门诊病历书写规范

门诊病历书写规范门诊病历是医生记录患者就诊信息、诊断和治疗方案的重要文书，直接关系到医生的医疗质量和患者的治疗效果。

为了保证病历的准确、完整、规范，下面总结了门诊病历书写的规范要求。

一、病历的纸张和格式病历纸应选用透明度适中、质地较好的白色纸张。

格式一般为A4纸，横向排列，方便书写和查阅。

二、病历的页眉和页脚病历的每页页眉处应标明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号码等；页脚处标明页码，便于整理和归档。

三、病历的书写要点1. 病历的主述部分应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。

主诉要简洁明了，准确反映患者的病情；现病史要详细、全面，包括发病时间、症状变化、相关检查结果等；既往史要包括过去的疾病史、手术史及药物过敏史等；个人史要包括个人生活和工作环境等；家族史要包括家族中是否有类似疾病的发生。

2. 体格检查部分应记录患者的一般情况、神志、面容、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统等方面的检查结果。

要使用简明扼要的语言，避免废话和主观色彩。

3. 辅助检查部分应记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。

要标明检查项目、方法和结果，以及对患者诊断和治疗的影响。

4. 诊断部分应准确明确患者的主要诊断和鉴别诊断。

主要诊断是对患者的疾病进行准确描述，鉴别诊断是排除其他类似疾病，确保准确诊断。

5. 治疗部分应详细记录医生为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、中医治疗等。

要标明药物的名称、用法、用量和疗程。

6. 病程记录部分要详细记录患者的病情变化，包括体温、心率、血压等生理参数的变化，以及症状的变化和治疗效果的评估。

7. 出院记录部分应详细描述患者的出院情况，包括病情的稳定、治疗的效果、饮食和活动指导等。

四、病历的书写注意事项1. 病历应真实客观，不得夸大或隐瞒病情，不得编造或涂改病历内容。

2. 病历要力求简明扼要，语言要准确规范，不得使用生僻字和口语化词语。

门诊病历填写规范与技巧导言：门诊病历是医务人员进行医疗服务的必要工具之一，正确、规范地填写门诊病历对于医疗工作的顺利进行具有至关重要的意义。

本文将详细介绍门诊病历的填写规范与技巧，以帮助医务人员提高病历填写的准确性与质量。

一、病历基本信息填写1.1 日期与时间：- 填写病历的日期应当准确无误，并按照统一的格式书写（例如：年-月-日）。

- 在填写时间时，需使用24小时制，并注明上午、下午或晚上。

1.2 患者基本信息：- 填写患者姓名时，应按照患者身份证件上的姓名填写，不得简称或遗漏任何字母或汉字。

- 对于未成年患者，需同时填写监护人姓名及与患者的关系。

1.3 就诊科室及医生信息：- 填写就诊科室时，应在指定的空格内填写明确的科室名称，不得简写或使用缩略词。

- 在填写医生信息时，应填写医生的姓名和职称，以便其他医务人员与患者对医生的辨识。

二、主诉与现病史的描述2.1 主诉：- 主诉是患者自述的症状或主要不适，应在病历中详细记录。

- 在描述主诉时，应用患者的原话或近似原话，尽量避免使用模糊、笼统的词语。

2.2 现病史：- 现病史是指患者当前就诊的病情发展过程，应在病历中详细记录。

- 在描述现病史时，应包括发病时间、病情进展、是否就医过及治疗情况等方面的信息。

三、既往史、家族史与个人史的填写3.1 既往史：- 既往史包括过去发生的疾病、手术、外伤等病史，以及疾病的相关治疗情况。

- 在填写既往史时，应注明疾病的名称、就医时间、治疗情况及效果等信息。

3.2 家族史：- 家族史是指患者的近亲属是否有遗传或与当前病情相关的疾病史。

- 在填写家族史时，应注明家族成员的关系、疾病的名称及对患者的影响等信息。

3.3 个人史：- 个人史包括与患者当前就诊病情相关的饮食、生活习惯、暴露史等方面的信息。

- 在填写个人史时，应注明相关具体内容，如抽烟史、饮酒史、药物过敏史等。

四、体格检查与辅助检查结果记录4.1 体格检查：- 对患者进行体格检查时，应在病历中记录相关检查结果。

门诊病历书写规范在医疗领域，门诊病历是医生记录患者就诊情况和治疗过程的重要文件。

良好的门诊病历书写规范可以提高医疗质量，减少医疗纠纷的发生。

本文将探讨门诊病历的书写规范，以确保病历的准确性和可读性。

一、基本信息每份门诊病历都应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。

这些信息应准确无误地填写在病历开头的指定位置。

患者的身份证件号码也应包含在内，以确保患者身份的真实性。

此外，门诊病历还应标明就诊日期和医生的姓名以及与患者之间的关系。

