2020 NCCN子宫内膜癌临床实践指南解读

2020NCCN宫颈癌临床实践指南（三）概述据估计，美国在2018年将诊断出13240例新的子宫颈癌（即宫颈癌），4170人将死于这种疾病。

虽然在西班牙/拉丁裔、黑人和亚洲妇女中，宫颈癌的发病率仍然很高，但在美国妇女中宫颈癌的发病率正在下降。

宫颈癌仍是女性的主要健康问题。

2012年，全球宫颈癌发病例数为528,000；死亡例数为266,000。

全球女性中，宫颈癌是位于第四位的常见癌症，85％病例发生于发展中国家，且宫颈癌是发展中国家的女性死亡的主要原因。

长期人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌的重要因素。

宫颈癌的发病率与人群中HPV感染情况有关。

在宫颈癌发病率高的国家，慢性HPV的患病率为10％~20％，而低发病率国家的患病率为5％~10％。

HPV疫苗可以用于预防不同类型的HPV感染，达到预防宫颈癌的目的。

其他与宫颈癌相关的流行病学危险因素包括吸烟史，贫穷，口服避孕药，性交过早，多个性伴侣，性传播疾病史，某些自身免疫性疾病和慢性免疫抑制。

建议吸烟者戒烟，已戒烟者仍应避免吸烟。

鳞状细胞癌约占所有宫颈癌的80％，腺癌约占20％，在发达国家，虽然种族地理位置存在差异，但宫颈鳞状细胞癌的发病率和死亡率大幅度下降，这一现象被认为是有效筛查的结果。

宫颈腺癌在过去的3年中增加，可能是因为宫颈细胞学筛查方法对腺癌的效果较差。

利用HPV检测的筛选方法可以提高对腺癌的检测率，用HPV疫苗接种也可降低鳞癌和腺癌的发病率。

根据定义，NCCN指南不能包含所有可能的临床变化，并且不会取代良好的临床判断或治疗的个体化。

在发展这些指南的过程中，宫颈癌专家小组成员之间讨论了许多例外的规则。

诊断和检查这些NCCN指南讨论鳞状细胞癌、腺鳞癌、宫颈腺癌。

神经内分泌癌、小细胞瘤、玻璃样细胞癌肉瘤和其他组织学类型不在本指南的范围内。

目前，国际妇产科联合会（FIGO）的分期评估程序仅限于阴道镜检查、活检。

子宫颈锥切术、膀胱镜和乙状结肠直肠镜检查更复杂的放射学和外科分期程序在FIGO分类中没有涉及。

《2020 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第1版）》解读12020年指南（第1版）主要更新在Ⅰ期子宫内膜样腺癌患者中引入了高-中危组患者的定义，根据危险因素分层，详细推荐了术后相应辅助治疗手段。

对Ⅱ期患者不再强调根据组织分化程度选择辅助治疗。

Ⅲ～Ⅳ期患者术后辅助治疗方式主要推荐全身化疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。

新增了子宫内膜癌分子分型的检测流程及推荐原则。

新增了子宫肉瘤分子分型和病理学分析检测原则。

2分类和分期子宫肿瘤分恶性上皮性肿瘤（癌）和恶性子宫间叶细胞肿瘤（肉瘤），前者包括子宫内膜样癌，浆液性、透明细胞癌和癌肉瘤等；后者包括低级别和高级别子宫内膜间质肉瘤，未分化子宫肉瘤和子宫平滑肌肉瘤等。

采用第8版AJCC分期和FIGO 2009分期标准（详见本刊2018年12月第34卷第12期）。

3子宫内膜癌3.1 术前辅助检查包括血常规、肝肾功检查、生化检查、子宫内膜活检、病理会诊及影像学检查，有条件者进行基因检测。

3.2 子宫内膜样腺癌的治疗3.2.1 保留生育功能指征和方法保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。

符合下列所有条件才能保留生育功能：（1）分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。

（2）MRI检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。

（3）影像学检查未发现可疑的转移病灶。

（4）无药物治疗或妊娠禁忌证。

（5）经充分咨询患者明确保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。

符合上述条件者，进行：（1）治疗前咨询生殖专家。

（2）对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。

（3）治疗前明确排除妊娠。

可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统进行治疗并进行体重管理及调整生活方式相关咨询。

治疗期间需进行严密随访，需每3～6个月进行1次分段诊刮或子宫内膜活检评估：（1）若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前仍需持续每6个月监测1次。

