2020版：老年人支气管哮喘诊断与管理中国专家共识（全文）支气管哮喘（以下简称哮喘）作为一种常见的慢性气道疾病，不仅严重影响患者的身心健康，也给家庭和社会带来了沉重的精神和经济负担。
受全球工业化和城市化进程加快、环境污染以及气候和生态环境变化等因素的影响，哮喘发病率和患病率呈增长趋势，据估计目前全球约有3亿例哮喘患者[1]。
长期以来，哮喘一直被认为是一种青少年多发的疾病。
一项在美国的研究发现，老年人哮喘发病率并不低于年轻人[2]，并且在诊断和治疗上存在着很大的不足[3,4]。
随着人口老龄化的加剧，老年患者的数量必然增长。
尽管老年人哮喘具有与年轻哮喘患者相似的临床表现，但由于老年患者器官开始退化，免疫功能和生理机能下降，多合并其他疾病，老年人哮喘的发病率和死亡率均显著高于青壮年[5]，哮喘管理更为复杂[6]。
因而，需要建立适合老年人哮喘患者的临床诊疗方案。
目前关于老年人哮喘的研究和文献资料较少。
但在近3~5年间，随着认知和关注程度的提高，已有一些初步的研究资料，将有助于描绘出老年人哮喘的临床特征，并提出相应诊疗建议。
因此，本共识基于目前的循证证据结合临床诊疗经验，旨在为相关领域专家和同道提供指导和参考性文件，以适应当今老年人哮喘防治工作的需要。
一、定义哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，具有一定的异质性，主要特征为气道反应性增高。
临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，同时伴有可变的气流受限[1]。
老年人哮喘特指65岁及以上的哮喘患者，与美国胸科学会等国外学会定义是一致的[7,8]。
二、流行病学及疾病负担国外流行病学资料显示，65岁以上老年人哮喘的患病率为4%~15%[3,9,10,11]。
2010至2012年我国哮喘患病及发病危险因素的流行病学调查（CARE）研究数据表明，>14岁人群哮喘总体患病率为1.24%，患病率随年龄增长而增加，61~70岁人群哮喘患病率为2.26%，≥71岁人群患病率为3.10%[12]。
北京地区哮喘患病率及流行病学分布特点与之相似，≥71岁人群患病率最高[13]。
2012至2015年中国成人肺部健康研究（CPH研究）数据表明，我国≥20岁人群哮喘患病率为4.2%，且哮喘患病率亦随年龄增长而不断增加，60~69岁人群哮喘患病率为6.0%，≥70岁人群患病率达7.4%[14]。
与我国的研究数据相似，美国疾病预防控制中心（CDC）发布的哮喘监测数据显示，美国哮喘患病率以每年1.5%比例增长，其中≥65岁老年人哮喘患病率增加最多，从2001年的6.0%增至2010年的8.1%[8,15]。
尽管老年人哮喘已引起重视，但常存在诊断不足，导致老年人哮喘患病率仍可能被低估[16,17,18,19]。
随着人口预期寿命的增加，预计到2050年，全世界≥65岁人口数量将增加近3倍，高达15亿[20]，老年人哮喘患者的数量也将显著增加。
与其他年龄段患者相比，老年人哮喘还具有临床症状不典型，合并症多，患者对疾病认知、自我管理水平和哮喘控制水平差等特点，导致重症哮喘的比例及死亡率较高[12,13,14,15,21]。
由于老年人哮喘诊断不足，确诊后往往未能接受最佳治疗方案，呼吸道症状及合并症较多而管理不足，同时由于严重频繁的急性加重风险，导致频繁住院或急诊就诊，均显著增加了老年人哮喘患者的直接医疗费用[22]。
此外，老年人哮喘患者病情控制不佳，其家庭成员需要花费更多的时间及经济成本来照顾患者，间接成本亦不容小觑。
三、年龄对肺结构、功能以及免疫功能和气道炎症的影响（一）肺结构和功能老化随年龄增长，肺泡扩大、肺泡管扩张，肺泡间隔均匀增厚[23,24,25,26,27]。