二、主诉和病史在门诊病历的正文部分，医生应如实记录患者的主诉和病史。

主诉是患者自述的症状和不适感，医生应准确无误地记录下来。

病史包括既往病史、家族病史和个人习惯等信息，这些信息对于诊断和治疗非常重要，医生应该认真询问患者并妥善记录。

三、体格检查门诊病历中还应包含医生针对患者进行的体格检查结果。

可能涉及到的内容包括身高、体重、血压、体温等常规检查项目。

针对患者主诉的相关检查结果和医生的体验性评估也应该包含在内。

这些信息有助于医生评估患者的身体状况和制定合理的治疗方案。

四、辅助检查门诊病历还需要记录患者进行的各种辅助检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。

医生应将检查项目、结果和医学解读做出准确记录。

同时，医生应在病历中标明检查的时间和地点，便于日后查阅和参考。

五、诊断和治疗方案在门诊病历中，医生应准确记录对患者的诊断和制定的治疗方案。

诊断应包括病名和确诊的依据，治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

医生需要清楚描述治疗的方法、频率、剂量、疗程和注意事项。

六、医嘱和复诊医生在门诊病历中应明确写出患者的医嘱，包括用药指导、饮食禁忌、活动限制等。

此外，医生还应提醒患者需要复诊的时间和地点，便于患者及时进行复诊。

七、签名和盖章门诊病历必须由医生亲自签名并盖上医疗机构的印章。

医生签名要清晰可辨认，印章要完整不模糊。

这一步骤是为了确保病历的真实性和医生对患者情况的负责。

门诊病历书写规范
门诊病历的规范书写是医疗工作中的基本要求。

以下是门诊病历书写的具体规范：
1.所有门诊、急诊、住院病人都应建立门诊病历，并由门诊病案室保管。

2.病历应使用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔书写。

3.病历必须用中文填写，字迹清晰工整，避免出现涂改情况。

同时，要力求通顺、准确、简练和完整。

4.医师签名必须使用全名。

5.初诊病历书写要求：
1）仔细填写表格式病历首页，确保不漏任何信息。

2）必须注明就诊日期。

3）必须包含患者主诉、病史、查体等信息。

4）必须记录检查、初步诊断和处置。

5）必须有医师签名。

6.复诊病历书写要求：
1）必须注明就诊日期。

2）必须包含患者治疗后自觉症状的主诉、治疗效果和重要检查结果。

3）必须记录病情变化后的查体，包括初诊阳性体征的复查。

4）必须有处置和复诊时间的记录。

5）必须有医师签名。

7.如果病人有药物过敏史，必须在门诊病历首页注明过敏
药物名称。

8.对于有创检查和使用化疗药物（如结核、肿瘤）的病人，必须让病人签署相关的知情同意书，并将其附在病历中，医生必须在病历中记录相关信息。

门诊病历填写规范第一章总则第一条为规范门诊病历的填写，确保医疗质量，提高医疗效率，本规章订立。

第二条本规章适用于本医院门诊部门的全部医务人员，包含医生、护士和行政人员。

第三条门诊病历是医生对患者进行诊疗的紧要记录，应当真实、准确、完整。

第四条门诊病历填写应符合法律法规和相关医疗行业的规定，严禁私自删改、伪造、窜改病历内容。

第二章病历填写要求第五条医生在填写门诊病历时，应当使用黑色或蓝色的签字笔，不得使用铅笔或者其他颜色的笔。

第六条门诊病历应包含以下必需内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗方案、医嘱等。

第七条患者基本信息应包含姓名、性别、年龄、职业、身份证号码、联系电话等，确保患者身份的准确性。

主诉应清楚明确，描述患者的重要症状以及症状的发生时间、连续时间、变动等情况。

第九条现病史应认真描述患者目前所患疾病的发生过程、症状表现、治疗情况等。

第十条既往史应包含患者的手术史、住院史、药物过敏史、疾病史等，医生在填写既往史时应做到全面详实。

第十一条家族史应描述患者的直系亲属是否有遗传性疾病或常见疾病。

第十二条个人史应包含患者的吸烟史、饮酒史、药物史等，医生在填写个人史时应做到认真准确。

第十三条体格检查应包含患者的生命体征、系统检查等，医生在填写体格检查时应客观描述患者的体征。

第十四条辅佑襄助检查应将患者所做的各项辅佑襄助检查结果记录清楚，包含试验室检查、影像学检查等。

第十五条初步诊断应依据患者的主诉、现病史、体格检查和辅佑襄助检查结果进行推断，并做出初步诊断。

第十六条治疗方案应依据初步诊断结果，订立合理的治疗方案，并认真记录医嘱内容。

医嘱应依据患者的实际情况，明确引导患者的用药、检查和注意事项等。

第三章病历填写流程第十八条医生在门诊诊疗过程中，应当依照以下流程填写病历：患者接待登记→ 主诉和现病史记录→ 既往史、家族史、个人史记录→ 体格检查记录→ 辅佑襄助检查记录→ 初步诊断→ 治疗方案订立→医嘱记录→ 签名和确认。

