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74经验交流医院门诊处方用药分析中国医药指南靼08年7月差!查差14期罗怡，熊毅(重庆市沙坪坝区人民医院药荆科400030)摘要：目的了解本院门诊不合理用药情况，规范医生处方行为，提高医院用药水平，使药品能够真正安全，有效、经济地服务患者．方法根据对2007年8月，本院门诊32179张处方调荆中，药师发现并记录的错误处方情况，及临床药师随机抽查的l683张处方中错误处方的汇总分析，从中发现本院处方中主要存在的问题。
结果8月不合格处方154张，不合格率o．5％。
分别在联合用药、诊断与用药不符、配伍禁忌等方面存在问题．结论本院门诊处方用药基本合理，但还是存在一些问题，需要进一步改进和提高。
关键词：合理用药l处方分析中图分类号：R969．3文献标志码：A文章编号：1671—8194(2008)14一074一02合理用药是为了使药品能够真正安全、有效、经济地服务于患者．为此根据<处方管理办法》的相关要求，药剂科建立了错误处方登记制度及处方抽查、点评制度，定期对发现的错误处方进行统计分析．并以药讯的方式在全院公布，以求提高本院合理用药水平。
1资料与方法根据2007年8月，本院门诊处方调剂中，药师发现并记录的错误处方情况，及对随机抽查的1683张处方中错误处方的汇总分析，处方样本覆盖全院门诊各诊室，具有一定的代表性．2结果结果见表1、2，图1．表1错误类型分布表2错误处方科室分布情况图1各科错误类型情况分布图3讨论3．1用法用量错误在154张错误处方中，最常见的是用法用量错误．主要存在问题有3种：3．1．1对药物剂型(特别控、缓释剂)、半衰期等不熟悉，造成使用错误如新康泰克胶囊，为一缓释制剂．每12小时1粒，每日不超过2粒．临床常见错误用法，l粒／次，3次／日．又如阿奇霉素胶囊，是半合成15元大环内酯类抗生素，体外试验证明阿奇霉素对临床上多种常见致病菌有抗菌作用，本品单剂给药后的血消除半衰期(t l／2p)为35～48h，给药量的50％以上以原型经胆道排出，给药后72h内约4．5％以原形经尿排出．每日仅需给药1次，其正确服法为．口服，每日o．59，而部分医生习惯开为口服o．259、B i d，甚至还有开为1日口服三次的用法．3．1．2对中成药物使用不了解，凭经验用药由于本院中医较少，中成药使用中，多为西医使用，个别医生对中成药中配方理解不够，出现用药错误。
2013年2月门诊处方点评分析报告我院处方点评工作小组定期开展处方点评工作，对门诊处方的合理性进行点评分析，指出不合理因素，保证用药安全，提高用药水平。
以下为本月处方点评的具体情况：1、处方来源及组成抽取2013年2月28日全部门诊处方共202张。
其中含儿科相关的处方101张，占全部处方的50.00%；妇产科相关处方89张，占44.06%；外科及门诊部处方12张，占5.94%。
2、处方合格率本次处方点评过程中发现不合格处方18张，合格率为91.09%。
不合格处方中含妇科相关的处方15张，儿科相关处方1张,门诊部处方2张。
其中，妇科门诊不合格处方中，绝大多数属于“大处方”（即处方金额超限），在以后工作中应予以注意。
3、抗菌药物使用情况本次点评的202张门诊处方中，含抗菌药物的处方66张，占32.67%，虽然与正常水平还有较大的差距，但近段时间来一直在不断地进步，逐步降低抗菌药物的使用率。
抗菌药物处方中，口服抗菌药物的处方有19张，占抗菌药物处方总数的28.79%，注射用抗菌药物处方40张，占60.61%，外用抗菌药物处方13张，占19.70%。
抗菌药物剂型的选用比例比较平均，注射用抗菌药物的使用率仍略有偏高，但较之以前已有所改善。
使用注射剂型药物的利弊相信各科医护人员都已熟知，在此不再多讲，望医师在诊疗过程中全面考虑，选择最合理的剂型，为患者的生命健康着想。
联合用药处方5例，全部为二联用药。
