儿童脓毒及脓毒症脑病共50页

儿童脓毒症和脓毒症性休克
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脓毒症概念相关的术语
• 全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory
response syndrome, SIRS）是指机体在各种感染、创伤、 缺氧等因素刺激产生的一种系统性炎症反应
• 脓毒症（Sepsis）是指感染(可疑或证实)引起的SIRS
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血管活性药物
• 多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和 低血压患儿。中剂量5～9 μg/kg·min增加心肌收缩力，用 于心输出量降低者。大剂量10～20 μg/kg·min使血管收缩 血压增加，用于休克失代偿期
(6) 乳酸性酸中毒，动脉血乳酸>2 mmol/L
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各年龄组儿童心率变量
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脓毒性休克分期
• 代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处 在于不一定具备低血压。当患儿感染后出现上述 3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常 则诊断脓毒性休克代偿期
• 失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降
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不同年龄儿童低血压标准
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脓毒性休克分型
• 冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改 变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四 肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克代偿期 血压可正常，失代偿期血压降低
• 暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量 减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏 有力，CRT正常，心率快，血压降低
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循环支持
(1)液体治疗：
① 液体复苏：
• NS 20 ml/kg，5～10 min输入。复苏后评估 (意识、心率、脉搏、CRT、 尿量、血压等)。若改善不明显，可重复，10～20 ml/kg，减慢输注速 度，1 h内液体总量可达40～60 ml/kg。如仍无效或存在毛细血管渗漏 或低蛋白血症可予等量5%白蛋白

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脓毒症的发病率及死亡率高
A high degree of mortality is still noted, and the morbidity rate has been increasing annually from about 1.5 % to as much as 8 % . The high mortality rate persists among patients treated for sepsis,even 1 month to 1 year after they leave the ICU
Sepsis= SIRS+infection. 编辑版ppt
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Criteria up-to-date
至少出现下列四项标准的两项,其中一项为体温或白细胞计数异 常
1. 中心温度> 38.5 ℃或< 36.0 ℃。
2. 心动过速,平均心率> 同年龄组正常值2 个标准差以上(无外界刺 激、慢性药物或疼痛刺激) ,或不可解释的持续性增快超过 0.5～4 h ;或< 1 岁出现心动过缓,平均心率< 同年龄组正常值 第10 百分位以下(无外部迷走神经刺激及先天性心脏病,亦未 使用β阻滞剂药物) ,或不可解释的持续性减慢超过0.5 h。
factors, such as bacteria, viruses, or fungi; however,
脓 毒 症（Sepsis） 脓毒症相关性脑病
[sepsis associated encephalopathy (SAE)]
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主要内容
菌血症 败血症
全身炎症反 应综合征 （SIRS）
脓毒症 （Sepsis） 脓毒性脑病

Severe Sepsis
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一、定义
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暨 南 大 學 醫 學 院 附 属 东莞醫 院
❖ 全身炎症反应综合征（SIRS）
符合以下四项标准中至少二项，其中一项必须是体温异常或白细胞计数异常
1 、中心体温>38.5℃或<36℃
2、心率
心动过速：平均心率>同年龄正常值+2SD以上（无外界刺激、长期服药、疼痛刺 激）、 无法解释的心率在0.5～4h内短期持续升高
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一、定义
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感染（infection)
➢可疑的或已被证实的(培养、组织涂片或PCR阳性)任何病 原体导致的感染。或临床症状高度怀疑感染
➢感染的证据包括临床检查、影像学、实验室检查异常
(如在正常情况下无白细胞的体液中发现白细胞、内脏穿刺、 胸部放射影像学符合肺炎．瘀点、紫癜样皮疹或暴发性紫癜)
➢ 2004年第一届婴儿、儿童国际脓毒症论坛再次确认了该 定义。并于2005年儿科危重症医学杂志(PCCM) 发表
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儿科脓毒症
Septic shock
SIRS
infection
Sepsis
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脓毒性休克（2006中国）
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02
维持适宜的温度和湿度 ，注意保暖，避免孩子 受凉。
03
确保家庭环境安全，避 免孩子接触到尖锐物品 、电器等危险源。
04
为孩子提供安静、舒适 的休息环境，保证充足 的睡眠时间。
营养支持和心理关爱重要性
01
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03
04
提供高热量、高蛋白、易消化 的饮食，以满足孩子康复期的
营养需求。
注意补充维生素和矿物质，如 维生素C、锌等，有助于增强
肾脏系统并发症处理
对于出现肾脏系统并发症的患儿， 应给予连续性肾脏替代治疗（ CRRT）等，同时优化液体管理和 电解质平衡。
神经系统并发症处理
对于出现神经系统并发症的患儿， 应给予降颅压治疗、抗惊厥治疗等 ，同时加强神经系统监测和评估。
06 家庭护理与康复期管理建 议
家庭环境优化建议
01
保Байду номын сангаас室内空气清新，定 期开窗通风，避免烟雾 、香水等刺激性气味。
免疫治疗与营养支持
针对不同器官功能障碍，采取相应的支持 治疗措施，如机械通气、血液净化等。
根据患者病情和免疫状态，给予免疫调节剂 、营养支持等治疗措施，以促进康复。
03 儿童脓毒症早期诊断方法
临床表现及体征识别
发热或低体温
儿童脓毒症早期常伴有 发热，体温可高于38℃
或低于36℃。
心率增快
脓毒症时，心率通常增 快，与体温升高不成比
02 2024年国际共识标准内 容
诊断标准更新与解读
新的诊断标准
强调早期识别和及时干预，包括临床 表现、实验室检查和影像学检查等多 方面的综合评估。
诊断标准的适用范围
适用于所有年龄段儿童，包括新生儿 和婴幼儿，为临床医生提供了统一的 诊断依据。