肺泡增大会降低肺泡表面张力，减小弹性回缩力。
由于外周气道周围支撑结构减少，气道易于塌陷。
此外，老年人胸廓的前后径增大[24,27]，胸壁顺应性降低[24,25,26,28,29]，导致呼吸功增加；由于膈肌低平，肌肉初长度改变，加之衰老和营养不良致肌肉萎缩。
因此，老年人呼吸肌力量相对减弱[23,24,25,27,28,29]。
第一秒用力呼气容积（FEV1）和用力肺活量（FVC）逐年下降[30]，但FVC下降一般发生较晚，年下降幅度也相对较低，因此FEV1/FVC比值多数人会下降[25]。
呼气流量-容积曲线呈现呼气环阻力增加的特征[31]。
而且随着年龄增长，功能残气量、残气容积（RV）增加，导致肺活量减小，弥散功能也因此降低。
由于肺泡扩张，肺泡死腔增大，周围气道又易于塌陷等原因，容易出现通气-血流比例失衡[25,31]。
此外，年龄增长所导致的一些几何因素变化（比如膈肌弯曲度下降、胸廓畸形等）和β-肾上腺素能受体功能减退可能增加支气管平滑肌对收缩剂的反应强度，从而引发气道反应性增高[32]。
（二）免疫功能与气道炎症的老龄化改变针对吸入抗原，肺脏具有复杂的免疫反应，包括固有免疫反应和获得性免疫反应。
多数学者认为，随着年龄的增长，固有免疫方面表现为Toll 样受体和其下游信号分子如P36和P38表达下调，同时伴有肺实质中性粒细胞滞留、数量增多，但释放超氧化物的能力减弱。
研究还发现，老年人的单核细胞在接受脂多糖（LPS）刺激后释放活性氧簇（ROS）和活性氮中间体（RNI）减少，提示致炎型M1巨噬细胞功能减弱，从而弱化了辅助性T细胞1（Th1）功能。
上述变化除对机体的防御功能产生影响外，可能促进了辅助性T细胞2（Th2）优势偏移的发生。
在获得性免疫方面，对老龄小鼠的研究表明，树突状细胞（DC）迁移和归巢能力降低。
老年人胸腺被脂肪组织完全取代，使之丧失了生成初始型T淋巴细胞的功能，从而记忆型T细胞数量较初始型T淋巴细胞数量增多。
此外，B细胞产生抗体的能力也下降。
这些免疫学改变可能影响老年人哮喘的严重程度或晚发型哮喘的发生。
随着年龄的增长会出现"炎症衰老"现象，表现为固有免疫的基础性活化，组织和循环中白细胞介素-1β（IL-1β）、IL-6和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平升高。
这些细胞因子的增多会对肺的精细结构和弹性产生破坏作用。
然而在免疫危险因子存在的情况下，上述细胞因子和γ干扰素（IFN-γ）、氮氧化物、单核细胞趋化蛋白-1、巨噬细胞炎症蛋白-1α释放减少，这一现象称之为"免疫衰老"。
有资料表明，随着年龄的增长对损伤因子的瞬间反应出现漂移，以致初期的"免疫衰老"成为一种被延长的免疫反应和慢性炎症。
有证据提示，上皮细胞源性细胞因子随年龄增加而逐渐减少，这对老年人哮喘的临床表型和严重程度产生影响[33]。
尽管嗜酸性粒细胞在老年人哮喘的发生、发展中仍占重要地位，其数量与气道高反应性也密切相关，然而，老年人哮喘患者外周血嗜酸性粒细胞对IL-5刺激的脱颗粒反应明显低于年轻人，其超氧化物也呈下降趋势[34]。
与年龄相关的嗜酸性粒细胞改变虽然存在，但其与老年人哮喘表型的关系尚不明确。
中性粒细胞在介导哮喘气道炎症反应中起重要作用，在老年人中重度哮喘、晚发型哮喘及哮喘持续状态时所占比例较高，老年人哮喘患者痰液内中性粒细胞及其相关因子均高于年轻患者[35,36]。
这一现象可能与老年患者对糖皮质激素敏感性降低有关。
年龄增长与免疫和气道炎症的关系如图1。
图1年龄增长与免疫和气道炎症关系四、临床表现特点和临床表型（一）临床表现特点老年人哮喘患者常有喘息、咳嗽、咳痰、胸闷、气短等症状，尤其是咳嗽及喘息频率显著高于年轻人群[37]。