我院较常见的抗菌药物联用现象为阿奇霉素与头孢类抗菌药联用以及硝呋太尔与其他外用栓剂的联用。
4、开具药品数及处方金额问题本次统计得平均每张处方开具的药品数为2.45种。
其中单张处方开具一种药品的处方有66张，占32.67%；开具两种药品的处方58张，占28.71%；开具三种药品的处方有28张，13.86%；四种药品的处方22张，占10.89%；五种及五种以上品种药品的处方28张，占13.86%。
处方的药品开具数目前处于比较良好的水平，3种药品数以下的处方占了大部分的比例。
处方一：患者，女，27岁临床诊断：阴道炎1 复方醋酸地塞米松软膏（皮炎平）30g sig：1g tid分析：复方醋酸地塞米松软膏有效成份为糖皮质激素，长期使用可致皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素沉着以及继发感染。
根据说明书该药应避免接触眼睛和其他粘膜。
该处方用于阴道炎不适宜。
建议改用其它妇科外用药。
处方二：患者，女，1岁8月临床诊断：鼻咽炎、支炎1 双扑伪麻分散片（爱德贝尔12片） sig：1片 tid2 勒马回片 sig：1片 tid3 孟鲁司特钠片（顺尔宁）10mg sig： 5mg qn4 咳特灵胶囊 sig：0.3粒 tid5 小儿氨酚那敏颗粒 sig：1袋需要时分析：处方中双扑伪麻分散片，咳特灵胶囊，小儿氨酚那敏颗粒三种药物都含有扑尔敏成份，三种合用会增加不良反应发生的机率。
处方三患者男 67岁临床诊断：下肢动脉硬化1盐酸氨基葡萄糖片（240mg/片） sig：240mg tid *7天口服2 甲磺酸二氢麦角碱缓释片（2.5mg/片） sig：2.5mg bid *7天口服分析：处方中甲磺酸二氢麦角碱缓释片主要适应症为脑血管后遗症及老年病人的血管性痴呆症。
该处方诊断中未出现此药品的用药指征处方四患者女 31岁临床诊断：慢性鼻窦炎15%葡萄糖注射液（250ml/袋） sig：250ml qd *1天静滴2注射用头孢呋辛钠（0.75g/支） sig：3g qd *1天加药3甲硝唑氯化钠注射液（0.5g 100ml） sig：200ml qd *1天静滴4头孢呋辛酯片（0.25g/片） sig：0.25g bid *3天口服5替硝唑片（0.5g/片） sig：1g bid *3天口服分析：处方中同时应用了头孢类和硝基咪唑类抗感染药物的口服和注射剂型，建议先应用注射剂后再续用口服药。
处方五患者男 1岁10月临床诊断：急性扁桃体炎1①10%葡萄糖注射液（100ml/瓶） sig：100ml qd *1天静滴②利巴韦林注射液（0.1g 1ml/支） sig：0.1g qd *1天加药2③0.9%氯化钠注射液（100ml/瓶） sig：100ml qd *1天静滴④地塞米松磷酸钠注射液（5mg 1ml/支） sig：2.5mg qd *1天加药⑤注射用哌拉西林钠舒巴坦钠（1.5g/支）免试 sig：0.8g qd *1天加药分析：利巴韦林是广谱强效的抗病毒药物，广泛应用于病毒性疾病的防治。
门诊常见典型处方分析患者1：性别：女年龄：17岁诊断：腹痛？R：头孢克肟分散片 0.1g*6片Sig. 0.1g tid山莨菪碱片 5mg*12片Sig. 10mg tid点评：1、腹痛？原因不明，是否有感染存在？抗菌药物使用依据不充分；2、头孢克肟分散片常规用法为0.1g bid。
患者2：性别：男年龄：78岁诊断：慢性胃炎R：雷尼替丁胶囊 0.15g*6粒Sig. 0.15g bid甲硝唑片0.2g*9片Sig. 0.2g tid盐酸小檗碱片 0.1g*18片Sig. 0.3g tid甲氧氯普胺片5mg*9片Sig. 5mg tid六味能消胶囊0.45g*10粒Sig. 0.45g bid点评：1、抗菌药物使用不规范：如为HP+，应规范多联按疗程治疗；2、如无HP感染，不宜常规使用抗菌药物。