提高免疫力
合理饮食、加强锻炼、接种疫苗等 措施可以提高儿童的免疫力，减少 感染的发生。
早期诊断和治疗
对疑似脓毒症休克的患儿应尽早进 行诊断和治疗，以降低死亡率。
PART 03
儿科脓毒症脓毒性休克的 治疗
早期识别与诊断
早期识别
关注患儿的全身症状，如发热、寒战 、呼吸急促、心率加快等，以及局部 感染病灶，如皮肤化脓性病灶、肺炎 等。
能性，为脓毒症患者提供个性化治疗方案。
制
深入研究脓毒症和脓毒性休克的病理生理机制， 了解其发生、发展的分子机制和细胞生物学过程 。
微生物学研究
对引起脓毒症的病原微生物进行深入研究，了解 其致病机制和耐药性，为抗生素治疗提供依据。
3
免疫学研究
研究脓毒症患者的免疫状态和免疫应答，了解免 疫细胞在脓毒症中的作用，为免疫调节治疗提供 理论支持。
液体复苏与血管活性药物应用
液体复苏
通过补充血容量，维持正常的组织灌注和氧合。
血管活性药物
在液体复苏的基础上，使用血管活性药物如多巴 胺、去甲肾上腺素等，以改善组织灌注。
监测指标
密切监测患儿的生命体征、尿量、中心静脉压等 指标，以评估治疗效果。
支持治疗与器官功能保护
01
02
03
04
呼吸支持
对于呼吸衰竭的患儿，给予机 械通气辅助呼吸。
临床表现与诊断标准
临床表现
脓毒症和脓毒性休克的临床表现多样，包括发热、寒战、呼 吸急促、心率加快、血压下降等。此外，还可能出现意识障 碍、少尿、皮肤湿冷、四肢厥冷等症状。
诊断标准
根据临床表现和实验室检查，脓毒症和脓毒性休克的诊断标 准包括体温、白细胞计数、呼吸频率、心率、血压等指标。 同时，还需要排除其他可能导致类似症状的疾病。

4. 呼吸：呼吸频率增快2个标准差，或需要机械通气
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病理生理
炎症反应
有效血容量不足 组织灌注不足
休克 MODS
内皮细胞损害 毛细血管通透性增加
血管内液体及低分子蛋白 渗漏
其主要为分布异常性休克，在儿童常同时伴有低血容量性休克。
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儿童脓毒性休克与成人的区别
• 注意： • 成人脓毒性休克：脓毒症在给予液体复苏后仍无法纠正的持续低血压。 • 儿童脓毒性休克不能以血压为衡量标准。
意识状态正常
CVP 8～12mmHg，中央静脉混合血氧 饱和度(ScvO：)≥70％，心脏指数 (CI)3.3～6.0L／(min·m2)
初始液体复苏时血乳酸增高者，复查 血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓 度维持正常。
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(二)基本治疗原则
循环支持（C）
激素及血糖维持
液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克 连续2次血糖大于10mmol／L 血糖低于2.22mmol/L
高排低阻型休克
意识改变、尿量减少，代酸。
四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常。
心率快，血压降低。
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脓毒性休克诊断
表4（暖休克与冷休克的临床特点区别）
特征
暖休克
毛细血管再充盈时间（s）
≤2
外周脉搏搏动
有力
皮肤花斑
无
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冷休克 ＞2 减弱 有
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治疗
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多巴胺无效时应用肾上腺素 正性肌力：[0．05一0.30ug/(kg· min)] 多巴胺无效：[0．3～ 2．0ug/(kg·min)]

