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建筑垃圾处置许可证申请表
（）第号
申请单位（盖章）
法人代表
填表时间
湖南浏阳制造产业基地管委会城管中队制
填表说明
1．填报内容应当客观真实。
2．表中“申请单位名称”是指申请单位经工商行政管理部门注册批准的名称。
3．表中“建筑施工许可证号”是指建设行政主管部门发放的建设施工许可证号，须提交原件复印件。
4．表中“工地地址”请准确填写，具体到路、街、号。
5．表中“运输车辆”应当根据机动车行驶证如实填写。
6．本表须用钢笔或签字笔填写。
7．本表填写可参照样表。
提供资料
1．建筑垃圾处置计划方案，内容包括建筑垃圾种类、数量和消纳、处理方式。
2．与消纳、处理单位和承运单位的协议或者合同。
3．运输车辆的资料、数量。
4．工地出口硬化及防污设施设置情况的照片资料。
电话：83208259 地址：湖南浏阳制造产业基地管委会办公大楼513室建筑垃圾处置许可证申请表
附表一：
建筑垃圾运输车辆核准表。
表1建筑垃圾处置申请书操持顺序简明说明一、工程开工前〔一〕树立单位：1、«配套树立环境卫生设备规划设计方案审查央求书»〔表3〕；15日/7日提交：〔1〕规划设计条件；〔2〕、总平图〔渣滓搜集点布置〕；〔3〕室外排水图〔化粪池、隔油池位置等〕；〔4〕公厕设计〔规划设计条件中如有〕不交费2、«修建渣滓处置央求书»〔表1〕〔倾倒、中转、回填、消纳、应用〕20日/5日提交：〔1〕总平图及基础等图[复核处置量]；〔2〕环境卫生责任书渣土交费：8元/吨〔按设计和施工方案计算的进、出修建渣滓量〕〔二〕施工单位：1、«树立工程施工单位渣滓、粪便处置申报表»〔表4〕2日提交：〔1〕施工现场平面布置图〔施工现场渣滓搜集点及化粪池位置、数量〕；〔2〕环境卫生效劳委托合同；〔3〕环境卫生责任书*委托清运处置交费：〔1〕渣滓筒：300元/只/月；〔2〕化粪池：1000元/次/年；〔3〕购筒：360元/只〔如需，依据市场价、收费规范调整〕二、工程开工后〔一〕修建渣滓运输单位：1、«修建渣滓处置〔运输〕央求书»〔表2〕20日/5日提交：〔1〕施工现场冲洗平台树立检查；〔2〕消纳场地用途证明、平面图；〔3〕、环境卫生管理等制度；〔4〕、车辆行驶证复印件；〔5〕、修建渣滓运输委托合同。
不交费* 如变卦的，«修建渣滓处置〔运输变卦〕央求表»〔表6〕〔二〕树立单位：1、通知环卫设备施工中，隐蔽工程现场抽检三、工程完工后〔一〕树立单位：1、«配套树立环境卫生设备设置验收备案»〔表5〕2日提交：〔1〕规划设计条件；〔2〕项目完工室外排水总平面图〔同时提供CAD电子文档〕；〔3〕项目完工配套环卫设备散布总平面图；〔4〕工程验收报告、会议纪要等；〔5〕工程质量保修书；〔6〕与环卫设备相关的完工分层平面图〔同时提供CAD电子文档〕交费：设备12%，其他：1、设备设置备案后，操持房屋产权注销；2、操持生活渣滓、装修渣滓清运处置委托，提供分户清单。
城市建筑垃圾处置核准申请表样表
（）第号
建设
单位
XX公司地址X省X市X县负责人李XX 电话138X 施工
单位
XX单位地址X省X市X县负责人赵XX 电话159X 工程
名称
XX垃圾处置施工单位XXX单位施工许可证号XX号开工
日期
年月日- 年月日工程投资XXX万建筑面积XM2产生建筑垃圾总量X吨自用回填垃圾总量X吨需外运建筑垃圾总
量
X吨异地回填量X吨运输
单位
XX运输公司垃圾处置（回填）场地具体位置
运输
路线
Ｘ路至Ｘ路至Ｘ街
运输
时间
自年月日至年月日止
建设或施工单位承诺1.建设或施工单位提供图纸要准确、详细；
2.施工场地应按要求围场作业，硬化出入路口，保持周围环境整洁；
