哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识-医学资料

重度哮喘诊断与处理中国专家共识2024(完整版)支气管哮喘(简称哮喘)是一种具有可变性气流受限的慢性气道炎症性疾病，由于在全球范围内广泛推广抗炎治疗和实施有效的管理，疾病预后有了显著的改善。

重度哮喘由于具有明显的异质性和复杂的病理生理特点，表现为临床控制水平差，反复急性发作，严重影响患者生活质量，具有高度的疾病未来风险，同时也动用了额外的医疗资源，造成了严重社会经济负担，是哮喘致残、致死的主要原因。

因此，提高重度哮喘的诊治和管理水平对改善哮喘的整体控制水平和疾病预后以及降低医疗成本都具有重要意义。

中国医药教育协会慢性气道疾病专业委员会和中国哮喘联盟组织国内有关专家进行了认真的讨论，并参考国际上相关指南和共识文件以及近年发表的有关重度哮喘的重要文献，在2010年发表的《难治性哮喘诊断与处理专家共识》和2017年《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》的基础上再次修订。

希望能在重度哮喘的定义、诊断、评估以及管理等方面更新认识，特别是结合近些年有关2型炎症的概念，进一步完善了个体化的生物治疗方案，以推动哮喘精准化治疗的开展。

一、定义长期以来，国内外对重度哮喘的定义尚不统一。

曾有许多与重度哮喘有关的术语，如severe asthma、refractory asthma、difficult to control asthma、poorly controlled asthma、drug-resistant asthma、severe treatment-resistant asthma、severe and difficult-to-treat asthma、corticosteroid-insensitivity asthma、corticosteroid-dependent and/or resistant asthma、brittle asthma、irreversible asthma,相应的，国内文献则使用重症哮喘、重度哮喘、难治性哮喘、难控制哮喘、未控制哮喘、药物抵抗哮喘、重度治疗抵抗哮喘、重症难治性哮喘、激素不敏感哮喘、激素依赖和(或)抵抗哮喘、脆性哮喘、不可逆哮喘等名称。

慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识简述前言慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的肺部疾病，随着全球人口老龄化及吸烟人群增多，其发病率逐渐上升。

COPD的急性加重是引起患者就诊和住院治疗的重要原因。

为规范COPD急性加重的诊治流程，维护患者的生命健康，2019年12月，中国呼吸病学会慢阻肺委员会编写了《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊疗指南分级诊疗专家共识》（以下简称“共识”），该共识标志着中国在COPD急性加重的预防、诊断和治疗等方面取得了一定的成果。

共识的主要内容分级诊疗共识首次提出了COPD急性加重分级诊疗的概念，分为以下4个等级：①A级：轻型急性加重；②B级：中等度急性加重；③C级：重度急性加重；④D级：极重度急性加重。

采取分级诊疗可以更好地指导临床医生的治疗决策，并适当的降低医疗成本。

诊疗流程共识提供了详细的COPD急性加重的诊疗流程。

在诊断方面，根据患者的主诉、临床表现和影像学检查等，必要时补充相关检查，如动脉血气分析、心电图等。

在治疗方面，针对不同的COPD急性加重分级，采用相应的治疗方案。

共识为统一医疗机构内的临床医生诊疗思路提供了明确的方向。

共识的优点从共识出台之后的反馈来看，其实施效果显著，主要的体现在以下几个方面：1.常规性化治疗，减少抗生素滥用。

COPD急性加重是常见的细菌感染，但高频次地应用抗生素会导致其耐药性增加，甚至出现不良反应，严重影响患者的预后。

共识将“抗生素的使用应据临床症状、体征、影像学表现和实验室检查结果，能够明确诊断为患者作出判断”作为一条建议，使医生在给出抗生素治疗建议时更为谨慎。

2.强调康复护理。

共识提倡在患者出院后进行肺部康复护理，如呼吸肌锻炼、健康饮食和戒烟等，以随访和监测的方式提高患者的健康质量。

3.需要全科医生的协同。

COPD急性加重的诊治需要临床医生进行全面综合评估，涉及内科、呼吸、感染、急诊医学等多个学科的知识，需要全科医生、呼吸病专家在临床治疗中协同工作。

慢阻肺急性诊治中国专家共识我国慢阻肺发病率和病死率均居高不下，其原因与危险因素众多和防控措施不到位密切相关，同时也说明我国慢阻肺的诊断和治疗中存在诸多问题，AECOPD 尤为如此。

AECOPD 是慢阻肺临床过程中的重要事件，也是慢阻肺患者健康状况和预后的主要决定因素。

一、慢阻肺概述AECOPD定义为呼吸症状急性恶化，导致需要额外的治疗。

临床上AECOPD是一种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重（典型表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和/或痰液呈脓性），超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。

AECOPD是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病（例如：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等）。

通过治疗，呼吸系统症状的恶化可能改善，但也许不能改善，典型的症状将在几天至几周内缓解。

二、AECOPD的诱因AECOPD最常见诱因是呼吸道感染，78％的AECOPD患者有明确的病毒或细菌感染依据，其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物、停用慢阻肺吸入药物治疗、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。