• 血小板：Plt<10×109/L(无明显出血)或血小板<20×109/L( 伴明显出血)，应输血小板；当活动性出血、侵入性操作 或手术时，需要维持Plt≥50×109/L
• 血浆：血栓紫癜性疾病(包括DIC、继发性血栓性血管病、 血栓性血小板减少性紫癜)可输血浆，10-30ml/kg.d或更多 。在没有出血、没有进行有创操作时，不推荐为了纠正实 验室检查的凝血异常而输注新鲜冰冻血浆
抗感染治疗
• 1 h内应静脉用有效抗微生物制剂，初始经验性选覆盖所 有疑似病原微生物并对感染部位有良好组织穿透力（重拳 猛击， 降阶梯治疗）
• 尽可能在应用抗生素前获取血培养或其他感染源培养 • 铜绿假单胞菌感染应联合治疗 • 经验性联合治疗建议不超过3-5天，尽快药敏单药治疗 • 抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、
(2) 皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可 表现为四肢温暖、皮肤干燥
(3) CRT延长（>3 s），暖休克时CRT可以正常
(4) 意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚 至昏迷、惊厥
(5) 液体复苏后尿量仍<0.5 ml/(kg·h)，持续至少2 h
(6) 乳酸性酸中毒，动脉血乳酸>2 mmol/L
• CRT≤2 s，血压正常，脉搏正常，肢端暖 • 尿量1 ml/(kg·h)，意识正常 • 中心静脉压(CVP)8～12 mmHg • 中央静脉混合血氧饱和度(ScvO2)≥70% • 心脏指数(CI)3.3～6.0 L/(min·m2) • 乳酸降至正常，血糖、血钙正常
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（亚胺培南/西司他丁钠盐）
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营养支持和锻炼
01
营养支持：保证充足的营养摄入，如蛋白质、维生素、矿物质等
02
锻炼：加强锻炼，增强体质，提高免疫力
பைடு நூலகம்03
预防感染：注意个人卫生，避免接触感染源
04
定期体检：定期进行体检，及时发现并治疗感染性疾病
及时发现和治疗感染
定期体检：定期进行身体检查，及时发现感染症状
及时治疗：发现感染后，及时进行治疗，避免病情恶化
生活护理
保持室内环境清洁、安静，避免噪音和强光刺激
01
保持患儿饮食清淡，避免刺激性食物
04
保持患儿皮肤清洁，勤换衣物，防止感染
02
心理护理
05
保持患儿口腔清洁，防止口腔感染
03
耐心倾听患儿和家长的诉求，给予关心和支持
06
向患儿和家长解释病情，消除他们的恐惧和焦虑
07
鼓励患儿和家长参与治疗和护理，增强他们的信心和勇气
诊断方法：血常规、尿常规、生化检查、影像学检查等
治疗原则：抗感染、抗休克、纠正酸碱平衡、维持水电解质平衡等
治疗方案：抗生素、抗休克药物、补液、营养支持等
预后评估：根据病情严重程度、治疗效果等因素进行评估
预后和预防措施
预后：小儿脓毒症的预后与病情严重程度、治疗及时性、并发症等因素有关，总体预后较好。
演讲人
小儿脓毒症概述
小儿脓毒症的护理要点
小儿脓毒症的病例分析
小儿脓毒症的预防措施
小儿脓毒症概述
病因和发病机制
4
3
创伤：如烧伤、手术等
遗传因素：如家族性免疫缺陷等
2
1
感染：细菌、病毒、真菌等感染
免疫功能低下：如先天性免疫缺陷、营养不良等

推广脑电图、经颅多普勒超声等无创性检测技术
这些技术具有无创、便捷、可重复性好等优点，可用于脓毒症相关性脑病的早期筛查和辅助诊断。
研发基于人工智能的无创性检测技术
利用人工智能技术对脑电图、经颅多普勒超声等无创性检测数据进行自动分析和解读，提高诊断的准确性和效率。
探索新的无创性检测技术
积极探索和开发新的无创性检测技术，如光学成像、磁共振成像等，为脓毒症相关性脑病的诊断提供更 多选择。
临床表现
PSE的临床表现多样，包括意识障 碍、颅内压升高、癫痫发作、运 动障碍等。严重者可出现昏迷、 脑水肿甚至死亡。
流行病学
PSE是儿童脓毒症的常见并发症， 其发病率和死亡率较高，严重影 响患儿的预后和生活质量。
诊断方法的重要性
早期诊断
PSE的早期诊断对于及时干预、降低病死率和改善预 后具有重要意义。
01
脑脊液细胞学检查
通过对脑脊液中细胞数量和种类的分析 ，可以进一步了解炎症的性质和程度。
02
03
脑脊液生化检查
检测脑脊液中的乳酸、丙酮酸等指标 ，可以反映颅内代谢情况和病情严重 程度。
血清学检查
血清炎症指标检测
如C反应蛋白、降钙素原等，可以反映体内炎症反应的程度，辅助判断脓毒症相关性脑 病的病情。
03
关注患者的心理健康和社会适应能力
重视脓毒症相关性脑病患者的心理健康问题，提供必要的 心理支持和干预措施，帮助其更好地适应社会和生活。
THANKS
感谢观看
02
开发快速、准确的诊 断试剂盒
研发针对脓毒症相关性脑病的快速诊 断试剂盒，能够在短时间内对疑似患 者进行准确筛查，有助于提高早期诊 断率。
03
加强临床医生的培训 和教育

