特种作业操作证申请表

江门市特种作业操作证延长复审时间申请表填表时间： 年 月 日姓 名性 别照片（1寸白底彩照）出生年月 年 月 身份证号文化程度身体状况单位全称 单位电话 个人手机 个人电话 通讯地址邮编 申请作业类别○电工作业 ○焊接与热切割作业 ○高处作业 ○其他申请作业项目 ○低压电工作业 ○高压电工作业 ○熔化焊接与热切割作业 ○钎焊作业○登高架设作业 ○高处安装、维护、拆除作业 ○其他 初次领证日期 年 月 日 上次复审日期 年 月 日证书编号 原发证机关申请人从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。

请申请人根据上述内容，在右边空格填写“有”或“否”。

本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。

签 名： 日 期： 年 月 日 单位意见（当前复审周期内有多项工作经历的，各单位意见分别附后）：同志（身份证号： ）持有 特种作业操作证，自 年 月至今在 从事该特种作业操作证相对应工作，严格遵守有关安全生产法律法规，没有发生安全生产事故，同意其申请延长复审时间。

单位印章：年 月 日 请选择证书送达方式（请在○上打“√”）： ○自取○邮寄(到付）邮寄地址： 邮政编码： 收件人： 联系方式：本申请需递交的材料清单：1.一张江门市特种作业操作证延长复审时间申请表（张贴一张1寸白底彩照）。

2.一张申请人特种作业操作证复印件（需出示原件核对）。

3.一张申请人身份证复印件（需出示原件核对）。

江门市特种作业操作证延长复审时间申请表（填写模板）填表时间：xxxx 年xx 月xx 日姓 名张三性 别男粘贴照片（1寸白底彩照）出生年月 xxxx 年xx 月 身份证号 xxxxxxxxxxxxxxxxxx文化程度 初中身体状况合格单位全称 江门市xx 有限公司（没有工作单位的，填“无”）单位电话 0750-xxxxxxx （没有工作单位的，留空） 个人手机 xxxxxxxxxxx 个人电话 0750-xxxxxxx 通讯地址江门市xx 区xx 街道……邮编xxxxxx申请作业类别○电工作业 ○焊接与热切割作业 ○高处作业 √其他制冷与空调作业申请作业项目 ○低压电工作业 ○高压电工作业 ○熔化焊接与热切割作业 ○钎焊作业 ○登高架设作业 ○高处安装、维护、拆除作业 √其他制冷与空调设备安装修理作业 初次领证日期 按证面填写 上次复审日期 xxxx 年x 月x 日证书编号 按证面填写 原发证机关按证面填写申请人从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。

江西省特种作业操作证考核申请表-V1
江西省特种作业操作证是一种很重要的职业资格证书，它是衡量一个
人从事特种作业能力的标准。

特种作业包括电焊、起重、叉车等行业，需要经过专业的考核才能取得这个证书。

下面来介绍一下江西省特种
作业操作证考核申请表的相关事宜。

一、考试报名
填写江西省特种作业操作证考核申请表是考试报名的第一步，考生需
要在规定时间内到指定的地点领取申请表，填写完整并粘贴一张近期
彩照。

在填写申请表时，要注意填写的信息准确无误，否则可能影响
考试的顺利进行。

二、考试科目
江西省特种作业操作证考试是分阶段进行的，根据不同的作业类型，
考试科目也有所不同。

一般来说，考试科目包括理论知识和实际操作
两个部分。

需要按照考试要求准备好相应的学习资料和操作工具，在
考试中认真答题和操作。

三、考试费用
考试费用是考生需要注意的一个重点。

为了确保考试的质量和公正性，考试机构会对报名学员收取一定的考试费用。

考试费用的多少与特种
作业类型相关，需要考生在报名时向考试机构咨询具体收费标准。

四、考试须知
考试须知是考生在面试前应该了解的要点，它包括考试地点、时间，
考试类型、相关规定等内容。

考生应该提前熟悉考试须知，并准备好
所需要的物品，并严格遵守考试规定。

江西省特种作业操作证考核申请表是取得这个证书的首要步骤，考生
必须认真填写并提交申请表。

同时，考生还需要遵守考试的相关规定，严格按照考试要求备好所需资料和物品，才能取得特种作业操作证。

特种作业操作证申请表
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特种作业操作证申请人身体健康状况标准
一、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件：身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

二、《特种作业人员安全技术培训大纲和考核标准》（国家安全监管总局【2011】）不同作业类别的相应身体条件：
1、从事金属焊接与热切割人员双目矫正视力在5.0以上，无妨碍本作业的疾病及生理缺陷。

2、从事登高架设、高处安装维护拆除作业人员，无高血压、恐高症和因病精神不佳等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。

3、从事低压电工、防爆电气作业人员，禁忌色盲、色弱，无妨碍本作业的疾病和生理缺陷。

2。

特种作业操作证申请登记表
填写说明：此表是用于安全监督管理局特种作业人员办理新证(IC卡)所填写表格正面特种作业操作证申请登记表
背面
注：此表格只能用钢笔或水性笔填写，禁用圆珠笔填写
请准备四张相片（蓝底一寸，不能穿红色衣服）
表格一式两份(一份表格上贴相片一张,身份证\学历证复印件,做
体检;另一张表上贴相片三张---轻粘可撕下来) [后附身份证复印件及学历证复印件一份（初中或初中以上文化）体检一定要做在此申请表上,县级以上医院,医生签名需用正楷字]。

特种作业操作证申请表特种作业人员健康承诺书本人（姓名），身份证号，现申请报考特种作业操作证。

郑重承诺：一、本人身体健康状况良好，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，能够适应所申请作业项目工作要求。

二、本《承诺书》同意向社会公开。

若违背承诺约定或者作出虚假承诺，愿意接受相应的规定处罚，承担违约责任，并依法承担相应的法律责任。

违诺行为作为失信信息，归集至公共信用信息平台并公示。

承诺人：（签字手印）承诺日期：年月日个人授权委托书委托方：身份证号码：联系电话：受托方：统一社会信用代码：联系电话：经营场所地址：按照有关规定和要求，本人现将申请（□高危行业生产经营单位主要负责人、□高危行业生产经营单位安全生产管理人员、□电工作业、□焊接与热切割作业、□高处作业、□制冷与空调作业、□金属非金属矿山安全作业、□石油天然气安全作业、□冶金（有色）生产安全作业、□危险化学品安全作业、□烟花爆竹安全作业）办理证件事项特委托作为我的全权代理人，代表我办理相关事项，对受托方在办理上述事项过程中所签署的有关文件，以及由我本人提供的所有材料实质内容的真实性负责，如有欺骗、虚假，本人承担相应的法律责任。

委托期限：从年月日起至领到相关证件之日止。

委托人签字（手印）：年月日培训协议甲方：乙方：甲乙双方就参加特种作业操作证（□电工作业、□焊接与热切割作业、□高处作业）培训相关事宜，为明确双方的责任，保护双方的权益，经甲乙双方协商，共同达成以下协议：一、甲方权责：1、甲方提供合格的具有教学经验的专业教师。

为保持教学的稳定性及教学质量2、甲方在乙方提交报名资料，缴纳费用后一个月内安排乙方进行培训，培训完成后一个月内安排乙方参加考核二、乙方权责：1、乙方应在两个月内参加甲方所组织的特种作业培训，完成培训后在一个月内参加甲方所组织的特种作业操作证考核，若无正当理由未按规定参加培训及考核者视自动放弃，所交培训费不得要求甲方退费。