机械通气的临床应用第一节有创机械通气一、适应症任何原因引起的缺氧和（或）二氧化碳潴留均是机械通气的适应症。
（一）机械通气的呼吸生理学指标1.呼吸急促（RF＞30～35次/分钟）或过慢（RF＜5次／分钟。
2.自主呼吸潮气量小于正常的1／3。
3.肺活量小于10～15ml／kg。
4.最大吸气负压小于25cmH2O。
5.生理无效腔／潮气量大于0.6。
6.面罩吸氧下PaO2小于60mmHg或氧合指数（PaO2/FiO2）小于300。
（二）机械通气的临床适应症1.外科疾病及手术后呼吸支持严重肺部外伤、多发性肋骨骨折、腹部及四肢多发伤引起的呼吸功能障碍。
2.危重患者的呼吸支持及呼吸衰竭的治疗胸腔手术及上腹部手术后呼吸功能障碍；休克、急性重症胰腺炎、大量输液及感染等引起的急性肺损伤或ARDS。
3.气体交换障碍ARDS、新生儿肺透明膜病、重度心功能不全、慢性阻塞性肺部疾病并发呼吸衰竭、急性肺部感染。
4.呼吸肌功能障碍神经肌肉疾病、骨骼肌疾病等。
二、常规呼吸管理（一）呼吸管理目标呼吸管理的目标是：⑴提供足够的肺泡通气（PaCO2）；⑵尽可能低浓度的氧提供充分的氧供；⑶增加的胸内压潜在危害最小，防止肺泡塌陷；⑷正压通气时要保证病人_呼吸机同步，病人安静；⑸提供合适的呼吸肌工作负荷，顺利实现呼吸机支持向自主呼吸过渡；⑹血流动力学稳定。
（二）呼吸机应用中的注意事项1、建立通畅的气道，经口气管插管或经鼻气管插管适用于短时间机械通气；气管切开适用于长时间机械通气及气道分泌物较多的患者。
2、严密监测呼吸和循环指标，根据血气分析结果及时调整呼吸机参数，及时处理呼吸机的报警。
3、注意原发病的治疗如心功能差不能停机者，先强心利尿改善心功能；支气管痉挛用支气管扩张剂；加强营养支持。
加强呼吸道的管理⑴保护呼吸道的通畅，最重要的是清除分泌物，湿化加物理疗法，定期更换人工气道；⑵预防感染，注意无菌操作，防止误吸，呼吸管道的定期消毒，注意口腔的清洁护理，预防应用抗生素。
（三）病人与呼吸机对抗的处理恰当的呼吸机触发敏感度可使人机呼吸同步，否则当呼吸机送气时病人呼气或屏气，就产生人机对抗，气道压力增高，降低通气效果。
1.人机对抗的原因⑴不适应呼吸机呼吸，呼气有阻力感；⑵呼吸机有轻微漏气或压力触发点调得过高；⑶通气量不足，严重缺氧，呼吸性酸中毒；⑷病人神经系统兴奋，烦躁不安，精神错乱，谵妄；⑸镇静镇痛不充分；⑹存在其他需用力呼吸的疾病，如气胸、肺水肿、代谢性酸中毒、心力衰竭、膈神经轻瘫所致的膈肌功能障碍。
2.处理使用同步呼吸机，回路中小漏气可调低触发灵敏度，可改用漏气补偿功能的呼吸机，使用压力支持呼吸和SIMV。
也可用以下办法处理自主呼吸：⑴去除原因，如气道分泌物积聚。
⑵检查并重新设置呼吸机参数，过度通气排除过量二氧化碳，减弱二氧化碳对呼吸中枢的兴奋作用，使自主呼吸减弱，重新接呼吸机，恢复正常呼吸频率。
⑶减低或消除内源性PEEP。
⑷微弱的自主呼吸，不干扰呼吸机工作，也不影响病人的呼吸和循环功能，可不处理；严重的人机对抗经上述处理仍不改善者应排除张力性气胸、大片肺不张、肺感染加重等并发症，要及时处理。
⑸适当的镇静，如吗啡、丙泊酚和咪达唑仑等。
⑹必要时用肌松药，如维库溴铵等。
三、常用通气方式（一）机械控制通气和机械辅助通气1.机械控制通气（controlledmechanicalventilation，CMV）。
CMV是指呼吸机完全替代病人的自主呼吸，按预设呼吸频率、潮气量、呼吸比和吸气流速等参数，启动、控制和切换病人的呼吸，并承担或提供全部的呼吸功能。
其缺点是在病人自主呼吸较强时，容易发生人机对抗。
为了使呼吸机与病人自主呼吸协调，临床上常常需用镇静剂或肌松剂。
