浙江省特种作业操作证申请表

浙江省特种作业操作证申请表
姓名
性别
出生年月
一张一寸蓝底或者白底照片
身份证号码
工作单位
学历
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
个人承诺
本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。
本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
（本人签字）：
年月日
身份证复印件训机构
意见
（盖章）
年月日
考核部门
意见
（盖章）
年 月日
审核审批
意见
（盖章）
年月日
填报日期：年月日
危险化学品特种作业需提供学历证书复印件

所在单位
审核意见
（盖章）
年月日
培训单位
审核意见
（盖章）
年月日
身份证复印件粘贴处
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）：
年月日
注：； 提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明； 身份证、学历复印件；③2张一寸免冠近照。
浙江省特种作业人员培训申请表
编号：填表日期：年月日
姓名
性别
民族
贴照片
文化程度
本工种工龄
年
Байду номын сангаас健康
状况
身份证号码
邮政
编码
工作单位
单位
类别
通讯地址
电话
申报作业
类别
焊接与热切割作业
申报操作项目
熔化焊接与热切割作业
培训
考核
情况
分类
培训起止时间
培训课时
考核成绩
补考记录
安全技术理论
实际操作
从事本工种工作经历
（起止时间）

（本人签字）：
年月日
培训机构
意见
（盖章）
年月日
考核部门
意见
（盖章）
年月日
审核审批
意见
（盖章）
年月日
填报日期：年月日
注： 提供相应工种（项目）条件的申请表一份； 身份证复印件正反面一份；
③一寸近期免冠白底彩照1张；④有效内的原证件;⑤提供初中以上的毕业证书复印件一份。
浙江省特种作业操作证复审（换证）申请表
姓名
性别
出生年月
贴照片
身份证号码
工作单位
初领证
日期
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
声明承诺
自取证以来一直从事相应作业，没有违章操作造成严重后果，没有2次以上违章行为；没有其他安全生产违法行为受到行政处罚的情况。
（用人单位盖章）
（本人签字）：
年月日
本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。

□化工自动化控制仪表 □加氢工艺 □其他
其他：
初次申请
申请材料
复审、换证
补证
1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.申请人身份证复印件1份；
3.个人健康书面承诺（无需提供，只需在指定位置勾选）
4.初中以上毕业证书复印件1份; 1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.个人健康书面承诺（无需提供，只需在本表指定位置勾选）
特种作业操作证申请表
填表日期：
年月日
姓名
联系手机
身份证号
最高学历
□初中 □专科
□高中或同等学历 □本科
性 别 □男 □女
□中专或同等学历 □研究生以上
照片（2寸彩色免冠）
单位名□换证
□补证
□其他：
电工作业
□低压（1000伏电压以下） □电气试验 □电力电缆
□高压（1000伏电压以上含1000伏） □继电保护 □防爆电气
号)第四条规定和所申报的作业类别相应身体条件。
申请人（签字）：
年月日
3.原特种作业操作证（包括进网作业许可证）； 1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.遗失申明（需要登报申明后的报纸）
声明： 1、本人同意全权委托龙岩市睿智安全生产培训有限公司（培训机构）（身份证号：352622197812290811 ）代为办理本人特种作业操作资格证考试申请及特种作业操作资格证申办、领取业务； 2、本人对所填写的内容和提交材料实质的内容的真实性负责； 3、本人承诺：本人身体健康,符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30
高处作业
□高处安装维护拆除

□其他操作项目
_____________________________
本人符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件，并按规定参加相应的安全技术理论培训和实际操作培训。
申请人签字：
年月日
备注：本表一式两份，一份由设区市安监局存档，一份报省局制证机构存档；选项时请在□内打“√”
培训
类型
□自主培训
?委托培训厦门技师学院
申请作业类别
及操作项目
□电工作业
□低压电工作业
□焊接与热切割作业
□熔化焊接与热切割作业
□压力焊作业
□钎焊作业
□高处作业
□登高架设作业
□高处安装、维护、拆除作业
□制冷与空调作业
□制冷与空调设备运行操作作业
□制冷与空调设备安装修理作业
□其他作业类别
பைடு நூலகம்__________________
特种作业操作证申请表
姓名
性别
□男□女
照片(2寸红底免冠)
家庭住址
工作单位
联系电话
健康状况
证件类型
?身份证□护照
□其他有效证件
证件号码
最高学历
□初中□中专或同等学历□高中或同等学历
□专科或同等学历□本科或同等学历□研究生及以上
□其他___________
申领类型
□初审□复审□换证□复审延长□补证（□错证□遗失□卡坏）

浙江省特种作业人员培训申表
填报日期：年月日
姓名
性别
民族
贴照片
政治面貌
本工种
工龄
参加工
作时间
身份证号码
职称或
技术等级
文化程度
单位
类型
健康
状况
工作单位
手机
号码
通讯地址
邮编
申报作
业类别
申报操作项目
培训
考核
情况
分类
培训起止时间
培训课时
考核成绩
补考记录
安全技
术理论
实际操作
从事本工种工作经历（起止时间）
身份证复印件粘贴处
所在单位意见
培训机构意见
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
注： 需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
三张一寸白底彩色免冠近照。
浙江省特种作业体检表
视力
左：右：
矫正
辨色力
血压
心肺
听力
四肢关节
其他
体检结论
医疗单位盖章：
年月日
表格正反面打印在一张纸上，附一寸白底彩照3张，身份证复印件1份，体检盖章，培训费用1000元/人（发票开单位需提供税号）。培训地点：卧龙路1号裕众大厦B楼3楼309室，尉老师88953806

