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机械通气技术操作并发症的预防及处理机械通气是指借助各种类型的呼吸机，将空气、氧气、或空气--氧气混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸机动作使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能、减轻或纠正缺氧与二氧化碳潴留的一种治疗措施或方法；是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持方法，通过机械通气治疗能使过去认为无法抢救的呼吸衰竭患者起死回生，病情好转，生活质量明显提高。
但不正确的机械通气不但不能起到抢救患者的目的，反而会加速患者的死亡。
机械通气分无创和有创，无创通气是指应用鼻或面罩以及鼻囊管或口接器连接呼吸机的一种通气方法。
有创机械通气是指通过建立人工气道与呼吸机相连的通气方法。
机械通气可能发生的并发症有呼吸机相关性肺炎（VAP）、肺不张、肺气压伤、氧中毒、上呼吸道堵塞、通气不足、过度通气（呼吸性碱中毒）、呼吸机依赖、腹胀、胃肠胀气、低血压等。
一、呼吸机相关肺炎（一）临床表现1、行机械通气治疗48小时后患者出现：2、呼吸道分泌物增多，分泌物颜色改变。
3、呼吸道阻力增加、呼吸做功增加、缺氧和二氧化碳潴留加重。
4、血常规示白细胞、中性粒细胞增高。
5、痰培养常见铜绿假单胞菌、不动杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、真菌。
（二）预防措施1、是呼吸机相关性肺炎一类严重的院内感染，关系到危重患者的抢救成功率，因此做好病房和人工呼吸机相关物件的消毒管理，掌握正确的吸痰方法，重视呼吸道和消化道的管理，严格无菌操作是预防呼吸机相关性肺炎发生的关键。
具体措施如下：2、呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物，细菌主要来自患者的口咽部。
因此积水瓶要始终放在呼吸环路的最低位，并及时倒去瓶内的冷凝水。
3、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管一人一吸一更换，气管切开内套管、接头、过滤器、雾化器要每天消毒。
呼吸机管道及时更换消毒。
4、加强病房内空气、地面消毒管理。
空气消毒每班一次，每天用含氯消毒液湿抹室内地面、病床、床头柜等设施，严格执行探视制度，出入病区更换衣服、鞋，接触患者和操作前后均应严格洗手。
急诊常用的机械通气模式今天我给大家讲急诊常用的机械通气模式，之所以讲机械通气这么个枯燥难懂的课题，是因为之前在急诊，我发现几乎每个病人插管上机后几乎都是同一个通气模式，IPPV，也就是控制通气。
这当然和急诊的特殊性有关，因为到急诊插管上机的病人几乎都是心跳呼吸停止的病人，病人完全没有自主呼吸及心跳，当然只能选用IPPV,但是急诊有时也会遇到一些有自主呼吸但是需要机械通气的病人，如果这类病人也是一直用IPPV的话，病人会有呼吸机抵抗，这对病人来说是很不舒服的，因为在省医我也看过一些呼吸机抵抗的病人，那种感觉我估计和溺水差不多，所以我也开玩笑和我老师说，如果有一天我老了进了ICU，请一定找个会用呼吸机的学生来管我。
就像网上说的，等你老了，决定继续抢救还是放弃的大权就在你老婆手里，所以要对老婆好点。
同样的，等我们老了躺在ICU里，决定你舒不舒服的大权就掌握在呼吸机手里，从这个角度来讲，懂一点呼吸机实在太重要了。
今天我就结合自己看过的资料，做一些总结，因为参考一些资料，所以有些东西是直接从网上COPY过来的。
我也是初学的菜鸟，所以今天就讲一些很基础的东西，希望各位主任老师们不要见笑。
同时，有错误的地方希望你们批评指正。
首先我们来了解几个基本概念：呼吸机是一种支持手段，不是最终的目的，最终的目的是为治疗原发病争取时间，也就是我们常说的，上机是为了脱机。
•支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者通气障碍患者常见的就是COPD、神经损伤累及呼吸肌、重症肌无力患者，而氧合障碍患者常见的就是ARDS患者。
•支持器械：呼吸机（ventilator）•支持目标：恢复有效通气并改善氧合•支持目的：为治疗原发病争取时间•接下来我们来了解机械通气的原理，我们前面讲过，呼吸机支持目标就是恢复有效通气并改善氧合。
那么机械通气的原理就是围绕通气和氧合来展开。
• 1.改善通气方面•呼吸机-空气压缩泵-气道压力差•气体流量顺着压力差流动• 2.改善氧合方面•1）改善通气/血流比值、在同样的血流速度下增加氧浓度，增加通气量，就能增加V/Q比值。