应用控制呼吸时间过长，易致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。
临床上用于：⑴患者的自主呼吸消失或减弱；⑵自主呼吸不规则或呼吸频率过快。
2.机械辅助通气（assistedmechanicalventilation，AMV）。
AMV是指病人存在自主呼吸状态下，由病人吸气引起气道压的轻微下降或气道气体流速的改变而触发呼吸机，按预定潮气量或吸气压力、吸气流速、吸呼比将气体传送给病人。
呼吸机频率随自主呼吸变化。
AMV模式的优点是病人自主呼吸易与呼吸机通气同步；减少机械通气对机体血流动力学的不利影响；减少病人做功；预防呼吸肌萎缩。
但需要强调的是，AMV依靠病人自主呼吸触发，如果病人的自主呼吸不稳定，呼吸机提供的呼吸支持也不稳定。
因此，临床上此种模式用于自主呼吸节律较稳定、但通气量不足的病人。
（二）间歇指令性通气和同步间歇指令性通气1.间歇指令性通气（intermittentmandatoryventilation，IMV）IMV与CMV概念相同。
IMV是指两次机械控制呼吸之间允许病人自由的呼吸，实质为自主呼吸合并机械控制通气。
IMV时指令通气和自主呼吸不同步，易发生人机对抗，故临床上少用。
2.同步间歇指令性通气（synchronousintermittentmandatoryventilation，SIMV）SIMV较IMV的优点是具有同步装置，在IMV的基础上进行了改进。
SIMV是指呼吸机在每分钟内按预先设置的呼吸参数包括频率、流速、容量、呼吸比等给予患者指充通气，病人可以有自主呼吸。
在同步触发窗内出现自主吸气，触发指令通气。
在触发窗内如果无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自动给予控制通气。
SIMV的优点是自主呼吸易与呼吸机同步。
临床上用于脱机前过渡和训练，也可作为长期部分通气支持模式。
（三）分钟指令性通气分钟指令通气（mandatoryminuteventilation，MMV）是指在呼吸机上预设好一定水平的分钟通气量，给病人进行机械通气时，呼吸机内的微电脑持续地监控着病人的每分钟通气量。
如果在单位时间内病人自主呼吸通气量低于预设的每分钟通气量，呼吸机就会自动通过增加指令通气方式，增加分钟通气量。
如果自主呼吸通气量大于或等于预设水平，呼吸机只提供持续气量供自主呼吸用，呼吸机则不作指令通气。
临床上用于自主呼吸不稳定的患者，以确保病人获得需要的每分钟通气量。
（四）压力支持通气压力支持通气（pressuresupportventilation，PSV）是患者存在自主呼吸前提下的部分通气支持模式，在呼吸机上预先设置好触发灵敏度和压力支持水平。
每次通气均由病人触发，呼吸机给予压力支持，使气道压力迅速上升到预置压力值，即压力支持水平，压力支持一直维持到呼吸机确认吸气用力结束。
以吸气流量减少为依据，当吸气流量降低至阈值水平以下时，呼吸机切换到呼气相。
在PSV的模式中病人自己决定吸气时间、呼气时间、流速、呼吸深度，简言之，PSV 是病人触发、压力目标、病人切换的通气模式。
PSV优点：与自主呼吸同步，减少呼吸肌做功，较少发生肺气压伤。
缺点：潮气量不稳定，可能发生通气不足或通气过度。
临床用于自主呼吸频率正常，但呼吸肌力量不足的病人。
也可使用此模式锻炼呼吸肌，作脱机前的准备。
（五）呼气末正压和持续气道正压1.呼气末正压（positiveend-expiratorypressure，PEEP）PEEP是指呼吸机在吸气相时产生正压，将气体压入肺内；在呼气相气道正压逐渐降低，但至呼气末气道压力并不降至零，而仍保持在某一设定的正压水平。