NCCN宫颈癌临床实践指南2020.1版（1）星期⼀2020年1⽉20⽇不忘初⼼，砥砺前⾏！致医⽣同⾏：欢迎订购《指南解读》会员致通情达理的癌症家庭：【Case Manager】医疗管家，全程助您抗癌防癌！注：有咨询需求者，请加《指南解读》主编黄医⽣微信30842121；经济困难者酌情减免！宫颈癌临床实践指南⽬录检查和临床分期（CERV-1）英⽂版中⽂版脚注：a.见病理学检查原则 (CERV-A)。

b.锥切活检的指征请参见“讨论”部分。

c.见影像学检查原则 (CERV-B)。

d.考虑⾏HIV检查（特别是年轻患者）。

携带HIV的宫颈癌患者应转介给HIV专家，并且应该按照这些指南治疗宫颈癌。

对癌症治疗⽅案的调整不应仅仅基于艾滋病的状况。

e.若怀疑膀胱/肠管受侵，需要⾏膀胱镜/直肠镜下活检。

IA1期（⽆ LVSI）、IA1期（伴 LVSI）和 IA2 期、IB1期和选择性IB2期（保留⽣育能⼒）的初始治疗（CERV-2）英⽂版中⽂版脚注：c.见影像学检查原则 (CERV-B)。

f.IB期进⾏保留⽣育能⼒的⼿术在≤2cm的肿瘤中得到最佳验证。

⼩细胞神经内分泌组织癌和胃型腺癌（也称为微偏腺癌或恶性腺瘤）被认为不适⽤此种⼿术。

g.没有数据能够⽀持保留⽣育能⼒的⼿术可⽤于⼩细胞神经内分泌肿瘤、胃型腺癌或恶性腺瘤。

对于已⽣育的⼥性，患者和医⽣可⾃⾏权衡进⾏⼦宫全部切除⼿术的利弊，但强烈建议巴⽒检查结果持续显⽰异常或患有慢性持续 HPV 感染的⼥性进⾏此种⼿术。

h.建议请⽣殖内分泌学⽣育专家会诊。

i.冷⼑锥切活检术（CKC）是诊断性切除术的⾸选⽅法；但环形电切术（LEEP）也是可⽤⽅法，只要可获取充⾜的切缘和适宜的⽅向便可使⽤。

应根据临床需要加宫颈搔刮术（ECC）。

j.对于浸润性病变或组织学⾼级别鳞状细胞上⽪内病变（HSIL），切缘应为阴性。

k.参见“评估和⼿术分期原则”（CERV-C）。

l.SLN 定位，在＜2cm 的肿瘤可获得最佳的检测率和定位结果。

«2020 NCCN卵里癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南（第1版）》解读近日,美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network , NCCN ）公布了《2020 NCCN卵巢癌临床实践指南（第1版）》。

