门诊病案记录内容及一般要求

门诊与住院病人病程记录制度第一章总则第一条目的和依据为规范医院门诊和住院病人的病程记录管理，保障医疗质量和病人权益，依据国家有关法律法规、相关规章以及医院领导的要求，订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于医院门诊和住院病人的病程记录管理，包含门诊病人门诊病历的记录、住院病人病程记录的填写与整理、病人信息的保密等相关事宜。

第二章门诊病人病程记录管理第三条门诊病历书写1.门诊病历应依照规定的格式书写，包含病人基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案和医生的签名等内容。

2.门诊病历应当真实、准确、完整地记录病人的病情、诊断和治疗过程。

3.门诊病历书写要求工整、清楚，使用黑色或蓝色水笔，不得使用涂改液。

第四条门诊病历填写责任1.门诊医生应负责具体填写门诊病历，确保记录的准确性。

2.门诊医生应依据病情变动及时更新门诊病历，如病情多而杂或需要其他专科协作治疗的病例，应及时与相关专科医生联系并记录沟通内容。

3.门诊医生填写的门诊病历需经过主治医生或科主任的审核，审核看法应签字确认。

第五条门诊病历保管1.门诊病历应由病案科依照规定保管，保管期限为病人在该医院就诊结束后10年。

2.门诊病历应妥当保管，防止遗失、损毁和泄露。

第六条门诊病历查询1.病人及其合法代理人有权查询和复印本身的门诊病历，查询申请应填写相关申请表并供应有效证件。

2.医院应及时响应病人的门诊病历查询恳求，查询结果应供应给病人或其合法代理人。

第七条门诊病历的保密1.医院应建立健全门诊病人病历保密制度，保护病人的隐私和个人信息。

2.门诊病历的查看、复制、传递等操作只限于医务人员，并应严格遵守相关保密规定。

第三章住院病人病程记录管理第八条病程记录的填写1.住院病程记录应依照规定的格式填写，包含病人基本情况、入院情况、初步诊断、治疗过程、手术操作记录、用药情况、病情变动、医嘱等内容。

2.住院病程记录应真实、准确、完整地记录病人的病情和治疗过程，每日病程记录应在当天填写并及时整理归档。

病历书写规范病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。

各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。

一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。

门诊病历书写要求及内容一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。

二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。

三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

病历书写规范病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。

各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。

一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。

门诊病历书写要求及内容一、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。

二、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。

三、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

四、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。

门诊病历管理规定范本第一章总则第一条为规范门诊病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私安全，制定本规定。

第二条本规定适用于我院门诊部的病历管理工作。

第三条病历是医疗活动的重要组成部分，记录了医务人员对患者的诊断、治疗和病情观察等内容，是医疗质量评价的重要依据和法律证据，必须认真填写、妥善保管。

第四条门诊部负责病历的管理工作。

第五条病历管理应当依法、规范、安全，并遵循患者知情同意原则，尊重患者隐私权。

第六条严禁任何人员在病历中进行虚假记录、篡改、销毁等行为，对于违反规定的人员将追究相应责任。

第二章病历填写要求第七条医务人员在填写病历时，必须如实、准确、规范地记录。

第八条病历应包括以下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、个人史、体格检查结果、初步诊断及鉴别诊断、治疗方案以及医师的签名等。