门诊病例书写标准一般质量要求〔19条〕1.门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄〔岁〕、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认，一般书写要求同【病历书写标准要求】。

2.每次就诊均应填写就诊日期〔年月日〕和就诊科别。

急危重患者应注明就诊时间〔年月日时分24小时计)3.儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系。

4.患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。

5.急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。

对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。

抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等6.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。

如需上级医师审核签名，那么签在署名医师左侧并划斜线相隔。

医师应签全名，字迹应清楚易认。

处理措施写在左半侧。

7.法定传染病应注明疫情报告情况。

8.门诊患者住院须填写住院证。

9.门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。

10.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“ 年月日医院科门诊〞蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。

11.主诉：主要病症或体征+时间,不超过20字,能产生第一诊断12.病史：简明扼要记录发病情况，发病时间，主要病症的描述〔包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法〕，伴发病症；诊治过程和疗效；简要表达与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史〔不需列题〕13.体格检查：详尽记录病变的阳性体征〔包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等〕，与本病有鉴别意义的阴性体征14.诊断：诊断名称标准，按主要诊断、次要诊断排列，未明确诊断，可在病名后？根据病变可能性大小顺序排列15.辅助检查：必要的辅助检查工程和结果、会诊记录〔医院时间结果16.处理：详细记录处理意见〔包括必要的辅助检查结果等〕；药物治疗〔药名、剂型、剂量、总量、用法〕；进一步检查措施或建议，处理后考前须知等〔休息方式期限、饮食、复诊随访要求等〕17.医生签名;字迹清晰18.复诊病例：上次诊治后的病情变化、治疗反响；〔不可用“病情同前〞〕；年月日医院科门诊；复诊，患者仍腹泻，无腹痛。

门诊病历书写要求及规范
1.要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均须记载于病历上，由医师签全名。

2.初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

3.重要检查化验结果应记入病历。

4.每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

5.病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准只写“成”字。

6.根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

7.门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

8.门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

门诊病历书写标准1. 简介门诊病历书写是医生在门诊工作中必须具备的基本技能之一。

良好的病历书写可以保证医疗质量，减少误诊和漏诊的发生。

本文档旨在制定门诊病历书写标准，提供一些指导原则和规范，以帮助医生提高病历书写的质量和准确性。

2. 书写规范为了保证病历的准确性和可读性，医生应遵循以下规范进行病历书写：2.1 命名与标识- 病历应使用患者的真实姓名，并在每一页上标注病历号码和患者姓名。

- 每次就诊日期应明确标注在病历首页上，便于追踪诊疗历程。

2.2 填写内容- 病历的填写应全面、客观、准确，并避免主观臆断和不必要的个人观点。

- 医生应详细记录患者的个人信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查结果、诊断意见和治疗方案等内容。

2.3 笔迹与签名- 病历应使用工整、清晰的书写，以确保各项信息的准确和可读性。

- 医生在病历末尾应签名，并注明签名日期和职称。

2.4 其他要求- 病历应按照时间顺序进行书写，确保病程的连贯性和可追溯性。

- 在修改已填写的病历时，应使用划横线，并写明修改的内容，以便查阅和核实。

3. 注意事项- 医生在填写病历时应保护患者的隐私权，严格遵守医疗保密法相关规定。

- 病历应及时归档、妥善保管，确保信息的安全性和可追溯性。

- 医生需要不断研究和提高自己的病历书写技能，了解最新的规范和要求，并及时调整自己的书写方式。

4. 总结本文档旨在制定门诊病历书写标准，以提高医生的病历书写质量和准确性。

医生应遵循书写规范，注意填写内容的全面性和客观性，并保护患者的隐私权。

同时，医生需要不断学习和提高自己的病历书写技能，以适应不断变化的规范和要求。

通过遵守标准和要求，我们可以提高医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。

门诊病历和处方的书写规范在医疗行业中，门诊病历和处方是医生与患者之间重要的沟通工具，对于确保医疗质量和患者安全至关重要。

因此，在书写门诊病历和处方时需要严格遵循一定的规范，以保证信息的准确性和完整性。

本文将就门诊病历和处方的书写规范进行探讨，希望对相关医护人员有所帮助。

一、门诊病历的书写规范1. 患者基本信息：门诊病历的第一部分应包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，确保可以准确识别患者身份。

