计1200字以上。

第四章医疗质量安全管理与持续改进.一、医疗质量管理组织........................................................................................................二、医疗质量管理与持续改进....................................................................................................三、医疗技术管理.........................................................................................................................四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）.........................................五、住院诊疗管理与持续改进....................................................................................................六、手术治疗管理与持续改进........................................................................................................七、麻醉管理与持续改进...............................................................................................................八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）...............................................................九、感染性疾病管理与持续改进....................................................................................................十、中医管理与持续改进..............................................................................................................十一、康复治疗管理与持续改进...................................................................................................... 十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）......................................................................................... 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）................................................................................. 十四、药事和药物使用管理与持续改进........................................................................................... 十五、临床检验管理与持续改进....................................................................................................... 十六、病理管理与持续改进...............................................................................................................十七、医学影像管理与持续改进........................................................................................................ 十八、输血管理与持续改进.............................................................................................................. 十九、医院感染管理与持续改进...................................................................................................... 二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）............................................................. 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）..................................................................................... 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）............................................................................ 二十三、病历（案）管理与持续改进..............................................................................................第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进。

第四章医疗质量安全管理与持续改进.一、医疗质量管理组织........................................................................................................二、医疗质量管理与持续改进....................................................................................................三、医疗技术管理.........................................................................................................................四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）.........................................五、住院诊疗管理与持续改进....................................................................................................六、手术治疗管理与持续改进........................................................................................................七、麻醉管理与持续改进...............................................................................................................八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）...............................................................九、感染性疾病管理与持续改进....................................................................................................十、中医管理与持续改进..............................................................................................................十一、康复治疗管理与持续改进...................................................................................................... 十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）......................................................................................... 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）................................................................................. 十四、药事和药物使用管理与持续改进........................................................................................... 十五、临床检验管理与持续改进....................................................................................................... 十六、病理管理与持续改进...............................................................................................................十七、医学影像管理与持续改进........................................................................................................ 十八、输血管理与持续改进.............................................................................................................. 十九、医院感染管理与持续改进...................................................................................................... 二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）............................................................. 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）..................................................................................... 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）............................................................................ 二十三、病历（案）管理与持续改进..............................................................................................第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进。

第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务切合地区卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点评审方法医院的功能、任务和定位明确,保持适当规模。

【C 】1.医院切合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”1 、查医院工作人所有要求，获取赞同等级起码正式执业三年以上。

员一览表、卫技人2.人员编制起码达到：员一览表、护士一（ 1 ）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按～览表（含学历）、1.40 ；300-500 床位的按1:1.40 ～1.50 ；500床位以上的按主治医师一览表1:1.60 ～1.70 。

（含所在科室）、（2 ）每床起码装备 0.88 名卫生技术人员。

每床起码装备 0.4 名高级职称人员一护士，且实质从事临床工作的在编护理人员数许多于卫技人员览表（含所在科总数的 50% 。

室）。

3.实质从事临床护理工作的护士数许多于卫生专业技术人员总数的 50% ，病房护士与床位数之比≥ 2 、查医院医疗用:10。

.44. 重症监护室护士与患者之比达到房面积。

2.5 ～ 3:1 ，手术室护士与手医院的功能、任务和术台之比≥3:1 。

3 、查医院实质开放床位数。

5. 起码有 3 名拥有高级职称医师。

定位明确，保持适当 6. 各专业科室起码有 1 名拥有主治医师以上职称的医师。

规模，切合卫生行政1、查医院统计报【B 】切合“ C”，并表、看均匀住院日、部门规定二级医院 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80% 。

2.临床科室主任均拥有主治医师以上职称，应从事有关专业工床位使用率。

设置标准。

作6 年以上。

3.护士中拥有大专及以上学历者＞ 20% 。

2、查有无增添床位4.均匀住院日≤10 天。

5.保持适合的床位使用率≤93%。

的申请。

6.开放床位显然大于执业登记床位时，有增添床位的申请记录。

3、同 C1、查临床科主任一【A】切合“ B ”，并1.临床科室主任拥有副高及以上职称＞50% 。

二甲医院评审标准支撑材料详表（第一章）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级医院的功能、任务和定位明确, 保持适度规模。

医院的功能、任务【 C】 1. 等级批准文件及医疗机构执业和定位明确，保持 1. 医院符合卫生行政部门规定二级综合医院基本许可证（院办）适度规模，符合卫标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。

（院达标办医务科护理部出具相关生行政部门规定办）证明材料（统计表）。

三级医院设置标 2. 医院工作人员与床位之比应不低于1: 。

（达标办）(1) 医院编制床位数实际开放床准。

3. 每床至少配备名卫生技术人员，病房护士与床位位数 ( 分科情况 )院办负总责之比不低于 :1 。

（医务科、护理部）(2) 医院人力资源情况统计表( 分4. 在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

科室分专业分学历分职称5. ICU护患比 :1 ，手术室护士与手术台比≧ 3:1（护分在岗不在岗 )理部）(3) 科室主任护士长统计表( 职6. 各专业科室至少 1名主治医师以上职称。

医院至称、学历、任职时间文号等 )少 3名高级职称医师（医务科）【 B】符合“ C”，并医务科提高医院岗位设置统计表，1. 卫生专业技术岗位≧医院总岗位80%。

（医院岗位其他可在“ C”中可体现。

设置表）（人事科、医务科）2、临床科室主任均有主治医师以上职称，从事相关专业 6 年以上。

（医务科提供临床科主任情况表）3. 护士中具有大专及以上学历者>20%。

（人事科、护理部）4.平均住院日≤ 10 天。

（信息科）5.保持适宜的床位使用率≤ 93%。

（信息科）6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

（院办）【 A】符合“ B”，并可在“ C”中可体现。

1. 临床科室主任具有副高职称 >50%。

（医务科）2. 护士中具有大专及以上学历者>30%。

九、医学装备管理6.9.1.1【C】根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。

支撑材料：3、建立医院医学装备管理委员会、建立设备科和科室设备管理使用小组；三级管理的组织架构及人员名单。

4、医学装备管理三级管理部门，分别制定管理制度、流程。

分别制定人员岗位职责。

3、国家、上级部门相关医学装备管理法律法规、部门规章和制度。

B】符合“C”，并职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。

支撑材料：3、相关人员学习医学装备管理法律法规和部门规章的学习记录，并有参加人员签名和考分。

4、相关人员知晓、履行相关制度和岗位职责。

5、相关人员平时考评记录。

【A】符合“B”，并有监管和考核机制，有监管和考核记录。

支撑材料：1、上级部门、卫生局对医院监管考核记录。

2、医院对设备科和使用科室监管考核记录。

3、监管考核使用督查表，有整改措施。

4、整改后的成效。

6.9.2【C】1.医学装备专（兼）职技术人员负责管理与维护、维修，配置合理。

2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。

3.有适宜的装备维修场地。

支撑材料：2、医院设备论证、采购制度和流程，设备使用、保养、维修制度和流程，设备更新和资产处置制度、流程和措施。

3、医学装备专（兼）职技术人员名单及资质证书。

4、大型【A】符合“B”，并有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。

支撑材料;1、建立装备使用人员岗位考核和再培训制度。

2、有每次人员岗位考核和再培训记录（考核和再培训的教材资料、参加人员的签名、考分及会场照片资料）。

医用设备相关医师、操作人员、工程技术人有岗位培训的合格证，有上岗证书方能操作设备。

5、医院、科室定期考核人员业务能力，有评分表，合格方可上岗操作。

6、设备科有维修场地。

【B】符合“C”，并对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。