目前认为AECOPD发病因素为多源性，病毒感染、空气污染等因素均可加重气道炎症，进而继发细菌感染。

1. AECOPD与病毒感染：现在已有确切的证据表明上呼吸道病毒感染会诱发AECOPD，几乎50％AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒。

64％的患者在AECOPD 之前有感冒病程，鼻病毒属感染是普通感冒最为常见的诱因，2017GOLD报告明确指出病毒感染是AECOPD的主要触发因素。

2. AECOPD 与细菌感染：40％～60％的AECOPD患者从痰液中可以分离出细菌，通常认为最常见的三种病原体是：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。

《老年人支气管哮喘诊断与管理中国专家共识》（2020）要点支气管哮喘（以下简称哮喘）作为一种常见的慢性气道疾病，不仅严重影响患者的身心健康，也给家庭和社会带来了沉重的精神和经济负担。

长期以来，哮喘一直被认为是一种青少年多发的疾病。

一项在美国的研究发现，老年人哮喘发病率并不低于年轻人，并且在诊断和治疗上存在着很大的不足。

随着人口老龄化的加剧，老年患者的数量必然增长。

尽管老年人哮喘具有与年轻哮喘患者相似的临床表现，但由于老年患者器官开始退化，免疫功能和生理机能下降，多合并其他疾病，老年人哮喘的发病率和死亡率均显著高于青壮年，哮喘管理更为复杂。

一、定义哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，具有一定的异质性，主要特征为气道反应性增高。

临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，同时伴有可变的气流受限。

老年人哮喘特指65岁及以上的哮喘患者，与美国胸科学会等国外学会定义是一致的。

二、流行病学及疾病负担由于老年人哮喘诊断不足，确诊后往往未能接受最佳治疗方案，呼吸道症状及合并症较多而管理不足，同时由于严重频繁的急性加重风险，导致频繁住院或急诊就诊，均显著增加了老年人哮喘患者的直接医疗费用。

三、年龄对肺结构、功能以及免疫功能和气道炎症的影响（一）肺结构和功能老化随年龄增长，肺泡扩大、肺泡管扩张，肺泡间隔均匀增厚。

肺泡增大会降低肺泡表面张力，减小弹性回缩力。

由于外周气道周围支撑结构减少，气道易于塌陷。

老年人呼吸肌力量相对减弱。

第一秒用力呼气容积（FEV1）和用力肺活量（FVC）逐年下降，但FVC 下降一般发生较晚，年下降幅度也相对较低，因此FEV1/FVC比值多数人会下降。

（二）免疫功能与气道炎症的老龄化改变四、临床表现特点和临床表型（一）临床表现特点老年人哮喘患者常有喘息、咳嗽、咳痰、胸闷、气短等症状，尤其是咳嗽及喘息频率显著高于年轻人群。

与其他年龄段哮喘患者相比，老年人哮喘患者具有以下临床特点：1. 合并症多：老年人哮喘患者多伴有心血管疾病、消化道疾病和神经精神性疾病等，也容易合并慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺、COPD）。

重度哮喘诊断与处理中国专家共识2024重点内容重度哮喘由于具有明显的异质性和复杂的病理生理特点，表现为临床控制水平差，反复急性发作，严重影响患者生活质量，具有高度的疾病未来风险，同时也动用了额外的医疗资源，造成了严重社会经济负担，是哮喘致残、致死的主要原因。

为此，《重症哮喘诊断与处理中国专家共识2024》与2024.05.28发表，结合最新国内外研究进展，围绕重度哮喘的定义、发病机制、诊断与评估、治疗等方面进行了更新，特别是对2型炎症生物制剂的治疗推荐，为重度哮喘的个体化诊疗提供参考。

药物治疗1. 糖皮质激素：重度哮喘患者常需要给予高剂量ICS或ICS联合口服糖皮质激素（OCS）治疗。

（1）ICS：一般而言，哮喘患者ICS剂量越大，抗炎作用越强，但需注意过高的ICS剂量不能额外获益，甚至带来ICS相关不良反应。

根据2023版GINA，常用高剂量ICS的定义如表5。

对于激素依赖性哮喘患者，吸入高剂量激素可减少OCS维持剂量。

ICS规范使用可显著改善轻至中度哮喘患者2型炎症，但重度哮喘患者的2型炎症可能表现为对高剂量ICS 相对耐受。

高剂量ICS使用可能引起声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染，尤其是吸入技术掌握不佳的患者。

ICS剂量过大，也可能导致肾上腺抑制和儿童生长延迟等不良反应。

（2）OCS：对于已经使用高剂量ICS+LABA维持治疗，症状仍未控制的重度哮喘患者可以加用OCS治疗，一般选用半衰期较短的激素（如泼尼松等），采取小剂量、短疗程方案，不推荐长期使用，长期低剂量OCS仅在无其他替代方案时作为最后的选择。

对于确需长期OCS患者，应确定最低维持剂量，泼尼松的最低维持剂量建议≤10mg/d，也有少数患者可能需要用到15mg/d的维持剂量。

有学者建议采用2型生物标志物指导OCS的临床应用。

基于血嗜酸性粒细胞（EOS）计数和FeNO的生物标志物管理，尽管OCS用量未见减少，但年急诊就诊率得到显著改善，值得临床关注。