营养科三甲复审分解任务201412022

营养科持续改进计划1、营养食堂A级资质证书的评定。

改进措施：目前济南市该项目审批划归“济南市市食品药品监督管理局”（0531-********）负责，但济南市的评定工作还未开展。

营养食堂投入使用后，根据“A级资质”审批程序，按程序审批。

2、重点病房营养风险筛查和营养评定。

改进措施：目前科室已经制定相关制度和评定方法，由于目前营养科人力和设备不足，只有个别病房相关病人给予营养风险筛查和评定，该项目有待于下一步开展。

3、肠内营养制剂种类不少于10种。

改进措施：目前院内食字号的肠内营养制剂有：三九：匀浆膳（常规/无糖/肾病/低渗型），全营素(常规型/低渗型)，蛋白质粉(精品), 全乳清蛋白质粉及科室自制匀浆膳。

下一步营养科需引进肠内营养大组件：如立适康（029-********高蛋白全营养素、全营养素、480g纤维型匀浆膳、支链氨基酸、乳清蛋白粉）等。

4、重点病房治疗膳食医嘱效果评价制度。

改进措施：①对重点病房病人营养治疗之前进行营养评估，治疗膳食医嘱执行中进行动态营养监测，对营养治疗的效果进行评价，以及时调整营养治疗方案，促进患者康复。

②重点病房的治疗膳食医嘱可能改变较快，应有专门负责的护士动态查询，病房的饮食医嘱改动时也需要通知营养科，以便及时调整膳食，对营养科治疗膳食医嘱执行情况也应定期调查。