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浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
填表日期： 年 月 日
姓 名
性 别
民 族
贴 照 片
身份证号
电 话
学 历
本工种工 龄
健 康
状 况
通讯地址
邮 政
编 码
工作单位ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
单 位
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岁月如烟，流年似锦。一份烟火，一度春秋。左手染墨，右手繁华。只言片语，哪能写得尽五味人生？只道是文字如弦，拔动心的音律。用文字记录花的芬芳，美妙心的花朵，绽放楚楚动人的姹紫嫣红，在流年深处，让文字的河流浅浅流淌，流过花朵依然芳香的冬夏，流过灯火阑珊处那个我日夜思念的他，流过绚烂如梦的年华，在心底留下深深浅浅的足迹。
一不小心，爱上了文字，将它深深地永存于心底；一不小心，跌落文字的温柔乡，让它吻我千百遍；一不小心，跌落在文字的芬芳里，沉醉不知归路；一不小心，跌落在文字的花海里，看不尽的诗词歌赋，享受不尽的唐风宋雨；一不小心，跌落在文字的故事里，入神地听它讲缠绵悱恻的爱情，听它讲如诗如画的家乡风景。
类 别
作业类别
操 作
项 目
第1次复审时间
第2次复审时间
证书编号
初领证日期
是否有违章操作记录
是否发生
安全事故
复训记录
培训单位（盖章）
年 月 日
所在单位
审核意见
（盖章）
年 月 日
身份证复印件粘贴处
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）： 年 月 日 注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。

XX省特种作业操作证考核申请表
申请类型：初领复审□换证
姓名
身份证号
（粘贴纸质照片
或插入本人照片电子版后打印）
性别
年龄
联系电话
工作单位或在校生院校
户籍地
文化程度
作业类别（工种）
身体状况
操作项目
老证编号
健
康
承
诺
书
1.本人无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，完全能胜任我所从事的特种作业工作；
2.所在单位意见栏填写：外省户籍人员由工作单位填写并加盖公章，单位提供社保、工资发放证明作为附件；在校生由所在院校填写，并加盖公章即可；本省户籍由申请人填写本人户籍所在区、市（县）即可。
3.复审或换证人员，需附“原实体证复印件或电子版打印件”。
2.培训和考试、考核期间，人身健康、安全由本人自行负责；
3.承诺所递交的资料真实、有效、无误。
承诺人（签字）：年 月 日
年 月至 年 月
在何地何单位
所从事工种
工作
简历
所在机构意见：参加培训班的期次
签字（盖章）：
年月日
填表说明
1.基本信息栏（第1至11行，及在右上角插入的电子版照片，照片要求白色背景，电子版文件大小20KB~100KB）由申请人填写。

身份证复印件粘贴处
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）： 年 月 日
填表日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违
章记录，没有发生安全事故。
特种作业复审（换证）体检表
姓名
身份证号码
视力
矫正
辨色力
血压
心肺
听力
四肢关节
其他
体检结论
浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
姓 名
性 别
民 族
贴
照
片
身份证号
电 话
学 历
本工种
工 龄
通讯地址
邮 政
编 码
工作单位
单 位
类 别
作业类别
操 作
项 目
第1次复审时间
第2次复审时间
证书编号
初领证日期
是否有违章操作记录
是否发生
安全事故
复பைடு நூலகம்记录
培训单位（盖章）
年 月 日
所在单位
审核意见
（盖章）
年 月 日
医疗单位盖章：
年 月 日
复审意见
年 月 日
备注
注：此表由社区或县级以上医疗机构填写并加盖印章

浙江省特种作业操作证申请表
姓名
性别
出生年月
贴照片
身份证号码
工作单位
学历
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
取 证 方 式 ： □自取 □邮寄（★邮费到付）
邮寄面单请至报名窗口领取并填写完整，快递单号为。
个人承诺
本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。
本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
（本人签字）：Βιβλιοθήκη 年月日培训机构意见
（盖章）
年月日
考核部门
意见
（盖章）
年 月日
审核审批
意见
（盖章）
年月日
填报日期：年月日

特此申明。
申请人：
年月日
单位意见（如无单位请个人签字并加按手印）
（盖章）
年月日
发证部门意见（考试分中心）
（盖章）
年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日
＊本人对以上所填内容及所附材料实质内容的真实性负责，并对因原证件遗失所产生的一切法律后果负责。
签名:
注：本表中的“遗失”或“损坏、变更”情况，请如实在栏目中□上划“√”；损毁、变更的旧证件收回；申请人签字处需加按手印。
补证请提交以下资料：1、申请表两份；2、身份证复印件两份；3、变更信息的需要提供相关证明材料；4、证件遗失登报声明原件
特种作业人员操作证遗失、损毁（变更）补证申请表
填报日期：年月日
姓名
性别
贴
照
片
处
文化程度
本工种工龄
身份证号
原证书初领时间
联系电话
原证书发证时间
工作单位
原培训单位
通讯地址
申请人申明
本人不慎遗失□或损毁□、变更□有效的《特种作业操作证》，不属于谎报或恶意申请。故在此承诺：如不属实由此而引起的一切法律后果由本人承担。

所在单位
审核意见
（盖章）
年 月 日
身份证复印件粘贴处
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）： 年 月 日
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
填表日期： 年 月 日
姓 名
性 别
民 族
贴 照 片
身份证号
电 话
学 历
本工种工 龄
健 康
状 况
通讯地址类 别
作业类别
操 作
项 目
第1次复审时间
第2次复审时间
证书编号
初领证日期
是否有违章操作记录
是否发生
安全事故
复训记录
培训单位（盖章）
年 月 日