颅内动脉狭窄支架成形(wingspan操作)

支架成形术治疗颅内血管狭窄【关键词】支架颅内血管狭窄0 引言脑血管病（cerebrovascular disease，CVD），即卒中（stroke），可分为出血性和缺血性，其中缺血性卒为80%～85%，而出血性卒仅为15%～20%，因此，缺血性卒中是威胁人类健康重要因素之一［1］. 缺血性卒中可以由很多疾病导致，如血液系统疾病和心源性疾病等原因引起的栓子，颈部血管闭塞或者斑块脱落，颅内血管病变形成栓塞或者，最终引起脑组织的血流的减少或者中断，使供应区域的脑组织发生了可逆或者不可逆的改变，由此而引发的一系列的临床症状和体征［1-4］. 其中，颅内血管狭窄是常见的病因之一，根据人种的不同，发生率不同，中国人的比例比较高［4-6］，大约1/3～1/2.1 颅内动脉狭窄的临床分型和造影分型［1-3］1.1 临床分型颅内血管引起临床症状的病理生理机制主要有：（1）血液灌注不足；（2）狭窄部位血栓形成；（3）外来栓子堵塞于狭窄部位；（4）狭窄部位小穿支血管闭塞. 对于因穿支血管闭塞引起的症状，血管成形术无法令其得到改善. 动脉狭窄的临床分型的主要临床意义是评估血管重建术的价值，但是目前尚无合适和简便的临床分型用于判断血管重建术后患者是否获益. （1）无症状性狭窄. （2）症状性狭窄：Ⅰ型狭窄，引起狭窄相应区域的缺血性临床表现；Ⅱ型狭窄，引起了侧支血管供血区域缺血症状. 各型又细分为三个亚型：A 型，相应区域无梗死灶，或有小梗死灶但无神经缺损后遗症，乙酰唑胺（diamox）激发试验异常，预计血管重建术后患者能获益. B型，相应区域小面积梗死，患者发生过小卒中，或合并远端血管串联性狭窄，或合并远端主干闭塞，但该支动脉尚参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后患者能部分获益. C型，相应区域大面积脑梗死，有大卒中后遗症，或合并远端主干慢性闭塞且该动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后患者不能获益甚至有害.1.2 影像分型颅内动脉狭窄的分型最常用的是Mori（1998）的分型方法：A型：长度<5 mm，同心性或适度偏心性；B型：管形狭窄长度5～10 mm，重度偏心性或成角性(>45°)狭窄，或短于3 mo 的完全闭塞；C型：弥漫性病变长度>10 mm，成角性（>90°）及狭窄近端过度迂曲，或超过3 mo的完全闭塞. 姜卫剑根据病变部位、形态学和路径对大脑中动脉狭窄进行分型（classifications of location，morphology and access，LMA 分型），有助于预测颅内支架成形术的结果和制定个体化方案［6］. 其中的路径分型：Ⅰ型路径，适度的弯曲，路径光滑；Ⅱ型路径,较严重的迂曲或路径的动脉壁不光滑；III型路径，严重的迂曲. 我们认为可以综合二者对所有的颅内狭窄进行术前评估，预判治疗的难易程度、成功率的高低、治疗的风险以及治疗后转归的情况.2 颅内动脉狭窄2.1 药物治疗目前研究显示颅内血管狭窄患者的预后相对悲观［7-8］. Akins通过脑血管造影发现，大约40％的狭窄继续加重；1995年和2005年Wasid两项研究显示，即使服用阿司匹林或者华法林每年仍然具有10％的患者出现急性脑梗塞，而GESICA研究显示颈内动脉颅内狭窄患者2 a的缺血事件发病率为38.2%，严重狭窄患者发作率更是高达60.7％. 因此，目前虽然没有强有力的循证医学证据，大量病例观察结果显示，单纯应用药物治疗效果欠佳，应该进行积极的干预治疗，包括球囊成形和支架成形. 但是药物治疗是至关重要的，包括术前及术后的药物治疗，对于保证成形术的顺利安全实施和防止术后缺血性事件的发生是不可缺少［9-13］.2.2 支架成形术最早对颅内血管狭窄进行干预是应用球囊成形术，但是由于球囊对血管损伤以及术后血管弹性回缩的缺点，应用受到限制［14-16］. 