2011INS-静脉输液实践标准指南解读

敷料更换
血管通路穿刺点的维护和更换敷料
2006版 • 可用于穿刺部位皮 肤消毒的有：酒精、 洗必泰、络合碘、碘 酊。可以单方或复合 制剂；可单独使用或 合并使用。
• 小于1000克的婴 儿不推荐使用洗必泰
₪
2011版 推荐使用洗必泰溶液作为首选皮肤
消毒剂 ,也可使用碘酊、聚乙烯吡咯 酮碘和70%的酒精。对于年龄小于2个 月的婴儿，不建议使用洗必泰。（Ⅰ） ₪ 若患者容易出汗、穿刺部位有渗出 或渗血，使用纱布敷料优于TSM（Ⅱ） ₪ 可以在中央血管通路装置外使用含 洗必泰的敷料作为预防导管相关血流 感染的措施。（Ⅰ）
2006版
第50条 冲管：血管内导管应定期冲洗； 根据要求正压冲管；
2011版
总则：
₪
在每一次输液之前，作为评估导管功能的一
个步骤，应该冲洗血管通路装置。
₪ ₪
在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置。 在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置
阻塞发生的危险。
冲管和封管（52）
• 定期使用生理盐水或肝素盐水冲洗血管通路
敷料的更换（55）
• 无菌敷料应用于所有的血管通路装置。 • 如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、 存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位 进行护理和更换敷料。 • 对于外周导管，透明的半透膜敷料（TSM）应随导管更换 而更换。对于中心静脉导管，透明的半透膜敷料（TSM） 应该每 5-7天更换1次。 • 纱布敷料应该每2天更换1次。 • 透明敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料，应每 2天更换一次 • 应透过完整的敷料每天仔细观察或者触摸导管与皮肤连 接处有无触痛
导管的拔除-外周导管（50）
• 当无中心静脉治疗的适应症时，应该考虑更换成外周静脉短导管
– 中心静脉通路的并发症通常比较严重，且发生频率高；
• 无并发症不常规更换儿童患者的外周静脉短导管；
• 当任何一个患者主诉有与外周静脉短导管相关的不适或者疼痛时， 都应该拔除该导管；
• 如果怀疑存在导管相关性血流感染，应在拔除导管之后考虑对导 管进行培养；
• 护士应该使用一个配备有被动或主动安全装置的外周静 脉-短导管，以提防针刺伤；
导管的选择–中心静脉导管
• 使用中心血管通路装置来给予短期的或者长期、连续或 者间歇的静脉输液给药 （如抗肿瘤药物、持续腐蚀性 药物或已知刺激性药物、胃肠外营养，各种抗生素、以 及许多 PH 值小于 5 或者大于 9 的液体或药物，以及 渗透压超600mOsm/L 的液体或药物）； • 中心静脉导管的末端应该终止在上腔静脉或下腔静脉；
注册护士 静疗护理专家
实践许可护士或职业许可护士
2006版
静疗护士
护理辅助人员（非创伤性、辅助） 医学辅助人员
实践许可护士或职业许可护士
2011版
注册护士
静疗护理专家
高级实践护士（经许可独立从业，处方权）
导管的选择-33
标准： • 护士应该根据治疗方案、治疗的时间、留置时 间、血管的完整性、患者的意愿以及护理装置 的现有资源，选择适宜患者血管通路需要的导 管类型 • 在满足治疗方案的前提下，选择管径最细长度 最小的导管，应该是所需的创伤性最小的装置 • 钢针仅限于单次输液使用
穿刺部位的选择-外周导管（36）
• • • • 穿刺部位的选择应通常从上肢远端的血管开始 穿刺部位的选择应通常从非惯用手臂开始 穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域 对于婴儿避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指 /手指 • 成年人中下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位 • 选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、 接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管 意外后的患肢
• 当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时， 应该对患者和导管进行评估，并实施恰当的护理干预如
果干预措施不成功，应该拔除导管。
装置更换
输注装置的更换（66）
• 疑似污染或当该产品或者系统的完整性受损时，应立 即更换。 • 一旦与外周血管通路交替使用，或放置一个新的中心 血管通路装置，应更换输液装置。 • 在更换输液装置的同时，也要更换输液装置的附加装 置。 • 所有的输液装置都应是螺口连接（luer-lock），以确 保安全连接
导管的选择-导管材质
• 在美国出售留置导管不再使用乙烯和聚氯乙烯。这些材料具有不 规则的表面，有利于某些类型的病原体黏附。
• 使用这些材料制成的导管特别容易造成细菌的定植和继发感染。 • 某些材料的导管更易于血栓形成， 这个特性也可促进导管上细菌的
定植和导管相关性感染 。
★导管材质是静脉炎是否发生的重要因素之一
冲封管实践标准-52
• 注射器选择标准：
–注射器的大小应该遵照厂家要求； –冲洗注射器的应选择对导管产生较小压强型号；
• 标准的3ml注射器产生的压强=55 p.s.l • 标准的10ml注射器产生的压强=19.75 p.s.l
–建议使用10ml管径的注射器用于冲封管。
冲封管实践标准-52
