骨折的护理诊断及措施

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护理诊断与措施

1.恐惧：

护理诊断/相关因素

（1）对自身疾病认识不够（2）害怕检查、治疗（3）环境改变（4）对手术效果有顾虑。

预期目标

（1）恐惧感消失（2）适应病房环境（3）积极配合术前治疗、护理（4）对手术后树立良好的信心。

护理措施

（1）与病人亲切交谈，使病人放心，以消除病人的不满和烦躁（2）提供安静舒适的环境，避免刺激（3）说明手术的安全性及必要性，树立信心（4）过度紧张或失眠者，按医嘱给予镇静剂（5）指导病人掌握消除恐惧的方法等

2.营养失调：

护理诊断/相关因素

与甲状腺素分泌过多，高代谢有关。

预期目标

（1）体重稳定或增加（2）血生化检查正常（3）伤口按期愈合。

护理措施

（1）给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食，宜少量多餐，均衡进食（2）术后给予温热或凉的流质、半流质饮食（3）按医嘱给予抗甲状腺药物和碘剂，以降低其代谢率，减少消耗。

3.疼痛：

护理诊断/相关因素

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（1）手术切口（2）不当的体位改变（3）吞咽。

预期目标

（1）疼痛感减轻或消失（2）自行掌握放松技术和自我催眠术。

护理措施

（1）术后1—2天内给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛（2）指导病人使用放松技术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度（3）指导病人取半卧位，正确保护手术切口。

①避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛；②起床时用手支持头部，以免被牵拉。

4.有窒息的危险：

护理诊断/相关因素

（1）伤口出血（2）喉头水肿（3）痰液阻塞（4）喉返神经损伤。

预期目标

（1）保持正常的呼吸形态（2）呼吸道通畅（3）语言清楚

护理措施

（1）按需输氧，床旁备气管切开包（2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸入，必要时行气管切开术（4）如声音嘶哑、呼吸不畅时，提示喉神经损伤，即通知医生处理。

 股骨颈骨折患者存在的护理问题

1、疼痛：与手术伤口有关。

2、焦虑：与担心疾病预后以及手术效果有关。

3、自理能力的缺陷：与骨折后活动限制有关

1) 床头呼叫器放在床边，常用的用品放到患者易取得地方。

2) 协助患者做好生活护理

3) 鼓励患者做些力所能及的事情。

4、知识缺乏：缺乏与功能锻炼有关的知识

5、便秘：与长期卧床、手术后活动受限有关。

6、有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、限制活动有关

7、有潜在并发症的发生：如下肢深静脉血栓形成、肌肉萎缩、人工工股骨头脱位的危险。

8、有感染的危险：肺部感染、伤口感染。

9、担心手术经费：与家境有关。

 术前护理：

1、评估患者：自理程度、皮肤、疾病史

2、心理护理：多与患者及家属沟通，了解心理状态，焦虑原因，给予针对性的心理疏导；多给讲解主管医生的技术水平及成功案例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

3、饮食：低盐低脂、粗纤维饮食，多饮水，多吃水果蔬菜。

4、生活护理：指导患者在床上大小便，教会患者使用便器的方法。 5、功能锻炼：在床上可做扩胸运动，股四头肌锻炼，踝泵运动。

6、术前准备：做好术前检查、术区皮肤、术前用药皮试、生命体征的监测等等。

 术后护理：

1、体位：去枕平卧位，患肢保持外展30°中立位，穿防旋鞋，双腿之间可放置软枕，定时抬臀。

2、病情的观察：密切观察生命体征的变化。

3、疼痛的护理：

 评估患者疼痛部位、性质、程度及持续的时间，鼓励患者说出自己的感受，给予精神上的安慰。

 给予患者正确的体位

 尽量保持病室安静舒适

 可以分散其注意力，（如听音乐等等）必要时，遵医嘱给予止疼药。

4、伤口敷料及引流管的观察：观察伤口敷料有无渗血渗液；保持引流管通畅固定，观察引流液的颜色、形状、量，并做记录，1小时内出血大于200到300ml，立即通知医生。