5、营养科与临床科室的协作机制。

改进措施：①治疗膳食医嘱的执行。

护士负责汇总饮食医嘱，重点病房的膳食医嘱改动需要及时通知营养科。

②如有需要，临床科室可以请营养科会诊，提供饮食医嘱建议和营养治疗方案。

对进行营养治疗的患者，营养医师定期查房，询问患者情况。

③完善电子病历系统，方便营养科查询病人化验记录、查阅病历，以便掌握病情。

④与临床科室合作开展专科营养门诊。

6、为出院患者提供膳食指导。

改进措施：①对进行营养治疗的患者在出院时进行膳食指导，建议门诊随访。

②对其他需要膳食指导的患者，科室可请营养科会诊，或建议出院后营养门诊咨询。

三甲复评科室准备工作总结
近日，我院三甲复评工作即将展开，为了确保复评工作顺利进行，我们科室进行了充分的准备工作。

在此，我将总结我们科室的准备工作，并分享一些经验和体会。

首先，我们科室成立了复评工作小组，确定了复评工作的责任人和具体分工。

每个成员都明确了自己的任务和时间节点，确保复评工作的有序进行。

同时，我们对复评所需的资料进行了整理和归档，确保资料的完整性和准确性。

其次，我们对科室的各项指标进行了全面的自查和整改。

通过对病历、手术记录、医疗质量与安全管理等方面的自查，我们及时发现了存在的问题，并进行了整改和改进。

同时，我们还加强了对医疗设备和药品的管理，确保设备的正常运行和药品的安全使用。

另外，我们还进行了复评知识的培训和学习。

我们邀请了相关专家对复评的相关政策和要求进行了解读和解释，帮助我们更好地理解复评的目的和意义。

同时，我们还进行了病例讨论和经验分享，以便更好地应对复评中可能出现的问题。

最后，我们还加强了与患者的沟通和交流。

我们通过开展健康讲座、患者教育等活动，提高了患者对我们科室的满意度和信任度。

这不仅有利于提高我们科室的整体评价，也有利于我们更好地了解患者的需求和意见。

通过以上的准备工作，我们相信我们科室能够迎接三甲复评的挑战，取得一个满意的成绩。

我们会继续努力，不断提升自身的医疗质量和服务水平，为患者提供更好的医疗服务。

同时，我们也希望其他科室能够借鉴我们的经验，共同提高医疗质量，为患者健康保驾护航。

医院三甲复审科室工作计划
1.总体目标
本次三甲复审科室工作的总体目标是全面评估科室的医疗服务质量，发现和解决存在的问题，提高医院的整体服务水平和医疗质量。

2.核心工作
（1）完善和更新科室的各项管理制度和规范，确保符合国家
相关标准和要求。

（2）深入开展医疗质量评价，通过数据分析和实地调研，了
解科室的医疗服务流程和质量问题。

（3）建立和完善全面的医疗质量管理体系，包括医疗风险管理、医疗事件报告和处理等流程。

（4）加强医务人员的培训和教育，提高整体的专业水平和责
任意识。

（5）制定有效的质量管理措施，针对医疗过程中可能存在的
风险和问题，提前预防和控制。

3.具体任务
（1）完善相关管理制度，包括手术风险管理、护理质量管理、医疗安全管理等方面的规范和流程。

（2）开展医疗质量评价工作，对科室的重点病种、手术项目
和医疗过程进行全面评估，发现问题并及时改进。

（3）设计并推行医疗质量管理体系，确保医院的整体医疗服
务质量能够得到有效的控制和提升。

（4）组织医务人员的培训和教育，包括技术操作规范、传染病控制、急救处理等方面的知识和技能培训。

（5）制定医疗质量改进计划，建立长效的管理机制，追踪和评估改进措施的效果，持续推动医疗质量的提升。

以上为本次三甲复审科室工作的核心任务和具体计划。

希望通过全体医务人员的共同努力，科室在本次复审中顺利通过，并在医疗质量管理方面取得更大的进步和成绩。

（一）糖尿病营养治疗流程1、询问病史（1）症状：有无“三多一少”，有无并发症（心脑血管、肾脏、眼、植物神经）的表现。

（2）用药情况：是否用降糖药。

（3）饮食情况：摄入食物频度调查（近2~3个月）。

2、测算体型（1）测身高、体重、腰围，计算标准体重。

标准体重（kg）=身高（cm）－105或标准体重（kg）=[身高（cm）－100]×0.9（2）计算体质量指数，根据附表1（BMI）判断体型：体质量指数（BMI）=体重（kg）/[身高（m）]2附表1 中国成人超重和肥胖症预防控制指南（2003年）项目体重过轻体重正常超重肥胖体质量指数（kg/㎡）＜18.5 18.5~23.9 24~27.9 ≥28腰围（cm）男性≥85女性≥803、查看化验单及相应检查（1）空腹血糖（FBS），餐后2h血糖（PBS），糖化血红蛋白（HbA1C），75g葡萄糖耐量试验：血糖/胰岛素/C肽（0分钟、30分钟、60分钟、120分钟）。

（2）血脂：胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。

（3）肝功能全套。

（4）肾功能：尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）。

（5）尿微量白蛋白/尿肌酐（UmA1b/Cr）（6）血压。

（7）眼底检查。

（8）心电图、超声心动图。

（9）X片、CT等。

附表2 血糖代谢异常的诊断静脉血糖（mmol/L）项目空腹餐后2小时（口服葡萄糖75g）正常人＜6.1 ＜7.8糖尿病≥7.0 ≥11.1（或随机血糖）糖耐量减退（IGT）＜7.0 7.8~11.1空腹血糖调节受损（IFG） 6.1~7.0 ＜7.84、计算热能及营养素摄入，制订营养处方。

附表3 糖尿病患者体型、劳动强度与热能摄入热能供给[kcal/(kg·d)]劳动强度消瘦正常超重卧床20~25 15~20 15轻35 30 20~25中40 35 30重45~50 40 35（1）根据患者体型，劳动强度，计算热能（附表1、附表3）。

关于医院评审任务分解分工征求意见及自查整改、情况梳理等问题的说明一、标准说明《三级综合医院评审标准（2011年版）》是卫生部4月18日以卫医管发[2011]33号发文，同期，《三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明（2011年版》由人民卫生出版社发行（卫生部医管司指导，中国医院协会编写）。

7—8月份，卫生部医管司再次组织专家对评审标准进行了修定，我们山东省最早拿到了这个修定后的标准，在11月份的启动会上下发。

我们所分工的标准就是这个标准，该标准从院内网-医院评审专栏下载。

（全书整体内容及分解的每一节内容都挂院内网，各科室根据需要自行下载。

）二、分工说明1、责任科室全面负责组织本节所有条款的贯彻落实、自查整改、资料收集归档、标准达标工作；2、配合科室全面负责相关条款的贯彻落实、自查整改、资料收集归档、标准达标工作，并积极主动配合责任科室完成该节全部标准的达标工作。

3、因人员配置、设备配置、后勤保障、信息化建设、院内感染控制、医院基本建设等内容在多项标准中涉及，所以做为单项指标单独列出，凡标准中涉及到以上内容，由以上科室负责完成达标工作。