• 对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度 存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂； • 成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应 使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管；
无针输液接头（28）
• 护士应该知道：无针输液接头按设计（简单和复杂）和功能来区分。
简单
复杂
– 简单的无针接头组包括内部无机械装置的分隔膜设计，一个通畅的液体通路，既可 以和钝针直接连接也可以进行螺口连接； – 复杂无针接头组包括多种内在机械装置设计，液体通路和知的出现与导管相关的血流感染 （CRBSI）的来源，并且无针接头被认为是产生微生物污染的部位。
– 在CDC2011年指南中特别指出使用无针连接系统时，分隔膜式输液接头要优于机械阀 输液接头，因为机械阀接头可增加感染风险。（II类）
无针输液接头的置换（28）
在以下情况下，护士应该无条件地更换无针接头： – 无针接头由于任何原因从原输液装置上移除；
• 接头松脱 • 移除接头推注 • ……
– – – –
导管的选择-外周导管
• 护士应该根据治疗方案、治疗时间的长度（通常为少于 1 周的治疗）、可用的外周血管通路置管的位置、诊断、 装置的已知并发症和置管人员地经验来选择外周静脉-短 导管；
– 不适宜于使用外周静脉-短导管的治疗包括：持续发泡剂治疗、 肠胃外营养、PH 值小于 5 或者大于 9 的补液、渗透压超过 600mOsm/L 的液体
• 何时冲管：
• 每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗 导管； • 每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔 内清除，防止不相容药物之间的接触
何时封管：
• 在输液结束冲管之后，应该封管血管通路装置以减少血管通 路装置阻塞发生的危险
冲封管实践标准-52
• 首选单次使用的小剂量装&预充式冲洗器； • 最小剂量要求：管腔内容积及附加装置的2倍；
• 增加了循证学等级 • 整合的标准
– 血管通路穿刺点的准备和血管通路装置的置换 – 血管通路穿刺点的护理和敷料的更换 – 渗出和外渗
• 输液相关并发症-新标准中增加了以下内容
– 气体栓塞 – 导管栓塞 – 导管相关性静脉血栓 – 中心血管通路异位
循证分级与证据-5
• 实践标准的证据：
–分等级标准和参考价值
• 如果发疱剂药物已经渗出，在导管拔除之前，
应明确应对措施，同时护士应该从导管中抽
出残留的药物；
导管的拔除-中心静脉导管（50）
• 每日对中心静脉导管进行评估、当不再需要时立即拔出 中心静脉导管是已知的能降低中心静脉导管感染危险的 重要措施。
• 如果怀疑存在与导管相关的并发症，应在对患者进行评 估和健康护理团队协作处理不成功后，拔除导管；
• 对于术后患者需要使用肝素盐水封管液应谨慎，倘若 使用，建议从术后第4天到第14天或者一直到停用肝素 盐水为止，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导 致的血小板减少症的发生。
冲封管实践标准（52）
• A-C-L是冲封管的金标准
–评估——判断导管功能是否健全； –冲洗——避免药物间的相互作用，保持导管功能健 全； –封管——正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的 正压、有效、安全的封管
2011版INS实践标准
• 随着输液护理的科学和研 究的发展和技术的进步， 临床实践因不断进行的研 究而不断发展，而《输液 治疗护理实践标准》为我 们提供一个指导临床实践 的框架。 • 2011版《输液治疗护理实 践标准》不仅修订和更新 了标准，还评估了证据强 度等级来支持每一项标准。
2011 INS实践标准的更新
• 反映证据一定时间内的可靠性和可获取性 • 证据等级： I , IA/P, II-V,法规。
• 标准本身没有分级之分，只是支持的循证的证据的 多少
• 期望实践标准适用于所有医疗护理机构
主要更新目录
• • • • • 实践范围 无针输液接头 冲封管 静脉输液相关并发症 夹闭导管
实践范围的改变-8
静脉输液护理的目标
成功穿刺 血管保护 安全留置
程序
Change
护理程序
评估 计划 实施
反馈或调整
处 理
A C
P D
INS介绍
• 美国输液护理学会（INS）是全球输液治疗权 威，专门制定输液标准、提供专业教育、倡导 输液新技术并研究护理效果，其中一个重要的 使命是发展和推广标准的执行，从而促进输液 护理水平的提高。
穿刺部位的选择-中心静脉导管（37）
• CVC置入首选锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉； • PICC置入的穿刺部位选择：
• 可选静脉有：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。 • 对于新生儿和儿童患者，其它可选择的部位还包括：颞 静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉 • 穿刺部位的选择应该避开触诊疼痛区域 • 选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、 接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意 外后的患肢