2017重症哮喘诊断与处理专家共识-

重症哮喘的诊治重症哮喘是指哮喘患者在急性发作期表现严重的呼吸道症状，如气促、喘息、咳嗽，严重者可能因氧气供应不足导致致命性的呼吸衰竭。

要想有效地治疗重症哮喘，需要首先快速评估病情的严重程度，并采取相应的治疗措施。

一、评估疾病的严重程度重症哮喘的评估需要考虑以下因素：1.症状的严重程度：包括呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、喘鸣等症状的严重程度。

2.呼吸频率和心率：一般来说，呼吸频率超过每分钟30次，心率超过每分钟120次，都属于病情危重。

3.肺活量和呼气峰流速：肺活量低于预计值的50%、呼气峰流速低于预计值的50%或PEF（峰流量）降至预计值的30%以下，则属于病情危重。

4.动脉血气分析：动脉血气分析能够直观地反映患者血氧和二氧化碳含量的变化，从而指导治疗。

通过以上几个方面的综合评估，可以快速判断患者病情的严重程度，制定相应的治疗措施。

二、治疗措施1. 支气管舒张剂：这是治疗哮喘的主要手段，包括β2受体激动剂和气道抗胆碱药物等。

重症哮喘患者需要采用雾化给药或静脉给药的方式，以便快速缓解气道痉挛。

2. 糖皮质激素：糖皮质激素也是治疗哮喘的主要药物之一，其具有抗炎、免疫抑制和抗氧化作用等。

重症哮喘患者需要使用大剂量的糖皮质激素，以达到迅速控制病情的目的。

3. 氧疗：氧疗是一种必要的治疗措施，用于维持患者的氧合水平。

重症哮喘患者可能需要接受高浓度的氧气治疗。

4. 其他治疗措施：包括呼吸肌训练、呼吸支持、痰咳管理、液体管理等。

三、预防措施重症哮喘的发作往往是由触发因素引起的，因此预防措施十分重要。

1. 避免过敏原：过敏原包括花粉、灰尘、宠物毛发、霉菌等，需要避免接触。

2. 避免感染：呼吸道感染可能成为哮喘患者发作的诱因，因此需要加强个人卫生，如勤洗手、不在人群拥挤的地方久留、注意室内通风等。

3. 合理用药：对于哮喘患者来说，使用抗生素等药物需要有医生的指导，必须在医生的治疗下使用。

总之，重症哮喘的诊治需要全面评估病情的严重程度，采取相应的治疗措施，并加强预防工作，以便尽早控制病情，改善生活质量。

重度哮喘诊断与处理中国专家共识（2024）重度哮喘是哮喘患者致残、致死的主要原因，具有高度的疾病未来风险，也造成了严重的社会经济负担。

气道炎症异质性明显、气道重塑严重、遗传因素影响、糖皮质激素反应性降低等病理生理学机制以及众多影响哮喘控制因素的存在，导致重度哮喘治疗尤为困难。

近年来，随着对哮喘发病机制认识的不断深入，特别是针对2型炎症靶点的生物制剂的研发，为重度哮喘患者的治疗开辟了新的途径。

但如何对重度哮喘患者进行正确的诊断和评估，如何进行治疗选择，仍然是临床实践存在的困惑与挑战。

本专家共识在2017年发表的《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》基础上，结合最新国内外研究进展，围绕重度哮喘的定义、发病机制、诊断与评估、治疗等方面进行了更新，特别是对2型炎症生物制剂的治疗推荐，为重度哮喘的个体化诊疗提供参考。

支气管哮喘（简称哮喘）是一种具有可变性气流受限的慢性气道炎症性疾病，由于在全球范围内广泛推广抗炎治疗和实施有效的管理，疾病预后有了显著的改善。

重度哮喘由于具有明显的异质性和复杂的病理生理特点，表现为临床控制水平差，反复急性发作，严重影响患者生活质量，具有高度的疾病未来风险，同时也动用了额外的医疗资源，造成了严重社会经济负担，是哮喘致残、致死的主要原因。

