双额大骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤致难治性弥漫性脑肿胀的效果

大骨瓣开颅术对外伤后急性弥漫性脑肿胀的疗效分析王辉，魏忠，刘万荣，方有利，郭中国，焦健(安徽省霍邱县第一人民医院，安徽霍邱237400)摘要：目的探讨大骨瓣开颅术对外伤后急性弥漫性脑肿胀的临床疗效。

方法对该院收治的50例患者分为手术组以及保守组，保守组采用常规对症治疗，手术组采用大骨瓣开颅术进行治疗。

结果手术组其GOS预后评价明显优于保守组（P＜0．05）；手术组患者其脑干功能衰竭3例，多器官功能损伤2例。

保守组对应分别为4例以及5例，2组患者死亡原因、劳动力降低、头昏比较具有统计学差异性（P＜0．05）。

结论对外伤后急性弥漫性脑肿胀患者采用大骨瓣开颅术进行治疗，可改善患者预后，提高患者治疗效果。

关键词：大骨瓣开颅术；弥漫性脑肿胀；预后Large trauma craniotomy analysis of the efficacy ofpost-traumatic acute diffuse brain swellingWANG Hui，WEI Zhong，LIU Wan-rong，et al（Huoqiu People＇s Hospital，Anhui237400，China）Abstract：Objective To investigate the clinical efficacy of large trauma craniotomy for acute post-traumatic diffuse brain swelling．Methods Fifty patients in our hospital were divided into the surgical group and conservative group，the conservative group treated with conventional symptomatic treatment，the surgical group with a large trauma craniotomy for treatment．Results GOS prognostic evaluation of the surgical group was superior to that of the control group（P＜0．05）；In experimental group there were3cases with brain stem func-tion failure．Multiple organ injury occurred in2cases while in the control group there were4cases and5cases respectively．Between two groups of patients there were significant differences in the cause of death，reduced labor cases，dizziness（P＜0．05）．Conclusions Trea-ting the post-traumatic acute diffuse brain swelling in patients with large trauma craniotomy can improve the prognosis and outcomes．Key words：large trauma craniotomy；diffuse brain swelling；prognosis外伤后急性弥漫性脑肿胀作为颅脑损伤后导致的一种严重病症，可单独发生也可与多种类型的颅脑损伤同时发生，有学者认为外伤后急性弥漫性脑肿胀是影响脑外伤患者的预后的重要影响因素［1］。

标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效观察刘艺春,马建华,余　坚,方　涛,蒋　峰(扬州大学附属泰兴人民医院神经外科,江苏泰兴,225400) 关键词:重型脑损伤;标准大骨瓣术;疗效 中图分类号:R 65111 文献标识码:A 文章编号:1672Ο2353(2008)08Ο0089Ο02 重型颅脑损伤是一种常见的神经外科疾病,病死率一直保持30%～50%[1],是救治的重点难点,开颅手术是救治的关键。

本院2005年1月～2007年1月共对60例重型颅脑损伤患者采用大骨瓣开颅术进行治疗,取得了良好效果,报告如下。

1　资料与方法标准大骨瓣减压术组(标准组)60例,男45例,女15例,年龄16～72岁,平均(34.82±6.12)岁。

病因:车祸伤47例,坠落伤9例,打击伤4例。

入院时GSC 评分:3～5分者39例,6～8分者21例;双侧瞳孔散大22例,单侧瞳孔散大35例,忽大忽小者3例。

C T 扫描示弥漫性脑肿胀、脑沟、脑池消失者23例,弥漫性脑肿胀、中线结构明显移位者39例,单侧硬膜下血肿11例,硬膜外血肿17例,硬膜下、外血肿10例,脑内血肿11例,多发血肿5例。

传统去骨瓣减压术组(对照组)60例,男48例,女12例;年龄14～70岁,平均(36.12±10.07)岁。

病因:车祸伤50例,坠落伤7例,打击伤3例。

入院时GSC 评分:3～5分者37例,68分者23例。

双侧瞳孔散大21例,单侧瞳孔散大37例,忽大忽小者2例。

C T 扫描示弥漫性脑肿胀、脑沟、脑池消失者24例,弥漫性脑肿胀、中线结构明显移位者36例,单侧硬膜下血肿9例、硬膜外血肿18例,硬膜下、外血肿11例,脑内血肿10例,多发血肿5例。

入院时患者具备以下条件:伤后12h 以内入院,且经格拉斯哥昏迷评分<8分,并脑部C T 证实诊断者,既往无中枢神经系统及心血管系统等重要脏器严重疾患并功能衰竭者,并排除其他重要脏器挫伤及失血性休克等合并伤。

