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深圳市特种设备作业人员复审申请表是否委托考试机构申请办理复审手续：是否
《特种设备作业人员证》（原件）
持证期间安全教育和培训证明
持证期间从事该持证项目的证明
体检证明
没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
附件：
用人单位证明
兹有我单位的员
工，性别，
身份证号：
，从事特种设备项目：
，持有特种设备作业人员证代号为，在我单位工作期间符合以下的条件：（1）中断所从事持证项目的作业时间未超过1年；
（2）没有违章作业等不良记录；
（3）身体健康，没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷。
特此证明。
用人单位（公章）：
年月日。
深圳市特种设备作业人员复审申请表 注：“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
姓名
性别 交2张 2寸白底彩照 通信地址
学历
邮政编码 身份证号
联系电话 申请复审
作业种类
起重机械作业 申请复审作业项目（代号） Q4-起重机司机 证件编号
首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续： □ 是 □ 否 用人单位
单位地址
市 区 街道 单位联系人 联系电话 工作 简历 20 年 月至今一直在 从事起重机司机工作。
安全
教育 和
培训 情况
20 年 月 日参加 主办的起重机械作业安全教育培训和特种设备相关安全知识培训。
复审 资料 □《特种设备作业人员证》（原件）
□持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目的证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录的证明 □其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）： 年 月 日。
特种设备作业人员复审申请表
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
填写说明
1、用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训。
当持证人没有参加用人单位的安全教育时，也可到专业培训机构参加教育。
2、人员基本条件：年满18周岁且男60周岁以下、女55周岁以下；具有初中以上文化程度。
3、请用钢笔填写，复印、涂改表格不予受理；
4、报名时准备近期二寸免冠彩照2张；
我局窗口可以受理宁波市质量技术监督局和原宁波市北仑区质量技术监督局颁发的特种设备作业人员证的换证和复审。
对于宁波市以外的其他质监部门颁发的老版证件，请先到原发证部门换证(或者换证并复审)。
新版证件主要特点是证件编号与身份证号码一样，证件照片是两寸免冠照。
新版证件既可在发证地所在质监部门复审，也可在工作所在地复审。
办理换证或复审时请携带以下资料：
(1)《特种设备作业人员复审申请表》需加盖用人单位公章，或者考试机构章；
(2)原特种设备作业人员证书原件和复印件；
(3)二寸免冠照片2张(一张用于新办证件，一张贴于复审申请表)；
(4)申请人身份证复印件；
(5)代办人身份证复印件(适用于本人委托其他人员代办时)
(6)用人单位或专业培训机构出具的安全教育纪录证明。
注意：换证和复审时，作业人员证的聘用记录必须填写完整，加盖用人单位印章。
深圳市特种作业证复审
申请表格
文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
深圳市特种设备作业人员复审申请表
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
附件：
用人单位证明
兹有我单位的员工，性别，身份证号：
，从事特种设备项目：
，持有特种设备作业人员证代号为，在我单位工作期间符合以下的条件：（1）中断所从事持证项目的作业时间未超过1年；
（2）没有违章作业等不良记录；
（3）身体健康，没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷。
特此证明。
用人单位（公章）：
年月日。
深圳市特种作业证复审申请
表
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
深圳市特种设备作业人员复审申请表是否委托考试机构申请办理复审手续：是否
《特种设备作业人员证》（原件）
持证期间安全教育和培训证明
持证期间从事该持证项目的证明
体检证明
没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
附件：
用人单位证明
兹有我单位的员工，性别，身份证号：
，从事特种设备项目：
，持有特种设备作业人员证代号为，在我单位工作期间符合以下的条件：
（1）中断所从事持证项目的作业时间未超过1年；
（2）没有违章作业等不良记录；
（3）身体健康，没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷。
特此证明。
用人单位（公章）：
年月日。
深圳市特种设备作业人员复审申请表是否委托考试机构申请办理复审手续：þ是否
þ《特种设备作业人员证》（原件）
þ持证期间安全教育和培训证明
þ持证期间从事该持证项目的证明
体检证明
þ没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
附件：
用人单位证明
兹有我单位的员工，性别，身份证号：
，从事特种设备项目：
，持有特种设备作业人员证代号为，在我单位工作期间符合以下的条件：（1）中断所从事持证项目的作业时间未超过1年；
（2）没有违章作业等不良记录；
（3）身体健康，没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷。
特此证明。
用人单位（公章）：
年月日。