与其他年龄段哮喘患者相比，老年人哮喘患者具有以下临床特点：1．合并症多：老年人哮喘患者多伴有心血管疾病、消化道疾病和神经精神性疾病等，也容易合并慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺、COPD）。
约超过半数的老年人哮喘患者可同时患有两种或两种以上疾病[38]。
2．病情严重：老年人哮喘患者倾向于常年发病且病情较重，自行缓解者较少，常需要急诊或住院治疗。
有证据显示，病程长的老年人哮喘患者更易发生急性加重[39]。
由于老年患者全身及呼吸系统功能减退，加之呼吸中枢对缺氧和高二氧化碳反应降低致使患者对疾病的严重程度感知不足，一旦发病容易引起重症哮喘甚至呼吸衰竭的发生。
（二）临床表型表型是个体潜在遗传的外在表现，作为一种描述哮喘患者特征的方法已被广泛接受，包括临床、生理、炎症和分子特征[40,41,42]。
多数学者将哮喘分为以下常见表型：过敏性哮喘、非过敏性哮喘、晚发性哮喘、伴固定气流受限性哮喘和肥胖性哮喘。
目前针对老年人哮喘的临床表型研究相对较少，基于有限证据大致可区分为以下几种：1．根据哮喘发病时间：分为晚发型哮喘（late-onset asthma，LOA）[40]和长期哮喘（long-standing asthma，LSA）（始于儿童时期的哮喘）[40,43]。
LSA 常与过敏性诱因相关；LOA则具有明显的异质性，重症哮喘多见，其病因或诱因、潜在炎症机制以及对吸入性糖皮质激素（ICS）的治疗反应均与LSA不同。
2．根据患者临床特征：分为哮喘占优势型（asthma-predominant，AP）和哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠（asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap，ACO）。
后者又可细分为合并、不合并肺气肿（with/without emphysema）[44]。
值得注意的是，ACO在老年人哮喘中相对多见，因此部分学者也将其视为老年人哮喘的一种特殊临床表型。
但由于ACO的定义、诊断标准尚不够明确，临床鉴别具有一定难度[45,46]。
总之，老年人哮喘的表型特征尚不明确。
根据不同的评估方法，可以将老年人哮喘表型进行不同的分类。
长期随访过程中，患者从一种表型转向另一种表型也并不少见[47,48,49]。
五、诊断和鉴别诊断（一）诊断标准哮喘的诊断标准仍然按照我国《支气管哮喘防治指南（2016年版）》[50]，主要有：（1）典型的反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等哮喘的临床症状和发作时双肺可闻及哮鸣音的体征；（2）可变的气流受限的客观检查依据。
≥65岁患者只要符合上述症状和体征，同时具备可变的气流受限的检查依据，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，即可以诊断为老年人哮喘。
老年人哮喘的诊断应根据患者的病史、症状、肺功能检查、血或痰液嗜酸性细胞检查、血清免疫球蛋白E（IgE）测定、过敏原检测、呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）测定等综合判断。
老年人由于做肺功能检查会受到限制或影响，检查结果的可靠性也较差，有的老年人甚至无法完成肺功能检查，对临床诊断老年人哮喘会带来困难。
（二）鉴别诊断对老年患者进行哮喘诊断时，应注意与下列疾病鉴别诊断，如声带功能异常、慢阻肺、间质性肺病、职业性肺病、心脏病、胸部肿瘤等。