具体内容应根据患者情况进行适当调整。

第九条门诊医师应当在每次诊查结束后及时填写病历，不得出现漏写、漏签的情况。

第十条医务人员在填写病历时，应当使用清晰、规范的字迹，不能使用涂改液，如发现错误可使用横线划掉并标注正确内容。

第十一条病历上不能出现含有辱骂、侮辱、不尊重等不文明用语，严禁使用攻击性言辞。

第十二条病历上不得出现患者不同意的内容，如有需要，应当事先征得患者的书面同意。

第三章病历管理要求第十三条病历必须妥善保管，确保机密性和隐私安全。

第十四条病历应当存放在指定的病历柜内，并采取密封措施，确保不被他人未经授权查阅。

第十五条病历的借阅应当遵循本院的相关规定并经过书面申请，借阅人员应进行登记。

第十六条病历的借阅期限一般不超过三个工作日，特殊情况下可在书面申请的情况下延长。

第十七条病历的复制必须符合相关法律法规，并严格控制复制数量，防止信息泄露。

第十八条病历电子化管理必须确保信息安全，建立完善的权限控制系统，严禁未经授权的人员随意查阅、修改和删除电子病历。

第十九条病历应当按照相关法律法规的规定保存一定期限，超过保存期限应进行安全销毁。

门诊病历书写规范
门诊病历的规范书写是医疗工作中的基本要求。

以下是门诊病历书写的具体规范：
1.所有门诊、急诊、住院病人都应建立门诊病历，并由门诊病案室保管。

2.病历应使用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔书写。

3.病历必须用中文填写，字迹清晰工整，避免出现涂改情况。

同时，要力求通顺、准确、简练和完整。

4.医师签名必须使用全名。

5.初诊病历书写要求：
1）仔细填写表格式病历首页，确保不漏任何信息。

2）必须注明就诊日期。

3）必须包含患者主诉、病史、查体等信息。

4）必须记录检查、初步诊断和处置。

5）必须有医师签名。

6.复诊病历书写要求：
1）必须注明就诊日期。

2）必须包含患者治疗后自觉症状的主诉、治疗效果和重要检查结果。

3）必须记录病情变化后的查体，包括初诊阳性体征的复查。

4）必须有处置和复诊时间的记录。

5）必须有医师签名。

7.如果病人有药物过敏史，必须在门诊病历首页注明过敏
药物名称。

8.对于有创检查和使用化疗药物（如结核、肿瘤）的病人，必须让病人签署相关的知情同意书，并将其附在病历中，医生必须在病历中记录相关信息。

门诊病历填写与管理制度第一章总则第一条为规范医院门诊病历的填写和管理工作，提高医疗服务质量，确保病历的准确、完整和安全保管，订立本规章制度。

第二条本制度适用于医院全部门诊科室的医务人员，包含医生、护士和其他相关工作人员。

第二章门诊病历填写工作第三条门诊病历是医务人员对门诊患者进行诊断和治疗的紧要依据，必需认真填写及时更新。

第四条门诊病历填写应当准确完整，内容包含但不限于以下内容：1.患者基本信息：包含姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

2.主诉和现病史：包含患者重要症状、连续时间、发病情况等。

3.既往史和家族史：包含患者既往病史、手术史、过敏史等，以及家族疾病史。

4.体格检查：包含患者身高、体重、血压、体温等生理指标的测量结果。

5.辅佑襄助检查：包含试验室检查、影像学检查等相关检查结果。

6.诊断和治疗计划：包含医生对患者的初步诊断和治疗方案。

7.医嘱和处方：包含医生的医嘱内容和开具的处方信息。

第五条门诊病历填写应当规范化，必需使用笔顺患者信息必需填写清楚、易读、无涂改。

第六条门诊病历填写涉及到患者隐私，医务人员应当严格保密，不得将患者信息泄露或用于其他非医疗目的。

第七条门诊病历填写应当明确记录医生签名和填写日期，以确保其真实性和时效性。

第八条凡是涉及到多个科室协同治疗的患者，医务人员应当及时协调，共同完成门诊病历的填写。

第三章门诊病历管理工作第九条门诊病历应当统一存放在医院规定的病案室或电子病历系统中，确保安全和易于查阅。

第十条门诊病历的存档应当依照病案号和病人姓名的次序排列，以方便查找和管理。

第十一条门诊病历必需进行规范化归档，包含但不限于以下内容：1.病案首页：包含患者基本信息、入院日期、入院诊断等。

2.门诊病历：包含患者病历首页、住院医嘱、检查结果等。

3.其他相关资料：包含手术记录、护理记录等。

第十二条门诊病历归档后，医院应当建立健全的门诊病历查询和借阅制度，以方便医务人员的查阅和使用。

第十三条门诊病历的电子化管理，应当符合相关法律法规的要求，确保数据的安全和可靠。

门诊病历和处方的书写规范在医疗行业中，门诊病历和处方是医生与患者之间重要的沟通工具，对于确保医疗质量和患者安全至关重要。

因此，在书写门诊病历和处方时需要严格遵循一定的规范，以保证信息的准确性和完整性。

本文将就门诊病历和处方的书写规范进行探讨，希望对相关医护人员有所帮助。

一、门诊病历的书写规范1. 患者基本信息：门诊病历的第一部分应包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，确保可以准确识别患者身份。