患者3：性别：男年龄：61岁诊断：慢性咽炎R：克拉霉素缓释片 0.5g*4片Sig. 0.5g tid赛庚啶片 2mg *24片Sig. 4mg tid西地碘片1.5mg*24片Sig. 1.5 mg 含化tid点评：1、慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎症，常为上呼吸道感染的一部分，无需常规使用抗菌药物；2、克拉霉素缓释片T1/2较长，说明书用法用量为0.5g qd。
患者4：性别：女年龄：61岁诊断：泌尿道感染？慢性胃炎R：头孢克肟分散片 0.1g*6片Sig. 0.1g bid 左氧氟沙星胶囊0.1g*12粒Sig. 0.2g bid山莨菪碱片 5mg*9片Sig. 5mg tid点评：联合用药指征不充分，如确诊为泌尿道感染建议选用其中一种即可。
患者5：性别：男年龄：15岁诊断：蜂蛰伤R：氯苯那敏片 4mg *9片Sig. 4mg tid氨苄西林丙磺舒胶囊0.25g*18粒Sig. 0.5g tid泼尼松片 5mg*9片Sig. 5mg tid点评：蜂蛰伤，门诊处置，说明无感染，无预防性使用抗菌药物指征。
某医院门诊处方质量分析及点评韦德琴【摘要】Objective To understand the quality of outpatient prescription and the basic status of rational use of drugs through the review and analysis of the outpatient prescription selectiving examination in a hospital west from January 2013 to October.Methods Accord-ing to“prescription management method” and“hospital prescription review management standard ( Trial)” the provisions of the requirements , retrospective statistical analysis was carried out on the spot check prescription choose relevant indicators .Results Selectived examination prescription 6000 ,the average number of each prescription drug varieties was 1.97kinds,21.15%of patients used antibiotics ,20.72%used the injection ,the basic drug utilization rate is 57.31%,drug generic name use rate was 100.00%,the average amount of each prescription is 87.91 yuan,the reasonable prescriptions rate of 93.70%.Conclusion The quality of outpatient prescriptions in a hospital is basically quali-fied,but there are some unreasonable phenomenon ,further strengthen the management of hospital outpatient prescription medication .%目的：通过抽查某医院处方，了解门诊处方的整体质量和合理用药的基本状况。
2015年1月门诊不合理处方分析根据《医院处方点评管理规范（试行）》》( 以下简称《规范》)对我院2015年1月的门诊处方进行抽查。
发现我院不合理处方主要包括不规范处方、用药不适宜处方。