逐渐应用心脏球囊支架对颅内血管进行支架成形，安全性及术后效果可以接受，逐渐得到认可和推广. 随后出现专用于颅内血管狭窄，相对柔软的球囊支架Neurolink System和Apollo，进一步提高了治疗的成功率和安全性. 2007年应用于临床的颅内自膨式支架Gateway-Wingspan系统，初步显示其安全性和短期结果均可以接受，但是和文献报道的球囊扩张支架相比并没有显示明显的优势，长期结果和后期再狭窄率目前仍然不确定，需要进一步的观察研究［17］. 无论怎样，对颅内严重狭窄的血管进行支架成形术已经得到普遍支持，具体哪种材料更好，值得探讨和研究.3 脑动脉狭窄支架成形术（cerebrovascular stenting，CVS）对医师要求3.1 具有特殊的知识和技能 CVS医师应熟练掌握相关基础医学和临床医学，并能合理地应用和安全地操作CVS. （1）能够客观评价CVS，外科手术和药物治疗的疗效. （2）掌握症状性脑动脉狭窄的筛查方法以提高检出率和效价比，掌握TIA的病理生理分型和卒中的临床表现，特别是低血流性TIA和分水岭梗死；进行确当的问诊和查体如两侧桡动脉触诊、两侧上肢血压测量和颈、锁骨下和椎动脉听诊区的听诊；然后进行合理的影像学检查如：颈部血管超声、经颅多谱勒超声、MRI / MRA和实验室检查（如血脂、血糖和同型半胱氨酸等）. （3）全面掌握脑和脑血管解剖、血流动力学、生理和病理生理. 能够对狭窄所致的血流动力学变化特别是Willis环情况、侧支代偿和脑血流储备进行正确分析. 熟悉脑动脉粥样硬化的好部位（颈内动脉起始部及虹吸部、大脑中动脉主干、基底动脉起始部、椎动脉起始部及入颅处）. 熟悉不同部位狭窄所致的缺血性神经事件的病理生理机制（如颈内动脉狭窄所致的TIA多数为栓塞性，而其他部位的狭窄则多数为低血流量性）. （4）具有丰富的临床和神经影像学经验：包括各部位狭窄的临床表现、自然病程、预后，正确分析CT，MRI/MRA，超声和有关的灌注检查资料，以及新的神经影像学进展如MR张力成像等. 能够正确评估患者（如孤立性后循环的基底动脉狭窄将会发生致命性后果）和正确评价手术，如手术干预的神经事件高于自然病程时，应当及时终止这类手术，积极探索原因. （5）能够进行效益风险评估，有能力识别相关病变，辨别它所致的是直接抑或间接（盗血）供血不足，从而预测手术干预的效益. （6）有防范并发症发生的能力. （7）掌握各种脑保护技能，包括：脑缺血保护技术，它需要进行的脑缺血耐受性评估，选择合理的麻醉方法，设计球囊成形术时间和进行药物脑保护；高灌注的预防和保护技术；栓子保护技术（血流反转保护技术和机械保护技术）等. （8）必需能够进行临床神经病学检查和处理围手术期的有关情况，及时识别有关并发症并进行初步的临床处理如：基础生命支持和处理心律失常和大的血压波动，能够对血管并发症及时地进行合理的血管内治疗. （9）掌握可能使用的各种药物及其监测，包括血脂、血糖、血压和心律失常的调控药物，抗血小板、抗凝和溶栓药物及其拮抗治疗，扩血管药物以及各种可能使用的抢救药物等. （10）要接受放射物理和安全培训，加强对患者、自己和他人的放射线防护；要接受严格的脑血管造影和CVS培训，获得可以接受的能力，并需要继续保持.3.2 CVS操作培训颈段脑动脉狭窄支架成形术应参照CAS质量指南［12］. （1）脑血管造影培训：无导管经验者，在合格医师的监督下（至少半数以上作为主要术者）完成200例以上的脑血管造影；有外周血管造影和介入经验者，至少进行100例脑血管造影. （2）动脉支架经验：有25例非颈动脉支架经验者，需要参加CAS手工课程，在合格医师的监督下作为主要术者，成功地完成至少4例CAS，并且无并发症，此外，必需参加有关的国家级继续教育. 