因此，提高重度哮喘的诊治和管理水平对改善哮喘的整体控制水平和疾病预后以及降低医疗成本都具有重要意义。

中国医药教育协会慢性气道疾病专业委员会和中国哮喘联盟组织国内有关专家进行了认真的讨论，并参考国际上相关指南和共识文件以及近年发表的有关重度哮喘的重要文献，在2010年发表的《难治性哮喘诊断与处理专家共识》和2017年《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》的基础上再次修订。

希望能在重度哮喘的定义、诊断、评估以及管理等方面更新认识，特别是结合近些年有关2型炎症的概念，进一步完善了个体化的生物治疗方案，以推动哮喘精准化治疗的开展。

一、定义长期以来，国内外对重度哮喘的定义尚不统一，本共识参照2023更新的全球哮喘防治创议（GINA）提出的意见，将重度哮喘定义为：在排除患者依从性及药物吸入技术因素外，规律联合吸入高剂量糖皮质激素和长效β2受体激动剂（LABA）治疗3个月或以上，并在充分管理影响哮喘控制各种因素后，不能达到哮喘控制的患者，或上述治疗降级后失去控制的患者。

GINA 2017之哮喘评估篇丨指南共识一起来看一下2017年GINA哮喘指南解读——哮喘评估篇！作者丨蓝熊中国医科大学附属盛京医院来源丨医学界呼吸频道一什么是哮喘评估？要点哮喘评估哮喘控制的两方面：①症状控制和未来不良后果的风险；②治疗方面问题，如吸入器的使用、治疗依从性、药物副作用、合并症。

从白天和夜间哮喘症状、药物缓解使用频率、活动限制方面评估症状控制。

症状控制不佳不仅对患者而言是负担，还是未来病情恶化的风险因素。

即使症状控制良好，及时评估患者未来疾病恶化、固定气流受限和药物副作用的风险。

已明确的和症状控制无关的病情恶化风险因素包括：一年内病情恶化≥1次，依从性差，吸入器使用方法错误，肺功能低下，吸烟和血液嗜酸性粒细胞增多。

一旦诊断为哮喘，肺功能就可以作为最佳指标预测未来风险。

肺功能检查应在确诊时、开始治疗后3-6个月进行，并在治疗方案确定后定期复查。

临床症状与肺功能检查结果不一致应进一步查明原因。

症状控制不佳和疾病恶化可能为不同因素所致，可能需要不同的治疗方法。

控制症状和阻止疾病恶化所需的治疗水平可用于回顾性评估哮喘的严重程度。

区分严重哮喘和控制不佳的哮喘很重要，如由于吸入器使用方法错误和/或依从性差和药物剂量小，应给予不同的处理。

成年人、青少年、6-11岁儿童哮喘评估如何描述患者的哮喘控制情况？哮喘控制情况描述应包括症状控制和未来不良后果风险两方面，例如：X症状控制良好，但未来恶化风险升高，因其去年出现一次严重的疾病恶化。

Y症状控制不佳，还有几个未来恶化风险因子：肺功能低下、未戒烟、用药依从性差。

对病人而言“哮喘控制”的含义？许多研究描述了医患之间对哮喘控制水平理解的不一致，这并不意味着患者过高估计了哮喘控制或过低估计了哮喘控制的严重程度，而是因为患者对“控制”一词与医生理解不一致。

在患者看来，哮喘控制效果就是用药之后症状缓解速度。

所以，在使用“哮喘控制”一词时，应向患者解释其中含义。

中国哮喘防治指南2017【篇一：中国哮喘防治指南2017】点击标题下「蓝色微信名」可快速关注作者：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组八、特殊类型哮喘及哮喘的某些特殊问题(一)咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma, cva)cva是指以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但有气道高反应性的一种不典型哮喘[101]。

