广东省特种作业操作证核发申请表

广东省建筑施工特种作业人员培训核查报名申请表
姓名
性别
身份证号
出生年代
用人单位
学历
工作简历
联系电话
选报工种备注
相片
手机号码
□ 建筑起重信号司索工
□ 建筑电工
□ 高处作业吊篮安装拆卸工
□ 塔式起重机起重司机
□ 施工起落机起重司机
□ 物料提高机起重司机
□ 塔式起重机安装拆卸工
□ 施工起落机安装拆卸工
□ 物料提高机安装拆卸工
□ 一般脚手架建筑架子工
□ 附着起落脚手架建筑架子工
□ 门式起重机司机
□ 门式起重机安装拆卸工
□ 建筑桩机工（□静压桩机工□柴油锤击桩□辗转钻机桩机工□深层搅拌桩机工□冲击钻机桩机工□粉喷桩机桩机工）
自己能否自觉参加特种作业工种培训□是□否署名：
报名条件：
（一）年满 18 周岁且吻合相关工种规定的年龄要求；
（二）经医院体检合格且无阻碍从事相应特种作业的疾病和生理缺点；
（三）初中及以上学历；
（四）吻合相应特种作业需要的其余条件。

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辑
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图调整字体即正常显示2020年 2
月。

特种作业操作资格证核发（新申请）指南地址：http://www.gdz /portal/guide/11440200MB2C9096013440178001001事项版本：11温馨提示：您所下载的文档版本有极小概率会滞后于网络版本。

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基本信息事项名称特种作业操作资格证核发（新申请）事项类型行政许可事项名称短语无日常用语无法定办结时限20 ( 工作日 )承诺办结时限10 ( 工作日 )实施主体韶关市应急管理局实施主体性质法定机关办件类型承诺件办理形式窗口办理,网上办理到办事现场次数0数量限制无必须现场办理原因无是否支持预约办理否是否支持自助终端办理否在线预约地址无是否网办是网上办理深度全程网办（IV级）网办地址/ApprApplyWorkPC/apply.htm l#/bussinessChoose?approveSeq=5894是否支持物流快递是是否进驻政务大厅是是否支持网上支付否委托部门无是否告知承诺制否审批信息行使层级市级权力来源法定本级行使审批服务形式网上办,一次办业务系统韶关市一门式一网式政务服务信息系统（市直）通办范围无联办机构无事项状态使用中事项版本11审批结果序号名称类型模板样例关联状态1特种作业操作证证照特种作业操作证模板.z ip特种作业人员操作证.jpg已关联电子证照编码代码基本编码000125041001实施主体编码11440200MB2C909601实施编码11440200MB2C9096013000125041001业务办理项编码无特殊程序类型总时限总时限说明特殊程序说明无无无无其他信息乡镇街道名称无乡镇街道代码无村镇社区名称无村镇社区代码无移动端是否对接单点登录否移动端办理地址无计算机端是否对接单点登录是计算机端在线办理地址http://19.15.0.100/z wml-admin/commonsubject/editView/4499ef8f-a7b8-41ed-804f-fc7e4dcfef3e计划生效日期无计划取消日期无受理标准受理范围服务对象企业法人,自然人面向自然人事项主题分类证件办理面向自然人地方特色主题分类无面向法人事项主题分类安全生产面向法人地方特色主题分类无申请内容特种作业操作资格证核发（新申请）受理条件根据2010年5月24日国家安全监管总局令第30号公布，2013年8月29日国家安全监管总局令第63号修正《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第十六条 符合本规定第四条规定并经考试合格的特种作业人员，应当向其户籍所在地或者从业所在地的考核发证机关申请办理特种作业操作证，并提交身份证复印件、学历证书复印件、体检证明、考试合格证明等材料。

特种作业操作证申请表
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特种作业操作证申请人身体健康状况标准
一、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件：身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

二、《特种作业人员安全技术培训大纲和考核标准》（国家安全监管总局【2011】）不同作业类别的相应身体条件：
1、从事金属焊接与热切割人员双目矫正视力在5.0以上，无妨碍本作业的疾病及生理缺陷。