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）一、引言二、危重症患者人工气道的选择三、人工气道的管理四、机械通气的目的和应用指征五、无创正压通气（NPPV）六、机械通气的基本模式七、机械通气参数的调整（结合血流动力学与通气、氧合监护）八、机械通气的并发症九、呼吸机撤离一、引言重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。
表1 Delphi分级标准推荐级别A 至少有2项I级研究结果支持B 仅有1项I级研究结果支持C 仅有II级研究结果支持D 至少有1项III级研究结果支持E 仅有IV级或V研究结果支持研究课题分级I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高III 非随机，同期对照研究IV 非随机，历史对照研究和专家意见V 系列病例报道，非对照研究和专家意见二、危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
机械通气的使用指征摘要：1.机械通气的定义和作用2.机械通气的使用指征a.呼吸衰竭b.呼吸机疲劳c.神经肌肉疾病d.胸廓畸形或肺切除术后e.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症3.机械通气的禁忌症4.机械通气的并发症及处理方法5.结论正文：机械通气是一种通过机械设备辅助呼吸的方法，旨在改善患者的氧合和通气功能。
在临床实践中，机械通气广泛应用于各种呼吸系统疾病和手术后患者。
本文将重点介绍机械通气的使用指征。
1.呼吸衰竭呼吸衰竭是指肺功能受损，导致氧合和/或通气功能严重障碍。
在严重感染、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症(ARDS)、慢性阻塞性肺疾病(COPD) 急性加重等情况下，患者可能出现呼吸衰竭，需要机械通气。
2.呼吸机疲劳呼吸机疲劳是指患者在使用呼吸机过程中，呼吸肌力量和功能逐渐减弱的现象。
在神经肌肉疾病、胸廓畸形或肺切除术后等患者中，可能出现呼吸机疲劳，需要机械通气。
3.神经肌肉疾病神经肌肉疾病，如肌萎缩性侧索硬化症、重症肌无力等，可导致呼吸肌功能丧失，影响患者呼吸。
对于这类患者，机械通气是维持呼吸的重要手段。
4.胸廓畸形或肺切除术后胸廓畸形或肺切除术后，如胸部外伤、肺叶切除等，可能导致肺功能受损，影响患者的呼吸。
在这些情况下，机械通气有助于改善患者的通气功能。
5.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症(ARDS)是一种严重的肺部炎症反应，可导致肺泡塌陷、氧合功能受损。
机械通气是治疗ARDS的重要手段，可改善患者的氧合和通气功能。
机械通气虽然能改善患者的呼吸功能，但也可能引发并发症，如呼吸机相关肺炎、气道损伤等。
因此，在使用机械通气时，医生需要全面评估患者的病情，严格掌握适应症和禁忌症，以降低并发症的风险。
机械通气基础9-特殊情况：神经损伤
在急诊室，神经损伤需要机械通气的病人是一类病情特别危重的人群。
由于神经损伤在病人到达急诊室前业已发生，急诊室医生不可能预防这些原发性损伤的发生，因此，预防继发性损伤就成为了关键所在。
神经损伤的病人对氧合、机械通气以及血压的管理具有特殊的需求，实质上，最重要的概念是要保持各个监测参数在正常范围内----既不要太高也不能太低。
这类病人需要给予精心监护，因为此时病人的大脑不仅仅是没有生理储备，而且还处在不稳定的风险之中。
创伤性脑损伤
创伤性脑损伤病人的氧合及通气管理方面已经做了深入的研究。
大量研究显示，创伤性脑损伤病人早期正确的管理能够改善结局，或至少能够降低继发性损伤之风险。
许多研究告诉我们，接受院前气管插管和通气的创伤性脑损伤病人结局更差，究其原因，很大程度上可能是由于在没有监护指导的情况下过度通气所致。
创伤性脑损伤病人处在颅内压增高的风险中，过度通气导致低碳酸血症，随着CO2分压的降低，颅内血管收缩，继而导致脑血流减少。
如图 10.1 所示。
大脑低灌注、缺血、血管收缩使病人处于继发性脑损伤的风险中。
在过去的几十年中，对于有高颅压风险的病人尽管临床医生习惯推荐应用过度通气，但这一通气方式已不再推荐应用，原因就在于大脑低灌注会使病人结局更加恶化。
因此，指南推荐正常PaCO2目标值为 35~40mmHg。
对创伤性脑损伤气管插管病人，在人工气囊通气时应尽量减少通气量，以降低非主观性过度通气的风险。
在进行人工气囊通气时，有一个实用的小技巧，即一旦看到病人胸廓有起伏动作后就立即停止挤压气囊，呼吸频率依抢救者自己的呼吸频率而定。
继而应尽可能快地以机械通气来替代人工通气，合理的初始分钟通气量目标值为 7~8 升/分钟。
创伤病人可能处于高代谢状态，因此给以稍高于正常的初始分钟通气量是合适的。