或在合格医师的监督下作为主要术者连续进行10例CAS，获得可以接受的成功率和并发症率. （3）资格认证（国内尚未全面实施）. （4）有CAS资格者，必须继续保持能力. 需要有一定的CAS手术量以保持高成功率和低并发症，同时需要参加质量提高课程和参加有关CAS进展的继续教育课程.对颅内动脉狭窄支架成形术医师，必须具备CAS资格胜任者在掌握了神经微导管和微导丝技术（20例）后，或从事栓塞术的神经介入医师，在合格医师的监督下，作为主要术者进行10例颅内支架成形术，获得可以接受的成功率和并发症率，同时进行资格认证. 有颅内动脉狭窄支架成形术资格者，需要继续保持能力.4 展望颅内血管狭窄支架成形术已是神经介入比较成熟的技术，但风险性、复杂性和技术要求都远高于颈动脉支架成形术，存在许多技术难点.首先是由颅内血管的解剖结构所决定，与人体其它部位的血管相比较，颅内血管肌层和弹力层结构薄弱，治疗过程中稍有不甚可导致血管破裂，发生致命大出血；其次是颅内血管异常迂曲，走行距离长，同时近心端骨性结构狭窄，往往使支架无法输送到位，而导致手术操作失败；再次，颅内血管管径普遍较小，支架选择需要相当的精确度，防止支架不贴壁和过渡扩张. 因此，具备娴熟的微导管技术是完成颅内血管成形术的必备条件；术前、术中正确的影像和临床评估，以及丰富的手术经验是基础，只有这样才能应对术中可能出现的各种情况［5,18］. 随着科技的进步、颅内支架成形术的推广和神经介入医生经验技术的提高，支架成形术治疗颅内血管狭窄将会更趋安全和有效.【参考文献】［1］ Hartmann M,Jansen O. Angioplasty and stenting of intracranial stenosis［J］.Curr Opin Neurol,2005,18(1):39-45.［2］ Cross DT 3rd,Moran CJ,Derdeyn CP. Technique for intracranial balloon and stent-assisted angioplasty for atherosclerotic stenosis［J］. Neuroimaging Clin N Am,2007,17(3):365-380.［3］ Meyers PM,Schumacher HC,Higashida RT,et al. Use of stents to treat extracranial cerebrovascular disease［J］. Annu Rev Med,2006,57:437-454.［4］ Lylyk P,Vila JF,Miranda C,et al. Endovascular reconstruction by means of stent placement in symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis［J］.Neurol Res, 2005,27(Suppl 1):S84-S88.［5］赵振伟,曲友直,秦怀洲,等.滤网式脑保护装置下颈动脉狭窄支架置入术的临床研究［J］.实用放射学杂志,2007,23(3):386-388.［6］姜卫剑，杜彬，王拥军,等. 症状性颅内动脉狭窄的造影分型与支架成形术［J］.中华内科杂志,2003,42: 545-549.［7］ North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patient with high-grade carotid stenosis［J］. 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椎动脉颅内段支架成形术后穿支动脉闭塞的临床研究郑立建;刘洁;佟小光【摘要】目的：探索减少椎动脉颅内段支架术后发生穿支动脉闭塞的方法。