5、患肢血运、感觉、运动观察；

6、皮肤护理:每2小时给予翻身扣背一次，按摩受压部位皮肤。

颅底骨折的护理

1. 预防颅内感染，促进瘘口早日闭合

(1) 体位：嘱病人去半卧位，头偏向患侧维持特定体位至停止漏液后的3~5日，借重力使脑组织移至颅 底硬膜裂缝 处，促使局部粘连而封闭瘘口。

（2）保持局部清洁： 每日清洁2次，消毒外耳道、鼻腔和 口腔，注意棉球不可过湿以避免液体逆流入颅。劝告病人勿挖耳抠鼻。注意不可堵塞鼻腔

（3）避免颅内压骤升：嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、 擤鼻涕或打喷嚏，以免颅内压骤升导致气 颅或脑脊液逆流。

（4）对于脑脊液瘘的患者，不可经鼻腔进行护理操作，严禁从鼻腔吸痰或放置胃管，禁止耳鼻滴 药、冲洗和堵塞，禁忌做要穿。

2 病情观察

（1）明确有无脑脊液瘘：鉴别脑脊液、血液和鼻腔分泌物。脑脊液鉴别方法：a.将血液滴于白色的滤 纸上，若血迹的外周有月晕样淡红色浸润圈则 为脑脊液。b.行红细胞计数并与 周围红细胞比 较。c.根据脑脊液中含糖而鼻腔分泌物不含糖来鉴别。

（2）准确估计脑脊液外漏的量：在鼻前庭或外耳道口松 松的放置干棉球随湿更换记录24小时浸湿的棉球，数估计脑脊液的量。

（3）注意有无继发性的颅脑损伤：颅骨骨折病人可合并脑组织、血管的损伤。导致癫痫、脑出血、继发性的脑水肿、颅内压增高等。脑脊液外漏则可推迟颅内压增高的症状的出现。一旦出现颅内压增高的症状，救治较为困难。因此，应严密观察病人的意识、生命征、瞳孔、肢体活动情况，及时发现颅内压 增高和脑疝的症状

（4）注意颅内低压综合征：若脑脊液外漏较多可使颅内压过低引起颅内血管扩张，出现剧烈的头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细数、血压偏低。头痛在立位时加剧，卧位时缓解。若病人出现颅压过低时，可遵医嘱补充大

量的液体以缓解症状。、

健康教育

1颅底骨折病人要避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，勿挖耳、抠鼻或屏气排便，以免鼻窦或乳突气房内的空气被压入颅内，引起气脑或颅内感染。

2告诉门诊病人和家属若出现剧烈头痛、频繁呕吐、发热、意识模糊应及时到医院就诊。

护理诊断及护理措施

一、体温过高

护理措施：1、根据具体情况选择合适的降温方法。2、卧床休息限制活动量。3、每4小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或骤降时要随时测量或记录。4、保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15-30分钟，并注意保暖。5、鼓励病人多饮水，给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及时注意治疗或保暖。7、体温超过38.5时给与物理降温，物理降温后半小时测量体温并记录到体温单上。8、遵医嘱给与抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。9、遵医嘱静脉补液。10、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。

二、气体交换受损

护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。2、保持室内温度20-22摄氏度。湿度50%-70%。3、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位。4、改变病人体位，q2h，有利于痰液的移动和清除。5、遵医嘱吸氧。6、随时观察鼻导管是否通畅。7、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量。8、活动要循序渐进避免过度劳累。9、必要时吸痰。10、如果病人不能保持适当的气体交换，预测是否需要气管插管或使用呼吸机。11、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。

三、清理呼吸道无效

护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。2、保持室内温度18-22摄氏度。湿度50%-70%。3、经常检查并协助病人摆好舒适体位，如半卧位，应注意避免身体滑向床尾。4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。（1）指导病人有效咳嗽。（2）利用恰当的咳嗽技巧，如拍背、有效的咳嗽。（3）在病人咳嗽全程中进行指导。5、排痰前可协助病人翻身拍背，拍背时要由下向上、由外向内。6、如果咳嗽无效，必要时吸痰。7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。8、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。9、指导病人经常变换体位，如：下床活动，至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通畅。如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。11、如果病情允许，必要时进行体位引流，注意体位引流的时间应在吃东西后至少间隔1h，以预防误吸。