2. 主诉和现病史：医生应详细记录患者的主诉和现病史，包括症状的发生时间、持续时间、频率、诱因等，有助于对病情做出正确的判断。

3. 既往史和家族史：医生需了解患者的既往病史和家族病史，这对于诊断和治疗疾病至关重要，应详细记录在病历中。

4. 体格检查和实验室检查结果：医生应将患者的体格检查和实验室检查结果如血常规、尿常规等详细记录下来，以便跟踪病情变化和评估治疗效果。

5. 诊断和治疗方案：根据患者的病情和检查结果，医生应明确做出诊断和制定治疗方案，并在门诊病历中清晰明了地表述出来。

6. 医师签名和日期：医生应在门诊病历的末尾签上自己的姓名和日期，确保病历的真实性和完整性。

二、处方的书写规范1. 处方内容：处方中应包含药品的名称、剂量、规格、用法和用量等详细信息，确保患者能正确服用药物，并避免药物误用或滥用。

2. 医师签名和章：医生在开具处方时需签上自己的姓名和医师执业资格证编号，并加盖医疗机构的公章，确保处方的合法性和权威性。

3. 用药说明：在处方中应加入药物的作用、不良反应、禁忌症等相关信息，提醒患者注意药物的正确使用和可能的风险。

4. 药品勾选：医生在开具处方时应将药品名称勾选或写清楚，以避免患者因误读药名而导致用药错误。

5. 处方复制：医生应将处方复印一份留存医疗机构档案，确保患者再次需要时能够准确获取到药物信息。

通过本文的介绍，希望医护人员能够加强对门诊病历和处方书写规范的重视，提高书写质量和信息准确性，为患者提供更加规范、安全、有效的医疗服务。

门诊病案记录内容及一般要求一、一般内容及要求1、病案须用蓝黑墨水来书写。

2、门诊病案首页要逐项填写，如有错误或遗漏，应及时更正及补充。

患者职业须具体，工人写明工种，军人写明兵种及职务。

姓名、工作单位、地址、务须准确。

3、记录文字须清晰易辨，勿用作废的简化字、杜撰怪字、怪异符号。

症状、体征用医学术语记录。

4、记录每页写明患者姓名、门诊病案号，每次诊疗记明年月日，急诊加注时刻，如1990年6月30日下午9时1 5分，写作1990-6-30，21：15。

5、体温记录均以摄氏表为准，37.5摄氏度记作37.5℃，腋表、口表、肛表须注明，如38.4℃(腋或A)，38.3℃（肛或R）。

6、初诊病历记录要求（1）主诉扼要记录促使患者来诊的主要症状及病程。

（2）简要病史确切扼要记述现病史，主病多项、复杂者酌予分段，次要病、他科病及重要的过去史、伤残及家族史可扼要记录。

（3）体检全面、重点记录阳性体征及有关的阴性体征。

（4）辅助检查分行列举各项检查的结果及意见。

写明专科会诊目的与要求。

（5）初步诊断或诊断写在病历纸的右半部。

分行列举确诊或拟诊的疾病，重要、急性、本科的在前，次要、慢性、他科的在后，勿用症状代替诊断，勿用“待查”、“待诊”字样，诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？”。

诊断先写病名后写部位。

（6）处理措施写在记录纸左半部。

分行列举药名、剂量、用法及拟作各项检验、检查项目，生活注意事项，休息方式及日期；必要时记录预约下次门诊日期及随访要求等。

可用中文或外文书写。

（7）处方记录应明确记载药名、剂量、用法及所给总量。

每药或各疗法分行列举，可用中文或外文。

（8）签名写在右边，须清晰易辨。

7、复诊病历记录要求（1）重点记录上次检查后送回的报告单主要内容、病情变化、药物反应等，注意新现症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。

（2）体检可重点进行，复查上次所见阳性体征，注意新见体征。

（3）诊断无变化免再填，有改变则改写诊断。

病历书写标准病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。

各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和标准化管理。

一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。

门诊病历书写要求及内容一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。

二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。

三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

医院门诊病案记录工作常规
1.病案的建立
2.病案的整理与归档
医院门诊病案的整理与归档是指将已建立的病案进行分类、整理，并
按照一定的规范进行归档保存。

在这个过程中，首先要将病案按照科室、
病种、病人等进行分类。

其次，要将病案中的重要资料如病程记录、检查
结果、诊断证明等进行整理。

最后，将整理好的病案按照一定的标准进行
归档保存，以备后续查询和管理。

3.病案的质量控制
病案的质量控制是指医院门诊病案记录工作应当符合一定的规范和标准，在记录的过程中尽量避免错误和遗漏。

在这个过程中，医务人员应当
严格遵守病案记录的规范和标准，确保病人的信息被准确地记录下来，并
且确保病案的完整性和真实性。

同时，应当加强对医务人员的培训和考核，提高他们的工作水平和责任意识。

4.病案的保密与安全
医院门诊病案是病人的个人隐私，应当严格保密，并确保其安全。

在
这个过程中，医务人员应当加强对病人信息的保护意识，严格遵守保密规定，不得将病案信息泄露给无关人员。

同时，应当加强对病案的安全管理，采取措施防止病案的丢失、损坏和被盗用。

5.病案的查询与利用
病案的查询与利用是指根据需要对已归档的病案进行查询和利用。

在
这个过程中，医务人员应当按照规定的程序进行查询，并确认身份后提供
相应的信息。

同时，应当合理利用病案信息，进行科学研究和医疗质量控制，提高医院的服务质量和科学水平。

总之，医院门诊病案记录工作是一项细致、繁琐而又重要的工作。

只有做好门诊病案记录工作，医院才能提供更加规范、高效的医疗服务，病人才能得到更好的治疗和护理。