2. 主诉和现病史：医生应详细记录患者的主诉和现病史，包括症状的发生时间、持续时间、频率、诱因等，有助于对病情做出正确的判断。

3. 既往史和家族史：医生需了解患者的既往病史和家族病史，这对于诊断和治疗疾病至关重要，应详细记录在病历中。

4. 体格检查和实验室检查结果：医生应将患者的体格检查和实验室检查结果如血常规、尿常规等详细记录下来，以便跟踪病情变化和评估治疗效果。

5. 诊断和治疗方案：根据患者的病情和检查结果，医生应明确做出诊断和制定治疗方案，并在门诊病历中清晰明了地表述出来。

6. 医师签名和日期：医生应在门诊病历的末尾签上自己的姓名和日期，确保病历的真实性和完整性。

二、处方的书写规范1. 处方内容：处方中应包含药品的名称、剂量、规格、用法和用量等详细信息，确保患者能正确服用药物，并避免药物误用或滥用。

2. 医师签名和章：医生在开具处方时需签上自己的姓名和医师执业资格证编号，并加盖医疗机构的公章，确保处方的合法性和权威性。

3. 用药说明：在处方中应加入药物的作用、不良反应、禁忌症等相关信息，提醒患者注意药物的正确使用和可能的风险。

4. 药品勾选：医生在开具处方时应将药品名称勾选或写清楚，以避免患者因误读药名而导致用药错误。

5. 处方复制：医生应将处方复印一份留存医疗机构档案，确保患者再次需要时能够准确获取到药物信息。

通过本文的介绍，希望医护人员能够加强对门诊病历和处方书写规范的重视，提高书写质量和信息准确性，为患者提供更加规范、安全、有效的医疗服务。

门诊病历书写规范|病历书书写方式方法门诊病历书写规范|病历书书写方式方法门诊病历书写规范(1)门诊病历记录由门诊医师在病人就诊时及时完成。

(2)门诊病历书写内容包括病人姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录(包括疼痛评估及缓解情况，复诊还应包括功能评估及恢复情况)、健康教育、病人去向和门诊医师签名等。

(3)阶段小结：我院在洛阳市《特殊门诊治疗目录》范围内(我院为强直性脊柱炎及类风湿性关节炎)的，自2021年以来，连续在我院就诊20次以上要书写阶段小结，该小结由第20次就诊时接诊医师书写，内容包括既往诊断、药物过敏史、现用药物、手术史、住院史,以后接诊医师根据病人治疗情况进行补充，并保存于门诊病历中。

(4)门诊病历在当天下班前由门诊医师确认完成后进行电子文本存档，病人需要门诊病历时，由医生打印并签名后发出。

急诊病历书写规范(1)急诊病历书写内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录(包括疼痛评估及缓解情况)医嘱、治疗的最后结论、出院时病情、病人去向、随访指导、抢救记录和急诊医师签名等项目。

自动离院者应该有病人/或家属签字。

抢救危重病人时，应当书写抢救记录。

(2)急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

(3)急诊留观记录：按住院病历病程记录书写，要求自动离院者应该有病人/或家属签字。

(4)除收入住院病人以外，留观病人还必须给予出院小结。

住院病历书写规范(1)病历的书写。

①病历由管床医师负责书写，紧急或特殊情况下由其他医师临时记录。

实习、进修和试用期医务人员书写的病历，须经管床医师审阅、修改并签名。

②所有病历内容的书写必须严格遵守《河南省洛阳正骨医院病历书写模板》的格式及要求，并确保客观、真实、准确、完整、及时。

注：带下划线黑体字部分为新增加或改动较大的条文，须重点阅读，括弧内带下划线楷体字部分为旧版内容！！病历书写基本规范（2010版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

修改较多！第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（旧版：第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

）第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间（旧版：修改日期），修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

新增！第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

修改较多！第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（旧版：患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字）；为抢救患者，在法定代理人或被授权人（旧版：近亲属、关系人）无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

门诊病历书写制度
1.对就诊病人书写门诊病历，应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、纠错规范。

2．病历书写使用中文和医学术语，以蓝黑墨水、碳素墨水或黑色签字笔签写。

3．病历由亲自参与诊断、治疗的具有合法资质的医务人员签名。

无资质人员不得签名。

4．门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

5．化验单（检验报告）、医学影像等检查资料应及时归入门诊病历。

6．对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，依法签署知情同意书。

7．急诊病人经过紧急检查处理稳定后即刻书写病历，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

8．急诊留观患者应记录留观记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

9．抢救危重患者时，应当书写抢救记录。