2、从事登高架设、高处安装维护拆除作业人员，无高血压、恐高症和因病精神不佳等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。

3、从事低压电工、防爆电气作业人员，禁忌色盲、色弱，无妨碍本作业的疾病和生理缺陷。

2。

特种作业操作证申请表
姓 名
性 别 □男 □女
照片(2寸红底免
冠)
家庭住址
工作单位
联系电话 健康状况 证件类型
□身份证 □护照
□其他有效证件
证件号码
最高学历
□初中 □中专或同等学历 □高中或同等学历 □专科或同等学历 □本科或同等学历 □研究生及以上 □其他___________
申领类型
□初次申领 □复审 □换 证 □补 证 培训类型
□自主培训
□委托培训 申请作业类
别 及操作项目
□电工作业
□高压电工作业
□低压电工作业 □防爆电气作业
□焊接与热切割作业
□熔化焊接与热切割作业 □压力焊作业 □钎焊作业
□高处作业 □登高架设作业
□高处安装、维护、拆除作业 □制冷与空调作业 □制冷与空调设备运行操作作业 □制冷与空调设备安装修理作业 □其他作业类别 __________________
□其他操作项目
_____________________________
本人符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件，并按规定参加相应的安全技术理论培训和实际操作培训。

申请人签字：
年 月 日。

特种作业操作证申请登记表
填写说明：此表是用于安全监督管理局特种作业人员办理新证(IC卡)所填写表格正面特种作业操作证申请登记表
背面
注：此表格只能用钢笔或水性笔填写，禁用圆珠笔填写
请准备四张相片（蓝底一寸，不能穿红色衣服）
表格一式两份(一份表格上贴相片一张,身份证\学历证复印件,做
体检;另一张表上贴相片三张---轻粘可撕下来) [后附身份证复印件及学历证复印件一份（初中或初中以上文化）体检一定要做在此申请表上,县级以上医院,医生签名需用正楷字]。

特种作业操作证申请表特种作业人员健康承诺书本人（姓名），身份证号，现申请报考特种作业操作证。

郑重承诺：一、本人身体健康状况良好，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，能够适应所申请作业项目工作要求。

二、本《承诺书》同意向社会公开。

若违背承诺约定或者作出虚假承诺，愿意接受相应的规定处罚，承担违约责任，并依法承担相应的法律责任。

违诺行为作为失信信息，归集至公共信用信息平台并公示。

承诺人：（签字手印）承诺日期：年月日个人授权委托书委托方：身份证号码：联系电话：受托方：统一社会信用代码：联系电话：经营场所地址：按照有关规定和要求，本人现将申请（□高危行业生产经营单位主要负责人、□高危行业生产经营单位安全生产管理人员、□电工作业、□焊接与热切割作业、□高处作业、□制冷与空调作业、□金属非金属矿山安全作业、□石油天然气安全作业、□冶金（有色）生产安全作业、□危险化学品安全作业、□烟花爆竹安全作业）办理证件事项特委托作为我的全权代理人，代表我办理相关事项，对受托方在办理上述事项过程中所签署的有关文件，以及由我本人提供的所有材料实质内容的真实性负责，如有欺骗、虚假，本人承担相应的法律责任。

委托期限：从年月日起至领到相关证件之日止。

委托人签字（手印）：年月日培训协议甲方：乙方：甲乙双方就参加特种作业操作证（□电工作业、□焊接与热切割作业、□高处作业）培训相关事宜，为明确双方的责任，保护双方的权益，经甲乙双方协商，共同达成以下协议：一、甲方权责：1、甲方提供合格的具有教学经验的专业教师。

为保持教学的稳定性及教学质量2、甲方在乙方提交报名资料，缴纳费用后一个月内安排乙方进行培训，培训完成后一个月内安排乙方参加考核二、乙方权责：1、乙方应在两个月内参加甲方所组织的特种作业培训，完成培训后在一个月内参加甲方所组织的特种作业操作证考核，若无正当理由未按规定参加培训及考核者视自动放弃，所交培训费不得要求甲方退费。