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桂林社会保险退费申请表申请人名称类 别□参保单位 □参保个人联系人姓名纳税人识别号单位（个人）编号联系电话开户银行银行账户名称银行账号退费情形□误缴退费 □其他退费医保经办机构序号身份证号码个人编号险种费款所属期起费款所属期止税票号码实缴费额合计（小写）合计（大写）退费申请理由声明：本表所填内容正确无误，所提交的证件、资料及复印件真实有效，如有虚假愿承担法律责任。
申请人： （签章）年 月 日受理意见：退费意见：退费意见：经办人：业务经办人： 财务经办人：税务机关（税收业务专用章）医保经办机构（业务章） 医保经办机构（财务章）年 月 日年 月 日 年 月 日【表单说明】一、本表适用企业参保人员、机关事业单位在编及编外人员、灵活就业人员的职工基本医疗保险及其附加险种退费；二、请按照退费时间段对应的所在单位填报此表，如退费涉及多个单位的，每个单位填报一张退（抵）费申请表。
三、由税务部门受理的情形：因职工缴费基数下调、费率下调造成的多缴职工基本医疗保险费及附加险种退费申请。
由医保部门受理的情形：因人员死亡未及时申报终保等多缴职工基本医疗保险费需退费的。
四、自税务部门受理后2个工作日内移交退费资料至同级医保部门，异地退费可采取邮寄或电子邮箱方式传递给退费地税务部门，税务部门再移交至同级医保部门。
退费办结时限，税务部门受理申请之日起，20个工作日内办结。
（系统未实现电子退费前，采取纸质退费方式）五、税票号码根据缴纳社保费的税收完税证明右上角的数字填写。
六、表中所有金额单位:元（列至角分）。
七、代办请附委托书；。
地税务部门，税务部门再采取纸质退费方式）。
社会保险费退收申请表
的（含职工个人缴费期间应由单位补缴的）、因劳动关系不明确导致职工在不同单位缴费重复的、因单位“网上申报”违规操作或工作失误造成超前补缴的因解除劳动合同后未及时办理人员减少或满退休年龄后超期缴纳社会保险费等情况，申请退费使用：
2、退费业务涉及劳动纠纷的，经法院判决（调解）及劳动仲裁部门裁决（调解）的，需同时提供相应生效的法律文书；
3、本表一式四份，申报单位、申请人、社会保险经办机构收缴部门及支付部门各一份。
徐州市社会保险退费申请表
养老保险年月至年月
医疗保险年月至年月
工伤保险年月至年月
生育保险年月至年月
失业保险年月至年月
个体参保转单位本人办理现单位名称
委托单位代办单位编号
重复缴纳
具体说明
达到退休年龄后多交退休时间年月
死亡死亡时间年月
其它原因
1、个人缴纳社会保险需提供缴费凭证原件及复印件各一份。
2、个人参保转单位需提供劳动合同书或劳动用工登记备案花名册原件及复印件各一份。
3、退休退费需提供《徐州市企业职工退休审批表》原件及复印件各一份。
4、死亡退费需提供死亡证明及火花证原件及复印件各一份。
5、此表一式两份，社保中心、参保人（参保单位）各一份。
社保问题退费申请表范文
申请人信息
姓名身份证号手机号码
张三3*************2 133******31
民族政治面貌学历
汉族党员本科
工作单位职务联系地址
XX医院医生XX区XX街道
问题描述
请在下列空白处准确描述你要申请退费的具体问题：
问题背景及描述：________
退费原因及依据：________
退费金额：________
相关材料
请在下列空白处列出申请退费所必须提供的相关材料：
身份证影印件：________
社保卡：________
退费申请原因书：________
社保缴费明细单：________
其他材料：________
申请人签名
申请人签名：日期：
（在此处签名）（在此处填写）
备注
请申请人仔细核对以上信息，并在签字后提交退费申请材料。
如有任何疑问，请拨打客服电话：888888。