方法回顾性分析32例应用Gateway-Wingspan支架成形术治疗椎动脉颅内段重度狭窄的患者的临床资料，评价术后狭窄改善程度及灌注改善情况，分析发生穿支动脉闭塞的原因。

结果32例患者共置入33枚Wingspan支架，1枚Apollo支架，手术成功率100%。

术后患者椎动脉颅内段狭窄率由（76.6±6.1）%降至（27.9±5.2）%。

术后3个月复查经颅多普勒超声（TCD）或头CT血管成像，均未出现支架内再狭窄。

术后24 h内2例患者发生延髓穿支动脉闭塞，考虑其原因可能为狭窄处粥样硬化斑块稳定性下降，术中球囊与支架的机械作用下导致斑块位移，进而堵塞延髓动脉；经过药物及康复治疗后，症状改善明显。

结论椎动脉颅内段支架术后穿支动脉的闭塞可通过术前严格的评估与准备、术中对球囊及支架的正确选择等措施来预防，但仍需大样本数据的论证。

%Objective To explore the methods to reduce the occlusion of perforating arteries after intracranial stenting of the vertebral artery. Methods Clinical data of 32 cases of Gateway-Wingspan stent implantation for intracranial branch of vertebral artery were retrospectively analyzed. The postoperative stricture and perfusion improvement situation were evaluated, the reason of perforating artery occlusion was analyzed. Results Thirty-two patients were implanted with 33 pieces of Wingspan stent and 1 piece of Apollo bracket. The operation success rate were 100%, and the stenosis rate reduced from (76.6±6.1)%to (27.9±5.2)%. Af ter three months, the transcranial doppler sonography (TCD) and CT angiography were checked, showing no in-stentrestenosis in all patients. Two patients occurred the perforating artery occlusion within 24 hours after operation. The possible reason was the change of stability of atherosclerotic plaque at the stenosis and the plaque displacement caused by the mechanical action of the balloon or stent, which may lead to medulla oblongata artery block. After drug and rehabilitation treatment, the symptoms in patients were improved significantly. Conclusion The perforating artery occlusion after stent implantation in intracranial branch of vertebral artery can be prevented by strict evaluation and preoperative preparation, the right selection of intraoperative balloon and stent, which still needs larger sample data to prove.【期刊名称】《天津医药》【年(卷),期】2016(044)012【总页数】4页(P1476-1479)【关键词】动脉闭塞性疾病;血管成形术;延髓外侧综合征;穿支动脉闭塞;椎动脉颅内段;支架成形术【作者】郑立建;刘洁;佟小光【作者单位】天津医科大学研究生院邮编300070;天津医科大学研究生院邮编300070;天津市环湖医院【正文语种】中文【中图分类】R651.1+2椎动脉颅内段狭窄是引起后循环缺血的重要原因［1］。

血管内支架成形术治疗症状性颅内动脉狭窄熊家锐;王玉斌;王本瀚【摘要】目的总结颅内动脉狭窄血管内支架成形术的疗效及其治疗经验.方法 66 例患者计 69 处颅内动脉狭窄(前循环41处、后循环28处) 行血管内支架成形术,术前平均狭窄(80.3+7.92)%,平均狭窄长度(5.89±1.82)mm.结果 69处动脉狭窄均成功支架置入,狭窄降至(4.68+9.53)%,无颅内出血、支架内急性闭塞手术并发症.短期随访(5～24个月)脑缺血症状均未再发作;脑血管造影随访 55 例,1 例见支架内内膜增生但无再狭窄.结论血管内支架成形术治疗颅内动脉狭窄是一种安全、有效的方法,但远期疗效还有待于进一步观察.【期刊名称】《实用医药杂志》【年(卷),期】2012(029)006【总页数】3页(P493-495)【关键词】支架;脑缺血;狭窄;血管成形术【作者】熊家锐;王玉斌;王本瀚【作者单位】450042,河南郑州,153医院神经外科,全军脑血管病微创治疗中心;450042,河南郑州,153医院神经外科,全军脑血管病微创治疗中心;450042,河南郑州,153医院神经外科,全军脑血管病微创治疗中心【正文语种】中文【中图分类】R743.31:R815笔者所在医院2006-01～2010-08采用球囊扩张型支架及颅内自膨式专用支架治疗症状性颅内动脉狭窄患者68例，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料 66例患者共69处颅内动脉狭窄。

其中男42例，女24例；年龄23～70岁，平均57岁。

反复短暂性脑缺血发作（TIA）入院62例，急性缺血性中风入院4例。

有高血压病史63例，糖尿病史5例，有长期烟酒嗜好者5例。

狭窄位于前循环者主要表现为肢体麻木、乏力、失语、智能减退、视力障碍、一侧霍纳综合征伴对侧感觉运动障碍、中枢性面瘫舌下瘫等；狭窄位于后循环者主要表现为眩晕、共济失调、视力障碍、构音障碍等。