新版指南在卵巢癌维持治疗和化疗、手术等方面有重要更新。

现对新版指南进行简要解读。

1 2020 NCCN指南主要更新（1 ）—线维持治疗有重要更新,特别是聚腺苜酸二磷酸核糖基聚合酶（PARP ）抑制剂和贝伐单抗的应用。

（2 ）推荐肿瘤分子检测,至少包括BRCA1/2.微卫星不稳定（MSI）或错配修复缺陷（dMMR ）,可考虑HRD检测及其他肿瘤体细胞检测项目。

（3）IC期/G1子宫内膜样癌不推荐化疗。

（4）癌肉瘤化疗首选紫杉醇/卡钳方案。

（5 ）恶性性索间质细胞肿瘤初始治疗首选紫杉醇/卡钳方案，证据从2B类改为2A类。

（6 ）黏液性癌检查项目增加CA199 ,初次手术时阑尾外观有异常才切除。

（7）卵巢上皮性癌不全分期手术后的处理主要根据有无肿瘤残留。

（8）恶性生殖细胞肿瘤不全分期手术后的处理需结合是否保留生育功能、影像学和肿瘤标志物结果。

（9 ）可考虑使用头皮冷却减少化疗导致的脱发。

2卵巢上皮性癌/输卵管癌/原发性腹膜癌手术原则2.1总原则（1 ）推荐由妇科肿瘤医生完成手术。

（2 ）绝大多数选择开腹手术,下腹正中直切口可用于全面分期手术、初始和间歇性减瘤术（IDS ）或再次减瘤术。

（3）微创手术应由有经验的医生施行，可考虑用于经选择的早期疾病，评估初治和复发患者能否达到满意减瘤术，经选择的间歇性减瘤术，减瘤术不理想者须中转开腹。

（4 ）术中冰冻病理检查有助于选择手术方案。

（5）术前说服考虑腹腔化疗的患者放置输液港。

2.2手术记录手术记录必须包括以下内容：（1 ）描述减瘤术前盆腔、中腹部、上腹部原发疾病的范围。

（2）描述减瘤术后残留病灶的数量。

《2020 NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）》解读子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，是发展中国家女性癌症死亡的主要原因。

2020年1月14日，美国国立综合癌症网络（NCCN）公布了“2020宫颈癌临床实践指南第一版”。

为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。

指南讨论的范围包括子宫颈鳞癌，腺鳞癌和腺癌。

不包括神经内分泌癌，小细胞肿瘤，透明细胞癌，肉瘤和其他组织学类型。

1 新版指南主要更新1.1 初治子宫颈癌手术方法B型和C1型子宫切除术删除微创术式。

早期子宫颈癌患者保留生育功能根治性子宫颈切除术仍推荐经阴道或开腹或微创手术（微创为2B类），但缺乏肿瘤预后的相关数据。

1.2 手术途径明确推荐开腹手术是根治性子宫切除术的标准方法（1类证据）。

删除旧指南中提到的对于早期子宫颈癌患者经充分了解生存结局和肿瘤风险后可采用不同手术入路的临床试验。

1.3 推荐的各型子宫切除术手术方式如下（1）筋膜外子宫切除术（A 型）：经阴道或开腹或微创。

（2）改良根治性子宫切除术（B型）：开腹。

（3）根治性子宫切除术（C1型）：开腹。

1.4 新增前哨淋巴显影中吲哚青绿（ICG）被证明不亚于异磺胺蓝染料。

超分期步骤目前缺乏标准。

1.5 术后检查术后发现高危因素如盆腔淋巴结和（或）切缘和（或）宫旁阳性的患者，在进行下一步辅助治疗前需行影像学检查对肿瘤转移进行全身评估。

1.6 其他手术路径FIGO 2018 ⅠB3/ⅡA2/ⅢCr期手术分期方法删除腹膜外或腹腔镜切除路径。

1.7 新增存在远处转移的患者，如果原发灶已被控制，转移灶在1～5个者可考虑消融治疗（2B类）。

1.8 病理评估不再考虑肿瘤侵犯水平宽度。

1.9 基因检测建议对复发、进展或转移性患者进行MMR/MSI或PD-L1和（或）NTRK基因融合检测。

1.10 新增脚注根据2018国际子宫颈腺癌标准和分类（IECC）定义的形态学特征（管腔有丝分裂和细胞凋亡）区分HPV相关和非相关腺癌。

《2020 NCCN外阴鳞癌临床实践指南（第1版）》解读2020年1月29日，美国国立综合癌症网络（NCCN）更新发布了《2020 NCCN外阴鳞癌临床实践指南（第1版）》，该指南只针对鳞癌，不包括外阴其他病理类型如外阴黑色素瘤、腺癌等。

本文现对该指南进行简要解读。

1 新版指南主要更新（1）手术方式中删除了“改良广泛外阴切除术”这一名称，更改为“局部广泛切除术”“广泛半外阴切除术”及“广泛全外阴切除术”3种术式名称。

（2）在病理部分强调了测量转移淋巴结大小的重要性，需以直径2mm及5mm为临界点报告阳性淋巴结大小。

以2mm为界分流不同的治疗方式，以5mm为界确定分期。

（3）修改病灶阴性手术切缘为至少超过1cm。

（4）新增推荐：晚期转移癌如原发灶已控制，远处转移灶数目为1~5个时可考虑射频消融治疗。

（5）新增病理学评估原则（从2019年第2版开始）。

2 分期采用国际妇产科联盟（FIGO）2009外阴癌分期及美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期，见表1~3。