此类呼吸机借助于装在呼气限制气流的活瓣装置，使呼气末气道仍保持在正压水平。
PEEP的优点：能防止肺泡萎陷，并可使已萎陷的肺泡重新扩张，提高肺顺应性，增加肺泡通气量，改善通气／血流比值，减低肺内分流，提高动脉血氧分压。
PEEP缺点：可能增加气道峰压，引起肺气压伤，减少回心血量，降低心排出量。
为了发扬优势、克服缺点，有学者提出了最佳PEEP的概念。
最佳PEEP 是指既能有效提高动脉氧分压，保障组织氧供，对循环功能干扰又最小的PEEP 水平。
临床判别最佳PEEP的简便标准是：在此PEEP下，FiO2≤50%，PaO2＞60mmHg，循环保持稳定。
临床用于肺内分流所致的低氧血症，例如ARDS以及慢性阻塞性肺部疾病（COPD）急性加重期的呼吸衰竭病人。
2.持续气道正压（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）CPAP是指病人在有自主呼吸的前提下，在吸气相，呼吸机产生持续的正压气流，正压气流大于吸气气流。
在呼气相，呼气活瓣系统给呼出气流以一定的阻力，使整个呼吸周期中的气道压力均大于大气压。
所以，CPAP又可理解为自主呼吸状态下的呼气末正压。
CPAP优点：防止肺泡萎陷，改善肺顺应性，增加潮气量。
在呼气相具有PEEP作用。
缺点：要求病人自主呼吸规则，否则不宜应用。
临床上多用于通气和换气功能不全的病人，如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、支气管哮喘等。
四、特殊通气方法（一）反比通气反比通气（inverseraticventilation，IRV）是指吸气时间大于或等于呼气时间，即吸呼比（I∶E）≥1的通气模式。
常规通气的正常吸呼比为1∶2或1∶3。
反比通气时间比为（1-4）∶1。
优点：延长了肺内气体分布时间，改善肺顺应性和通气／血流比例，降低肺内分流，改善氧合；使肺泡膨胀时间延长，防止肺泡萎陷。
缺点：清醒病人不易耐受；平均气道压较高，导致心排出量下降；容易产生肺气压＿容积伤。
临床用于无自主呼吸或自主呼吸弱的呼吸衰竭病人。
（二）压力控制通气压力控制通气（pressurecontrolledventilation，PCV）是指预设呼吸机的气道压和吸气时间，在吸气相早期，快速气流进入肺内使气道压力达到预设水平，然后气流减慢，在整个吸气过程中维持预设的气道压力达到设定的吸气时间，然后切换为呼气。
呼吸机提供的潮气量除了随设置条件变化而变化外，还受到病人的气道阻力、胸廓和肺的顺应性和呼气末正压的影响。
此种通气模式的优点：气道压可以预先设定，防止肺气压伤。
缺点：压力设置不当或呼吸道阻力增加可致潮气量不足。
临床上用于ARDS、哮喘和COPD所致呼吸衰竭病人。
（三）压力限定通气压力限定通气（pressurelimitedventilation，PLV）是指限定气道峰压的条件下保证潮气量的通气方式。
这种模式可降低气道峰压，减少肺气压伤。
临床上用于ARDS、COPD和哮喘所致的呼吸衰竭病人。
（四）双水平气道正压通气双水平气道正压通气（bi-phasepositiveairwaypressure，BIPAP）是指在吸气相和呼气相分别能够对吸气压力和吸气时间以及呼气压力和呼气时间进行调节的较新的通气模式。
高的压力（Phhigh）相当于吸气压力，可调范围是0-90cmH2O之间；低的压力（Plow）相当于呼气压力，可调范围是0-90cmH2O之间。
T1相当于吸气时间，T2相当于呼气时间。