国内外多项研究发现，cva是成人慢性咳嗽的常见病因[102,103,104,105]，国内多中心调查显示其占慢性咳嗽病因的三分之一[102]。

cva的主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征[106]。

部分患者有季节性。

在剧烈咳嗽时可伴有呼吸不畅、胸闷、呼吸困难等表现。

常伴发过敏性鼻炎。

感冒、异味、油烟和冷空气容易诱发或加重咳嗽，但此临床特点不具诊断价值[107]。

支气管激发试验是诊断cva最重要的条件，但需结合治疗反应，抗哮喘治疗有效才能确诊[101,108]，临床上亦要注意假阴性的可能。

绝大部分cva患者诱导痰嗜酸粒细胞增加，少部分显著增加，但总体增高比例不如典型哮喘。

诱导痰嗜酸粒细胞较高者发展为典型哮喘的概率更高[109](证据等级c)。

feno水平与诱导痰嗜酸粒细胞水平具有一定相关性，feno增高提示诱导痰嗜酸粒细胞增高，但检测正常不能排除诱导痰嗜酸粒细胞增高。

嗜酸粒细胞性支气管炎有着与cva类似的临床表现和激素治疗反应，临床上须注意鉴别[110](证据等级c)。

支气管结核有时亦可能会误诊为cva。

(二)胸闷变异性哮喘(chest tightness variant asthma, ctva)近年来我国专家发现存在以胸闷为唯一症状的不典型哮喘，命名为胸闷变异性哮喘(chest tightness variant asthma, ctva)[16]，这类患者以中青年多见，起病隐匿，胸闷可在活动后诱发，部分患者夜间发作较为频繁，没有反复发作的喘息、气促等典型的哮喘表现，肺部听诊没有哮鸣音，具有气道高反应性、可逆性气流受限以及典型哮喘的病理特征，并对ics或ics/laba治疗有效。

重症哮喘诊断与处理中国专家共识更新主要内容近日，由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组和中国哮喘联盟的专家共同制定的《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》发布。

本次共识更新了重症哮喘定义、诊断、评估、处理等方面的认识。

笔者今天重点整理了重症哮喘在定义、评估、治疗上的更新，和大家一起学习进步。

定了！「重症哮喘」新定义长期以来，国内外对重症哮喘的定义尚不统一，术语众多。

如重症哮喘、重度哮喘、难治性哮喘、未控制哮喘、激素不敏感哮喘等十余种说法。

本共识结合2014 年欧洲呼吸学会/ 美国胸科学会（ESR/ATS）指南，将重症哮喘定义为：在过去的一年中，需要使用全球哮喘防治创议（GINA）建议的第4 级或第5 级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为「未控制」哮喘。

重症哮喘分为以下2 种情况：（1）单纯重症哮喘：第4 级治疗能够维持控制，但降级治疗会失去控制；（2）重症难治性哮喘：第4 级治疗不能维持控制，而需要采用第5 级治疗。

临床表型分5 种不同患者临床特征及药物治疗反应性存在差异，区别不同的哮喘临床表型，有助于重症哮喘个体化治疗。

目前，哮喘表型的概念仍缺乏一致标准，新共识总结如下：注：Th：辅助T 细胞；FeNO：呼出气一氧化氮；IL：白细胞介素；IgE：免疫球蛋白E；FEV1：第一秒用力呼气容积；ICS：吸入糖皮质激素。

诊断评估4 步走对重症哮喘患者需进行仔细、全面的评估，建议按以下4 个步骤进行：1. 明确哮喘诊断重症哮喘临床表现复杂，诊断标准必须符合GINA 和我国哮喘诊治指南，特别强调两点：（1）重症哮喘患者均需要作支气管激发试验或（和）舒张试验、弥散功能在内的全套肺功能测定及峰流速监测，必要时还需要经过1 个疗程的治疗试验再次复查肺功能。

（2）胸部影像学检查，特别是高分辨率CT（HRCT），可用于鉴别诊断，不推荐常规诊断。

症状不典型者，如大量咯痰、肺功能迅速减退及弥散功能降低，应考虑做HRCT 检查。