3 初始治疗术前需进行全面的病史采集及体格检查，推荐的辅助检查包括血常规、病灶活检、病理诊断、肝肾功能检查，麻醉下膀胱镜检查及直肠镜检查。

影像学检查可用于判断肿瘤浸润范围和制定治疗方案，可行生殖道HPV检测及血清HIV检测。

另外，建议患者戒烟及提供必要的咨询干预。

治疗前可大致分为以下3种情况：（1）早期肿瘤：即T1期和小病灶的T2期（指肿瘤直径≤4cm，无侵犯尿道、阴道或肛门）。

（2）局部晚期肿瘤：即大病灶的T2期（指肿瘤直径＞4cm）和T3期（指肿瘤侵犯尿道、阴道或肛门）。

（3）晚期肿瘤：肿瘤转移超出盆腔，即任何期别的T、任何期别的N和超出盆腔的M1期病变。

早期肿瘤以手术为主，局部晚期肿瘤行手术结合放疗，晚期、转移肿瘤行姑息、对症及支持治疗。

3.1 早期肿瘤（T1期和小病灶的T2期）先行病灶活检。

3.1.1 病变浸润深度≤1mm 行局部扩大切除术（wide local resection）。

NCCN子宫肿瘤临床实践指南子宫内膜癌ENDO-1 疾病仅限于宫体（uterus）•初次治疗：修订，在选定的患者考虑系统激素治疗。

•脚注e修订：对部分绝经前早期子宫内膜样癌，正常外观卵巢，没有乳腺癌/卵巢癌或林奇综合征家族史的妇女，保留卵巢可能是安全的。

最好建议输卵管切除术。

ENDO-2 怀疑或明显宫颈受侵•对阳性结果或明显受侵的主要治疗；适合初次手术：修订，EBRT + 近距离放疗：A点/宫颈旁剂量75~80 Gy（2B类别）•删除脚注：微创手术（MIS）是技术上可行时的首选方法。

参阅评估和手术分期原则（ENDO-C）。

（ENDO-3亦如此）•删除关于A点剂量的脚注：基于传统外照射分数和低剂量率近距离治疗等效效应的总和。

ENDO-3 怀疑宫外病变•适合初次手术；远处转移；初次治疗：修订，全身治疗和/或EBRT和/或SBRT和/或激素治疗。

•“不适合初次手术”的路径修改为包括“局部区域性病变”和“远处转移”两部分。

•脚注j是新的：考虑为1~5转移性病变进行消融放射治疗（2B类别）。

(Palma DA, Olson R, Harrow S, et al. Stereotactic radiotherapy versus standard of care palliative treatment in patients with oligometastatic cancers (SABR-COMET): a randomised, phase 2, open-label trial. Lancet 2019;393:2051-2058.)ENDO-4 手术分期后的辅助治疗：I期•本页广泛修订。

ENDO-5 手术分期后的辅助治疗：II期•本页广泛修订。

ENDO-6 手术分期后的辅助治疗：III、IV期•IIIA-IVA期辅助建议被删除。

IIIA-IVA 期疾病现在与IVB期治疗相同。

•增加脚注a：参阅(UN-1)以厘清子宫肿瘤。

子宫内膜癌临床实践指南主要内容临床注意事项和建议▲子宫内膜癌如何诊断？绝经后妇女子宫出血异常的评估包括彻底询问病史和身体检查，适当的实验室和影像学检查，并结合年龄相关因素。