儿童脓毒症。
虽然脓毒症的诊断门槛并不 高，但除重症医学专科（ICU ）外，其他医护人员使用脓 毒症概念诊断的机会仍较低 。
MODS诊断标准不统一。
脓毒性休克诊疗 指南存在争议
2020年实现5项关键指标
脓毒症发生率下降20%. 力争将儿童和成人脓毒症患者 的存活率较2010年提升100% 公众及专业人员对脓毒症的认知水平进 一步提升，让脓毒症成为家喻户晓的一 个专 有名词，并成为感染紧急干预的代名。 所有脓毒症患者都能制定最适当的康复治疗计划。 对全球脓毒症负担的评估和对脓毒症控制及管理措 施的影响力显著改善，建立起全球及地区性的 脓毒症疾病管理系统
全身炎症反应综合征（SIRS） 脓毒症（Sepsis） 严重性脓毒症（Severe Sepsis）
脓毒症休克（Septic shock） 多器官功能不全综合征（MODS）
救活或死亡

脓毒症是一个异质性很大的临床综合征
机体对各种微生物感染所产生的全身性炎症反应即为Sepsis，它不是独立 的疾病概念，而是一个复杂临床综合征，具有很大的异质性，但殊途同归 。
3、呼吸加快 4、白细胞升高或下降
平均呼吸频率>同年龄组正常值25%，或因急性病程需 机械通气的（无神经肌肉疾病，也与全身麻醉无关）
白细胞计数升高或降低（非继发于化疗的白细胞减少） 或者未成熟中性粒细胞>10%（不同年龄标准不同）
感染（Infection）
1、存在任何病原体引起的已证实或高度怀疑的感染：即存在与感染 高度相关的临床综合征.
脓毒症休克的定义
1、脓毒症休克（Septic shock），是发生在各种严重感染的基础上，由致病微 生物（如细菌、病毒、真菌等）及其产物所引起的急性循环功能衰竭，有效循环 血量减少，使全身细胞和重要器官血流灌注不足，不能提供足够的氧和营养物质 满足细胞代谢需要，从而导致一系列代谢紊乱、细胞受损及脏器功能障碍的急性 综合征。 2、Sepsis+急性循环功能衰竭障碍（如顽固性组织低灌注，伴或不伴低血压）即 为脓毒性休克（Septic shock）。 3、在脓毒性休克病程的不同阶段，有不同的矛盾特点：早期时有效循环血容量 减少、心输出量减少，微循环障碍为主；晚期则以细胞损害、代谢紊乱和脏器功 能衰竭为主，最后发展至MODS，直至死亡。

定义
脓毒症（Sepsis） SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为 感染的结果 即 SIRS诊断+感染诊断
Shanghai Children’s Medical Center
定义
全身炎症反应综合症(SIRS)
• 中心温度> 38.5C 或 < 36.0C • 心动过速，平均心率>同年龄组正常值2 个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或 疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超 过0.5-4.0小时；或< 1岁出现心动过缓，
The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348:1546-54.
Shanghai Children’s Medical Center
流行病学资料
美国儿童严重脓毒症 发病率 0.56/1000 (婴儿5.16/1000, 年长儿0.2/1000）
定义
多脏器功能不全综合症（MODS）
神经功能障碍 • Glasgow昏迷评分≤11 或 • 精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评分从异常基 线下降≥3分
Shanghai Children’s Medical Center
定义
多脏器功能不全综合症（MODS）
血液功能障碍 • 血小板计数<80,000/mm3或在过去3天内从最高 值下降50%（适用于慢性血液/肿瘤患儿） • 国际标准化比值>2（标准化的PT）
Crit Care Med. 2005 Jul;33(7):1538-48
Shanghai Children’s Medical Center
感染