所有神经损伤病人都存在发生ARDS 的风险。
而神经损伤以外的
其他病人，可施行允许性高碳酸血症通气策略，保持小潮气量，并允许病人有充足的呼气时间。
然而，允许性高碳酸血症不适用于神经损伤的病人，因此呼吸机参数应做相应调整。
二氧化碳监测对神经损伤病人非常实用。
启动二氧化碳监测后，反复检测动脉血气会有助于二氧化碳分压（PCO2）和呼吸末二氧化碳（ETCO2）保持良好的相关性。
有些病人，尤其是胸部创伤或有潜在发生肺部疾病的病人，死腔量可能会明显增大，造成实际死腔量大于预期值，故二者差值较大，正常情况下，二者差值大约为5 左右。
一旦 PCO2和 ETCO2二者良好的相关性得到建立，如若肺部状况没有明显改变，就应追踪 ETCO2趋势变化。
人们直觉认为，创伤性脑损伤发生的低氧血症与不良结局以及继发性损伤相关。
大量的研究表明，病人在急诊室常常出现高氧状态，特别是在气管插管过后，但是许多临床医生可能还没有意识到这一问题的严重性，高氧血症同样是有害的，造成损害的可能机制为恶化反应损伤和氧自由基的生成。
因此，临床追求的目标是正常氧合，这正是气管插管后每隔 15~20 分钟为病人检测一次血气分析的另一个原因所在。
管理创伤性脑损伤病人时，吸氧浓度一定要低，目标PaO2保持在 75~100mmHg，对应的血氧饱和度维持在 95~99%，要依个体的氧合血红蛋白解离曲线而定。
创伤性脑损伤病人也非常容易受到低血压和高血压影响，可造成进一步损害。
气管插管和机械通气开始后，临床医生应该积极地加强血流动力学管理。
容量丢失的病人应该输液输血行容量复苏，如有指征，任何低血压或有低血压风险的病人应给予血管加压药物以维持脑灌注压。
高血压也同样需要重视，喉刺激有时可导致高血压，应避免收缩压超过140mmHg，否则，至少应给予镇静镇痛治疗，在极少数情况下，如果需要可给予降压药物。
缺血性卒中
缺血性卒中病人需要气管插管和机械通气的原因可能有很多，如保护气道、误吸后呼吸衰竭、或者有创性操作的需要。
缺血性卒中病
人一旦需要气管插管则提示预后不良，此刻，对急诊室医生来讲，当务之急并应尽最大努力去做的事情是防止大脑易损区域、如半暗区发生继发性损伤。
就像创伤性脑损伤一样，缺血性卒中病人也处于低碳酸血症诱发的血管收缩风险之中，其结果是继发性脑缺血。
脑血管收缩、半暗区血液灌注进一步减少，结局更差。
同样，高碳酸血症也应加以避免，以降低血管扩张程度，因为血管扩张的结果是颅内压增高。
因此，临床医生的目标是将PaCO2保持在35~45mmHg 这一正常范围内。
急性缺血性卒中颅内压增高的风险低于创伤性脑损伤，所以允许PaCO2 目标值的浮动范围更宽一些。
开始时应小潮气量通气，潮气量目标值为6-8ml/kg（预测体重），分钟通气量目标值为5-6L/min，原因就在于和创伤性脑损伤病人相比，缺血性卒中病人几乎不可能出现高代谢状态。
缺氧和高氧对缺血性卒中病人都会造成损害，目前的指南推荐血氧饱和度应保持在94%以上，但指南没有提供血氧饱和度确切的上限数值。
在缺血性卒中病人中，由于高氧与病死率增加相关，故应以最低的吸入氧浓度以能维持血氧饱和度在95%或以上便可。
对神经损伤病人而言，检测ABGs 的意义不仅仅限于评估低氧血症而且还在于评估高氧状态，这些变化是脉搏血氧不易检测到的。
在缺血性卒中病人中低血压也必须避免发生。
这些病人具有脱水的风险，如有可能，建议在气管插管前给予补液扩容，在血管再通之前，收缩压至少应维持在 140mmHg 以上（如果有此计划）。
然而，高血压会增加出血的风险，特别是那些行血管内溶栓的病人风险更大，因此目标血压不要高于
180/105mmHg。
颅内出血
颅内出血病人的管理原则与创伤性脑损害和缺血性卒中的管理原则相似，这类病人也同样易受过度通气低碳酸血症所致的缺血影响，由于颅内出血发生颅内压增高的风险高于缺血性卒中，故此PaCO2 目标值保持在35~40mmHg这一范围内是合理的。
此外，高氧状态也同
样会导致颅内出血病人死亡率增高。
颅内出血病人具有发生ARDS 的风险，有鉴于此，也应行小潮气量通气，潮气量按预测体重计算，6-8ML/kg，通气过程中必须密切监测ABGs和二氧化碳的动态变化。
与其它神经损伤病人一样，颅内出血病人血压可能波动很大，因此保持正常的脑灌注是关键。
在给颅内出血病人行气管插管过程中和初始通气时，临床医生应该意识到病人有发生血流动力学不稳定之风险，对此要做好准备，以便快速处理可能发生的高血压和低血压癫痫持续状态
癫痫持续状态需要气管插管的病人面临着一些独特的挑战，如果可能的话，应仅在气管插管时使用短效肌松剂，从而最大限度地减少给查体带来干扰。
可想而知，这类病人处于高代谢状态，同时伴有乳酸性酸中毒，所以分钟通气量应该随之增加，初始分钟通气量可能至少需要8~10L/min，随后应密切监测酸碱变化，以减低因额外代谢性损伤导致的继发性损害之风险。
核心概念见表 10.1。
