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医疗自我鉴定表格模板
请介绍您的基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
1. 是否有过敏史？若有，请列出您对哪些物质或药物过敏：
2. 是否有慢性疾病？若有，请列出：
3. 过去一年内是否申请过医疗保险或接受过医疗筛查？若有，请提供相关信息：
4. 是否曾经进行过重要手术，如心脏手术、肝脏移植等？若有，请提供手术类型和日期：
5. 目前是否正在服用任何药物？若有，请提供药物名称、剂量和使用频率：
6. 是否正在接受或曾接受过放射治疗、化学疗法或其他类似的治疗？若有，请提供治疗类型和日期：
7. 过去一年内是否出现过以下症状或体征？请在下方打勾。
疲劳/乏力是否
发热是否
头痛是否
恶心/呕吐是否
胸痛/心悸是否
呼吸急促是否
皮肤瘙痒/疹子是否
四肢麻木/无力是否
8. 过去一年内是否曾在紧急情况下就医或住院？若有，请提供原因和日期：
9. 在您的家族中，是否有人患有以下疾病？请在下方打勾。
高血压是否
糖尿病是否
心脏病是否
癌症是否
肾脏病是否
精神疾病是否
10. 您目前的身体状况如何？请简要描述：
11. 您最近的饮食习惯如何？请简要描述：
12. 您是否定期进行体检？如果是，请提供最近一次体检的检查项目和结果：
以上信息将有助于医务人员对您的健康状况进行初步了解，请在填写完成后仔细检查，确保准确无误。
赣州市基本医疗保险
门诊特殊慢性病申请认定审核表
注：1.本审核表一式三份，由医保经办机构、医疗机构、参保人员各执一份;
2.申报时，参保人员凭此审核表及检查结果等申请材料（原件或复印件）到申请慢性病的医疗机构医保管理部门审核，具体要求按相关文件标准执行;
3.门诊特殊慢性病鉴定所需材料：慢性病患者向所属县（市、区）有资质的二级及以上医保定点医院或医疗保险经办机构提出申请，提供本人身份证、二级及以上医院慢性病相关的诊疗记录、检查报告、出院记录、疾病证明等病历资料原件或加盖医院印章的复印件;
4.由医院医保管理部门审核认定后，将此表送至医保经办机构复核、备案、录机；之后将一份审核表返还医院和参保人员留存。
门诊特殊慢性病申请流程。
荆州市直城镇职工/居民门诊慢性病（备案）
荆医保鉴【】号
鉴
定
表
单位名称联系人电话
申请人姓名联系电话
荆州市社会医疗保险管理局制
《门诊慢性病鉴定表》填写说明及本人承诺
1、参加居民医疗保险人员不能申请办理14种普通门诊慢性病病种，仅限办理6种特殊门诊慢性病病种。
2、申请人请在“参保险种”栏□中打“√”，确认参加险种类别。
3、参保人员请在“门诊慢性病病种申请”、“鉴定医院申请”、“定点机构申请”栏□中打“√”，分别选择申请病种、鉴定医院、定点机构。
4、门诊《慢性病鉴定表》封面及1-2页由申请人填写，3页由鉴定医院专家填写。
5、表中填写“门诊用药情况”栏，有条件的定点机构可以打印纸质处方粘贴此处，没有程序打印纸质处方的需鉴定专家签字笔填写，医师在填写时应清楚填写“用药名称”、“剂型”、“规格及包装”、“月药品总量”。
辅助治疗药品不纳入医保报销范围。
6、申请人必须提供真实、有效、齐全的慢性病鉴定资料，对资料提交不符合规定的，鉴定医院不予鉴定，医保局也不予办理。
7、对个人所提供的病情资料，如存在虚构或伪造，将停止参保人门诊慢性病待遇，并追究相关医务人员责任。
8、本人承诺所提供医学病情资料的真实性。
签名：。
