浙江省特种作业操作证申请表

浙江省特种作业人员培训申请表
填报日期：年月日
注：①需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
②三张一寸免冠近照。

浙江省特种作业体检表
附件3
浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
填表日期：年月日注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。

特种设备作业人员复审申请表
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。

特种设备作业人员考试申请表
注：1.用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。

特种设备作业人员考试申请表
注：1.用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。

申领《宁波港特种（设备）作业操作实习证》
登记表
制表：宁波港教培中心申领《宁波港特种作业操作证》
登记表
编号：
制表：宁波港教培中心
宁波港职业技能鉴定站
职业资格鉴定申请表。

特种作业操作证申请表
姓 名
性 别
□男 □女
照片(2寸红底免
冠)
家庭住址
工作单位
联系电话
健康状况 证件类型
□身份证 □护照
□其他有效证件 证件号码
最高学历
□初中 □中专或同等学历 □高中或同等学历 □专科或同等学历 □本科或同等学历 □研究生及以上 □其他___________
申领类型
□初次申领 □复审 □换 证 □补 证 培训类型
□自主培训
□委托培训 申请作业类
别 及操作项目
□电工作业
□高压电工作业
□低压电工作业 □防爆电气作业
□焊接与热切割作业
□熔化焊接与热切割作业 □压力焊作业 □钎焊作业
□高处作业 □登高架设作业
□高处安装、维护、拆除作业 □制冷与空调作业 □制冷与空调设备运行操作作业 □制冷与空调设备安装修理作业 □其他作业类别 __________________
□其他操作项目
_____________________________
本人符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件，并按规定参加相应的安全技术理论培训和实际操作培训。

申请人签字：
年 月 日。

特种作业操作证申请表
备注：1.请参考背面标准；2.本表一式两份，一份由设区市应急管理局存档，一份报省厅制证机构存档，选项时请在□内打“√”。

特作业操作证申请人身体健康状态标准
一、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全监管总局令第30号）第四条规定的条件：身体健康，无阻碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺点。

二、《特种作业人员安全技术培训大纲和考核标准》（国家安全监管总局【2011】）不同作业类别的相应身体条件：
1、从事金属焊接与热切割人员双目改重视力在5.0以上，无阻碍本作业的疾病及生理缺点。

2、从事登高架设、高处安装保护拆除作业人员，无高血压、恐高症和因病精神不佳等阻碍本作业的疾病及生理缺点。

3、从事低压电工、防爆电气作业人员，禁忌色盲、色弱，无阻碍本作业的疾病和生理缺点。

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特种作业操作证申请表
姓名 性别
□男□女
照片(寸白底免冠)
家庭住址
工作单位
联系电话
健康状况 证件类型
□身份证□护照 □其他有效证件 证件号码
最高学历
□初中□中专或同等学历□高中或同等学历
□专科或同等学历□本科或同等学历□研究生及以上 □其他
申领类型
□初次申领□换证 □补证□复审 培训类型
□自主培训 □委托培训
申请作业类别
及操作项目
□电工作业
□高压电工作业 □低压电工作业 □防爆电气作业
□焊接与热切割作业
□熔化焊接与热切割作业 □压力焊作业 □钎焊作业
□高处作业
□登高架设作业
□高处安装、维护、拆除作业 □制冷与空调作业 □制冷与空调设备运行操作作业 □制冷与空调设备安装修理作业 □其他作业类别
□其他操作项目
本人符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第号)第四条规定的条件，并按规定参加相应的安全技术理论培训和实际操作培训。

申请人签字：
年 月日
培训机构意见：
（盖章）
年月日。

特种作业操作证申请登记表
填写说明：此表是用于安全监督管理局特种作业人员办理新证(IC卡)所填写表格正面特种作业操作证申请登记表
背面
注：此表格只能用钢笔或水性笔填写，禁用圆珠笔填写
请准备四张相片（蓝底一寸，不能穿红色衣服）
表格一式两份(一份表格上贴相片一张,身份证\学历证复印件,做
体检;另一张表上贴相片三张---轻粘可撕下来) [后附身份证复印件及学历证复印件一份（初中或初中以上文化）体检一定要做在此申请表上,县级以上医院,医生签名需用正楷字]。

特种作业操作证申请表特种作业人员健康承诺书本人（姓名），身份证号，现申请报考特种作业操作证。

郑重承诺：一、本人身体健康状况良好，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，能够适应所申请作业项目工作要求。

二、本《承诺书》同意向社会公开。

若违背承诺约定或者作出虚假承诺，愿意接受相应的规定处罚，承担违约责任，并依法承担相应的法律责任。

违诺行为作为失信信息，归集至公共信用信息平台并公示。

承诺人：（签字手印）承诺日期：年月日个人授权委托书委托方：身份证号码：联系电话：受托方：统一社会信用代码：联系电话：经营场所地址：按照有关规定和要求，本人现将申请（□高危行业生产经营单位主要负责人、□高危行业生产经营单位安全生产管理人员、□电工作业、□焊接与热切割作业、□高处作业、□制冷与空调作业、□金属非金属矿山安全作业、□石油天然气安全作业、□冶金（有色）生产安全作业、□危险化学品安全作业、□烟花爆竹安全作业）办理证件事项特委托作为我的全权代理人，代表我办理相关事项，对受托方在办理上述事项过程中所签署的有关文件，以及由我本人提供的所有材料实质内容的真实性负责，如有欺骗、虚假，本人承担相应的法律责任。

委托期限：从年月日起至领到相关证件之日止。

委托人签字（手印）：年月日培训协议甲方：乙方：甲乙双方就参加特种作业操作证（□电工作业、□焊接与热切割作业、□高处作业）培训相关事宜，为明确双方的责任，保护双方的权益，经甲乙双方协商，共同达成以下协议：一、甲方权责：1、甲方提供合格的具有教学经验的专业教师。

为保持教学的稳定性及教学质量2、甲方在乙方提交报名资料，缴纳费用后一个月内安排乙方进行培训，培训完成后一个月内安排乙方参加考核二、乙方权责：1、乙方应在两个月内参加甲方所组织的特种作业培训，完成培训后在一个月内参加甲方所组织的特种作业操作证考核，若无正当理由未按规定参加培训及考核者视自动放弃，所交培训费不得要求甲方退费。