1.2 影像学检查 66例患者术前均行CT、MR检查，发现脑干梗塞灶13例、小脑区多发梗塞灶1例，双侧枕叶区有小梗塞灶1例，基底节区腔隙性梗塞灶45例。

Wingspan支架治疗36例症状性颅内动脉狭窄的围术期护理体会摘要：目的：探讨采用wingspan支架进行血管成形治疗动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄护理要点。

方法：对2007年5月—2010年9月我院36例动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄wingspan支架成形术患者进行回顾性分析，了解产生并发症原因已从中发现护理要点。

结果：治疗成功率为97.4%。

4例发生围手术期并发症，其中择期手术置入支架32例，有2例发生并发症，急诊支架置入4例，有2例发生并发症。

择期手术穿支动脉闭塞1例，导丝穿破大脑中动脉破裂出血1例；急诊手术支架内急性血栓形成2例，1例在介入术中发生，1例在支架置入后24小时发生。

并发症发生率为11.1%。

结论：术前全面了解患者情况，与主管医生一起讨论患者可能出现的并发症，严格控制血压，密切观察瞳孔及生命体征变化，规范使用抗血小板药物，是防止过度灌注损伤以及支架内血栓形成、再狭窄等并发症的关键。

关键词：症状性颅内动脉狭窄支架护理【中图分类号】r47 【文献标识码】b 【文章编号】1008-1879（2012）11-0265-02采用wingspan支架进行血管成形是近年来治疗动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的主要方法之一[1]。

由于该治疗方法可能存在一定的并发症发生率，除对医师要求较高外，护理方面也存在一定的特殊性，故我们对我院36例动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄置入wingspan支架的护理进行了总结，报道如下。

1 对象与方法1.1 一般资料。

2007年5月—2010年9月，应用wingspan支架行血管成形术治疗药物治疗无效的症状性颅内动脉狭窄患者36例，其中男29例，女7例；年龄为39～82岁，平均60.8岁。

患者术前均有脑缺血症状，2例为tia，均为发作性肢体无力；28例为急性脑梗死，发病时表现为肢体乏力7例、言语不利6例、走路不稳1例、嗜睡3例、肢体乏力伴言语不利9例，5例为头晕。

无创血管评价及影像学检查：所有患者均行颈动脉彩超、椎动脉彩超、经多普勒检查、头颅mra等无创血管评价，并行头颅ct平扫或头颅mr平扫、弥散检查。

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图ｌ病例１支架再成形术前后ＤＳＡ影像１ａ术前ＤＳＡ三维霞建，显示局限性狭窄（箭头所示为狭窄最明显处），测量狭窄率为７８．３％ｌｂＷｉｎｇｓｐａｎ支架置入后（箭头所示为支架远近端）．狭窄被解除．远端血管充盈较术前改善，残余狭窄率为２５％１ｃ术后４５ｄ复查造影，提示支架内局限性再狭窄，狭窄率约７７％（箭头所示）
ｌｄ置入Ｆｉｒｅｂｉｒｄ支架ｌ枚（箭头所示为药物支架远近端位置）ｌｅ术后支架远端血流通畅，较术前明显改善１ｆ再成形术后６个月复查ＤＳＡ提示Ｗｉｎｇｓｐａｎ支架远近端轻度再狭窄．Ｆｉｒｅｂｉｒｄ支架内无再狭窄
图２病例２血管内治疗前后ＤＳＡ影像２ａ第１次支架置人术前主动脉弓造影．显示右侧椎动脉优势，左侧椎动脉纤细２１）右侧椎动脉小脑后下动脉近端重度狭窄２ｅＷｉｎｇｓｐａｎ置入术后狭窄明显改善，残余狭窄率为
２０％２ｄ术后８个月复查，显示支架内局限性再狭窄２ｅ置入药物洗脱支架。

狭窄解除，远端血流通畅，穿支动脉的血流未受影响（箭头所示为药物支架远近端位置）
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