大骨瓣减压术在重型颅脑损伤及大面积脑梗死后伴脑疝的治疗体会大骨瓣减压术是指单侧或双额冠状开颅去骨瓣减压术。

本文回顾性分析我院自2005年7月以来在重型颅脑损伤及大面积脑梗死后伴脑疝的治疗过程。

1资料所有病例来自我院，重型颅脑损伤者为81例，外伤后或自发大面积脑梗死者9例，均脑疝，均采用大骨瓣减压术。

平均死亡率为41%,重残率22%，良好率为37%。

本组病例除外濒死状态、入院后6小时内死亡者及开放伤者。

2方法根据脑肿胀、脑水肿的部位及范围决定手术方式。

一侧大脑半球弥漫性肿胀、脑水肿的患者，采用标准的额颞顶大骨瓣开颅减压术，骨窗大小为12cmX15cm。

［1］双侧肿胀及水肿者行双额大骨瓣开颅减压术，该术式皮块切口沿冠状缝或向后1cm处，两侧经翼点至颧弓，骨窗范围向下至眉弓上缘，向上紧临皮缘。

骨窗大小约12cmX24cm大小。

大面积脑梗死者则根据梗死部位确定手术范围，通常骨窗>10cmX12cm。

术后继续脱水、利尿、支持及神经营养药物治疗，防治并发症，病情稳定后早期康复及高压氧治疗。

3讨论重型颅脑损伤及大面积脑梗死通常由于严重的脑水肿而导致脑疝的发生，内科保守治疗差，死亡率极高。

外伤后大骨瓣减压术范围要足够大，尽可能达到颅底，一定要修补硬脑膜，并充分减张。

去骨瓣减压后，脑组织向减压侧骨窗膨出，代偿了颅腔内容积，解除了脑疝对脑干的压迫，有效地保护了脑功能。

如果减压窗面积较小，减压不彻底，膨出脑组织易在骨窗缘嵌顿，形成切口疝，可致脑组织缺血坏死［2］。

而大面积脑梗死是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干及皮层支的完全性卒中。

临床上通常认为脑梗死直径>4cm或波及两个脑叶以上，梗死面积大于同侧半球1/2-2/3即可确诊，能引起广泛脑组织缺血缺氧，并能转变为不可逆脑坏死，以致造成严重脑水肿、颅内压增高，中线移位和脑疝发生。

［3］大骨瓣减压术中要将颞肌贴敷于大脑皮层，在充分减压的同时，尽最大可能改善大脑皮层的血供，以减少脑组织的缺血缺氧状态，从而改善预后.普遍认为解决此类患者的最后手段就是大骨瓣减压，它能够提高有适应症的此类患者的生存率和改善预后，也是急性脑疝的唯一急救措施。

20中国处方药 第15卷 第6期·综述·一般情况下，患者发生颅脑损伤后，短时间内即可出现颅内高压、脑水肿等情况，这会引起脑移位、脑疝或神经细胞变性坏死等一系列现象。

因为颅内压存在代偿能力，故传统亚低温、脱水剂、过度通气等均可起到一定的治疗效果，但重型颅脑损伤患者常伴随无法控制的颅内高压情况，上述治疗方法无法有效救治。

随着医学科技的不断发展，传统去骨瓣减压术已经逐渐发展成BDC，其主要将双侧额颞顶颅骨骨瓣通过手术方式去除，使颅内腔容积扩大，并使颅内压降低，将受压脑组织释放出来，从而达到预期的治疗效果[1]。

本文旨在分析BDC治疗颅脑损伤的临床研究新进展，现综述如下。

1 双侧去骨瓣减压术的临床应用价值1.1 进一步拓展颅腔容积相对而言，颅腔容积具有固定性，脑组织、脑脊液以及脑血流量分别具有相应范围的体积，一旦出现颅脑外伤，三者平衡性就会发生改变，甚至直接进入到恶性循环的状态，此时颅脑压呈现进行性增高，借助手术将骨瓣去除，并对硬膜囊进行扩充，可使颅腔容积迅速扩大，降低颅内压。

叶俊华等[2]学者通过研究证实，单侧去骨瓣减压术扩大颅腔容积的范围在（69.2±16.3）cm3内，颅腔容积会随着去骨瓣面积的不断增大而增加，所以BDC得到的额外颅腔容积是无法比拟的。

费冰等[3]研究发现，颅腔容积并不是完全固定无变化的，对成人来说，随着颅内压的不断增高，其颅腔容积也会逐渐增大，尽管增加部分较小，但却改变了临床以往的错误认知。

1.2 改善颅内压和脑灌注压颅内压和脑灌注压之间具有很大的关联性。

近年来，伴随着不断进步的颅内压监测技术，在降低颅内压、提高脑灌注压的治疗作用上，临床对去骨瓣减压术持肯定态度。

相关文献[4]选择25例难治性颅内压升高患者作为研究对象，给予BDC治疗，结果显示颅内压由最初的（29±3）mmHg下降至（18±4）mmHg。

马书明等[4]在研究中充分证实，实施去骨瓣减压术时，单纯的剪开硬脑膜、清除血肿的操作完成后，颅内压就会明显降低，减压窗如果可与中颅窝底保持靠近状态，则有利于减轻脑干压力。