对我院门诊存在的典型的不合理处方存在的的分析如下。
1.不规范处方我院1月门诊不规范处方存在的主要问题是缺少诊断或诊断不全、处方量超过规定未注明原因。
1.1诊断不全或缺少诊断《规范》规定开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的，为不规范处方。
我院12月门诊处方仍然医师在开具处方时没有注明诊断或者诊断不全。
如处方—1中，某85岁女性，临床诊断为心律失常，但开具的药物为盐酸左氧氟沙星注射液。
该患者确有心律失常，但开具的药物明显是治疗细菌感染，应补充相应的细菌感染的诊断。
如处方-2中，某30岁女性，诊断空白，应补充相应的诊断。
1.2处方量超过规定未注明原因《规范》规定，处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况用量可适当延长，但医师应当注明理由。
但由于一些医师没有写规范处方的意识，即使知道自己开具的处方中慢性病药物有超量的情况，也没有注明理由。
如处方-3中，某46岁女性，临床诊断为系统性红斑狼疮，本处方药品用量大于7天。
虽然系统性红斑狼疮属于慢性病，但医师未注明理由，仍属不规范处方。
2.不适宜处方我院7月门诊不适宜处方存在的主要问题是给药途径不适宜、给药频次不适宜及重复给药。
2.1给药途径不适宜如处方-4中，某38岁男性，临床诊断为神经衰弱，可能合并有冠心病，开具的药品硝酸甘油片，注明的给药途径为口服。
硝酸甘油片口服因肝脏首过效应，生物利用度仅为8%，舌下含服立即吸收，生物利用度80%，所以给药途径应该改为“舌下含服”。
2.2给药频次不适宜如处方-5中的苯磺酸氨氯地平片（络活喜），注明的给药频次为“bid”，不符合苯磺酸氨氯地平片的药代动力学，因为苯磺酸氨氯地平片的消除半衰期很长，为35-50h，根据药品说明书及药品的药代动力学特征，应将给药频次修改为一日一次。
医学论坛鼠的尾静脉上进行效果更好，因为黑小鼠的尾静脉看不见只能凭着手感进行静脉穿刺。
４．２静脉穿刺成功自信心和手感来自于成功的实体静脉穿刺训练。
以小鼠尾静脉作为新护士静脉穿刺模型是一种在活体动物上的静脉穿刺训练，它不受训练次数和法律纠纷的约束。
在训练时新护士能在宽松不承受巨大的心理压力、周围环境压力下去认真体会静脉穿刺的手法、手感和要领。
在有静脉穿刺经验护士的现场指导和新护士之间的提示，新护士经过连续成功（３０～５０针）的静脉穿刺后，就能体会到针尖进入血管的手感。
她们觉得与头发粗细相当的小鼠尾静脉都能穿刺成功，还担心小儿头皮静脉或老年人的小静脉吗？４．３小鼠尾静脉作为新护士静脉穿刺实体训练模型的实用性和应用推广价值。
新护士在校阶段对静脉穿刺技术一般只有感性认识，在临床实习阶段，罕有的静脉穿刺机会和病人的高标准要求使她们望静脉而生畏，Ｍｎａｍ的研究报告表明：９０％的新护士对病人实施静脉穿刺没有把握。
因此，从实习生到新护士，要求她们能熟练地掌握小儿头皮静脉的穿刺，准确的穿刺老年人弹性差、脆又细的血管确实是很不实际的。
要解决这个困难，唯一的途径多做模拟静脉穿刺训练和实体训练。
５年来，我们科室新上岗的护士都参加了小鼠静脉穿刺实体训练课程（４小时），当她们真正体会到针尖进入细小血管的手感后便可独立执行静脉穿刺输液的任务。
其它４个科室共有８人也参加了这样的训练，见图表ｌ。
在小儿科，新护士一般要３个月后护士长才让她们独立执行静脉穿刺输液的任务，但后来经过受小鼠尾静脉穿刺课程训练，４小时后就可以独立上班了，小儿头皮一针见血穿刺成功率超过７０～８０％。
Ｆｒｉｅｌａｎｄ和ＢｒＯＷｎ报告，在小儿科急诊室工作５年的护士一次静脉穿刺成功率在７４％～８６％之间。
我院小儿科和其他科的新护士经过小鼠尾静脉穿刺课程训练后连续７０～８０针静脉穿刺成功者占９０％，相当并超过国外有５年工作经验的护士。
效果是很显著的。
这种训练模型是否能进一步应用推广到护士学校的临床前的静脉穿刺课程训练有待进一步探讨。