对绝经后妇女子宫异常出血异常的影像学评估目前尚无明确结论。

对于绝经前女性，超声测量子宫内膜厚度没有诊断价值，不建议进行。

是否进行子宫内膜组织学检查应当基于症状学及临床表现。

绝经后妇女出现的任何阴道流血均需评估以排除恶性肿瘤。

有绝经后子宫出血的妇女可以通过子宫内膜活检或经阴道超声检查进行评估；在初步评估时此两项检查无需同时进行。

在有子宫出血的绝经后妇女中，盆腔超声检查和子宫内膜取样是有效的。

从13篇已发表的研究中收集的约2z900名绝经后妇女的数据综述显示，通过超声检查可发现5mm或更小子宫内膜厚度，其检测子宫内膜癌的灵敏度为90% ,特异性为54%o当临界值减少到3mm时,分别为98%和35%o经阴道超声检查进行绝经后出血患者的初步评估，发现子宫内膜厚度小于或等于4 mm时，不需要子宫内膜取样。

绝经后出血患者的子宫内膜厚度大于4 mm或无法充分显示厚度应采用替代评估（如宫腔声学造影，宫腔镜检查或子宫内膜活检）。

通常地，扩张和刮宫（D&C ）是用于诊断子宫内膜癌的必要过程。

然而，使用一次性装置的门诊子宫内膜取样对于大多数子宫内膜癌病例的检测是可靠和准确的，并已成为子宫内膜组织学评估的首选方法。

对几种类型子宫内膜取样器采样功效的研究的荟萃分析表明，所有分析的器官的特异性率为98%o如果采用外科手术方法，宫腔镜引导下D&C优于单纯D&C ,因为它具有更高的准确性和更好的诊断率。

宫腔镜检查虽然不是必需的，但对于包括弥漫性病变和背景子宫内膜者推荐使用定向D&C。

这种组合将提供确认真正的癌前期子宫内膜病变的诊断并排除相关子宫内膜癌的最佳机会。

由于子宫内膜癌（特别是II型）罕见病例的子宫内膜厚度小于3毫米，子宫内膜的持续或反复出血无论子宫内膜厚度如何都应加强子宫内膜的组织学评估。

《2020 NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）》解读子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，是发展中国家女性癌症死亡的主要原因。

2020年1月14日，美国国立综合癌症网络（NCCN）公布了“2020宫颈癌临床实践指南第一版”。

为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。

指南讨论的范围包括子宫颈鳞癌，腺鳞癌和腺癌。

不包括神经内分泌癌，小细胞肿瘤，透明细胞癌，肉瘤和其他组织学类型。

1 新版指南主要更新1.1 初治子宫颈癌手术方法B型和C1型子宫切除术删除微创术式。

早期子宫颈癌患者保留生育功能根治性子宫颈切除术仍推荐经阴道或开腹或微创手术（微创为2B类），但缺乏肿瘤预后的相关数据。

1.2 手术途径明确推荐开腹手术是根治性子宫切除术的标准方法（1类证据）。

删除旧指南中提到的对于早期子宫颈癌患者经充分了解生存结局和肿瘤风险后可采用不同手术入路的临床试验。

1.3 推荐的各型子宫切除术手术方式如下（1）筋膜外子宫切除术（A 型）：经阴道或开腹或微创。

（2）改良根治性子宫切除术（B型）：开腹。

（3）根治性子宫切除术（C1型）：开腹。

1.4 新增前哨淋巴显影中吲哚青绿（ICG）被证明不亚于异磺胺蓝染料。

超分期步骤目前缺乏标准。

1.5 术后检查术后发现高危因素如盆腔淋巴结和（或）切缘和（或）宫旁阳性的患者，在进行下一步辅助治疗前需行影像学检查对肿瘤转移进行全身评估。

1.6 其他手术路径FIGO 2018 ⅠB3/ⅡA2/ⅢCr期手术分期方法删除腹膜外或腹腔镜切除路径。

1.7 新增存在远处转移的患者，如果原发灶已被控制，转移灶在1～5个者可考虑消融治疗（2B类）。

1.8 病理评估不再考虑肿瘤侵犯水平宽度。

1.9 基因检测建议对复发、进展或转移性患者进行MMR/MSI或PD-L1和（或）NTRK基因融合检测。

1.10 新增脚注根据2018国际子宫颈腺癌标准和分类（IECC）定义的形态学特征（管腔有丝分裂和细胞凋亡）区分HPV相关和非相关腺癌。