3.建设单位应要求运输车辆装载适量，密闭运输，沿途无散落、流漏、飞扬及其它污染现象；
4.建设单位应要求运输车辆按指定地点倾倒，不得随意乱倾乱倒；
5.工程竣工前将场地清理干净，报请建筑垃圾主管部门验收。
申请
理由（印章）
年月日
图纸审核及现场勘察意见行政审批窗口意见
经办人员：
年月日
业务部门意见
（重要事项须有局分管领导意见）
经办人员：
年月日
行政主管部门
审核意见临邑县城市管理行政执法局（盖章）年月日
注:此表填好后送临邑县城市管理执法局渣土管理办公室，咨询电话4368216。
工程渣土处置方案申请表项目概况项目名称请在此处填写项目名称。
项目地点请在此处填写项目所在地。
工程内容请在此处填写工程内容。
渣土处置方案渣土分类请在此处填写渣土分类方式，例如：建筑垃圾、工业废渣、污泥等。
渣土处理方式请在此处填写渣土处理方式，例如：填埋、焚烧、回收利用等。
渣土处理设备请在此处填写渣土处理所需的设备名称、型号及数量。
渣土运输方式请在此处填写渣土运输方式，例如：自行运输、委托专业运输公司等。
渣土运输车辆信息请在此处填写渣土运输车辆的车型、运输能力、数量等信息。
渣土处置场地选址请在此处填写渣土处置场地选址所符合的相关规定条件，例如：距离居民区、学校、医院等敏感区域的距离等。
渣土处理期限请在此处填写完成渣土处理的期限，以确保工期计划的顺利进行。
安全防护措施渣土处置场地围护请在此处填写针对渣土处置场地围护的安全防护措施，例如：围栏建设、锁链安装等。
渣土运输安全请在此处填写针对渣土运输的安全防护措施，例如：车辆保养、司机合格证等。
渣土处理设备安全请在此处填写针对渣土处理设备的安全防护措施，例如：电气绝缘、设备检修等。
专业人员安全请在此处填写针对从事渣土处置的专业人员的安全防护措施，例如：工作经验要求、安全培训等。
管理机制渣土处置管理机构请在此处填写管理渣土处置的机构名称、职责等。
渣土处置监管机构请在此处填写负责监管渣土处置的机构名称、职责等。
备注请在此处填写对申请表内容的补充说明或其他相关信息。
签字申请单位负责人签字：申请单位盖章日期：。
建筑垃圾处置申请书
我是黄子雪建筑公司的负责人，现根据有关规定，向贵部门申请建筑
垃圾的处置。
近年来，我公司在城市建设与开发方面发展迅猛，承接了众多重点项目。
这些项目的不断进行，使得我公司所产生的建筑垃圾数量也随之增加，对于城市环境保护工作提出了更高的要求。
因此，我公司急需一个合适的
处置建筑垃圾的地方。
首先，我公司认真对比了多个相关建设项目的垃圾处理方案，选择合
适的处理方式。
根据我公司的需求，研究决定将建筑垃圾进行分类，对可
以进行再利用的材料进行收集和整理，然后进行资源化利用；对无法再利
用的建筑垃圾，采用合理的技术进行处理，保证其对环境的影响最小化，
并且符合相关环保标准。
其次，我们进一步扩大了对于建筑垃圾的处理设施的需求。
根据项目
的规模和数量，我们需要一个能够容纳大量垃圾的场地。
该场地应当具备
良好的环境设施，包括防尘、防水、防火等等，以保证施工和垃圾处理的
安全。
同时，为了对环境进行有效保护，我们建议配备空气净化装置，减
少垃圾处理过程中产生的有害气体对环境的影响。
此外，为了加强对垃圾
处理设施的使用管理和监督，我们请求相关部门提供高质量的设备和技术
支持，保证垃圾处理工作的顺利进行。
综上所述，我公司急需一个合适的建筑垃圾处置场地，并希望相关部
门能够给予技术和设备的支持，以促进建筑垃圾的合理处理。
同时，我们
呼吁加强对垃圾处理工作的监管措施，保证建筑垃圾的安全运输和合规处理。
万分感谢您对我公司申请的关注和支持！此致
敬礼！
建筑公司负责人XXX。