三、填表说明1、任务分解分工意见和建议表：请各科室认真对照标准，审核分工是否准确、明确。

对认为分工准确、明确的，请责任科室、配合科室分别在责任人后签字确认；对认为分工不准确或不明确的，请书面提出意见和建议以便进一步修正。

2、自查整改进度表（表一、表二、表三）：逐条对照标准，进行自查，对已有项目，找出支撑材料立卷存档，对缺项和问题，制定切实可行的整改措施，落实到人。

能自行完成的项目，指定责任人限时完成；需其他科室配合的项目，列出需如何配合的相关事项；需医院解决的项目，列出问题名称及解决的意见和建议。

3、情况梳理一览表(表四—表七):逐条对照标准，分析标准，找出标准背后的依据和法源，梳理全院的规章制度、岗位职责、工作流程、应急预案、诊疗指南、操作规范等内容。

4、档案目录例表(表八)：逐条对照标准，进行自查，对已有项目，找出支撑材料立卷存档，编号和评审标准编号一致，分C、B、A三档。

三级综合医院评常标准实施细则任务分解表
第一章坚持医院公益性
第二章医院服务
第四章医疗质量安全管理与持续改进
第五章护理质量安全管理与持续改进
第六章医院管理
6.9.4.1 行政处
预保科
6.9.4.2
第七章日常统计学评价
第一节医院运行基本监测指标
第二节住院患者医疗质量与安全监测指标
第三节单病种质量指标（★为问责指标）
附件7-1住院患者接受服务的体验与感受调查表
第四节重症医学（ICU）质量监测指标
第五节合理用药监测指标
第六节医院感染控制质量监测指标。

三甲医院复审准备及要求南方医院周春兰主任一、医院层面（一）全院宣传动员，营造深厚氛围（二）成立“三甲复审”专项办公室（三）项目统筹与推进1.原则：全院联动，按序推进，持续改进。

2.评审标准设置：7章73节378条标准与监测指标，带为核心条款，共48款，例：3.1.3.1表示第3章第1节第3条第1款。

条款下为要素：指ABC评审要点3.制定迎评计划，统筹评审工作（1）636款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。

（2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案等等。

（3）执行：培训、机关执行、临床执行。

（4）医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设（5）整改、制度修订、培训、临床执行.......（6）评审工作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。

（四）、评审工作职责与分工第一章：坚持医院公益性第二章：、第四章（部分）：医院服务第三章、第五章：护理管理、患者安全第四章及第六章（部分）：医院质量第六章（部分）：医院管理第六章（8、9节）：后勤管理（五）推进计划1.编制评审任务清单及追踪要素。

2.规章制度废改立。

3.编印《应知应会手册》。

4.病案首页电子版：近三年的病案首页上传。

5.临床科室工作推进。

（1）建立科室质控管理文件（2）重点病历审查并记录A.危重、疑难、死亡病例B.发生了赔付的医疗纠纷病例C.新技术、新业务的病例D.致残的手术病例E.非计划再次手术病例F.人工材料植入、置换病例G.临床路径、单病种质控范畴6.资料汇总、信息共享（网站、汇编）：内网持续学习。

7.组织培训。

重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。

8.组织专项内审工作。

11个专项，其中一项护理服务内审组模拟现场评审（追踪法）9.根据内审结果组织改进。

10.医院自评结果及工作汇报逐条评价，需有支援依据二、护理层面（一）《三级综合医院评审标准实施细则》第五章共63个条款1.梳理三甲复评护理专项任务2.建立护理相关资料库3.建立护理文件的修订、审议机制文件修订格式要求（要有原文件时间及修改时间）4.迎接资料准备（1）护理工作制度。

三甲复审年度工作计划一、前言三甲医院是医疗卫生体系的重要组成部分，具有较强的医疗技术水平和医疗服务能力。

作为三甲医院的质量管理部门，复审工作是医院质量管理工作的重要组成部分，它是对医院治疗质量和安全管理活动的一种监督和评价。

在新的一年即将到来之际，我院质量管理部门制定了复审年度工作计划，将按照本计划的要求，认真组织和开展全院的复审工作，不断提高医疗质量和安全水平，为患者提供更优质、更安全的医疗服务。

二、目标和任务1. 目标：本年度复审工作的总体目标是全面评价医院的治疗质量和安全管理活动，发现和纠正医疗服务中存在的问题，确保医院医疗质量和患者安全。

2. 任务：具体工作任务主要包括：（1）组织开展医疗服务过程的抽查复审工作，检查医疗服务过程中的各个环节，评价医疗行为是否符合规范要求。

（2）开展患者满意度调查，了解患者对医疗服务的满意度，找出不足之处，加以改进。

（3）对医疗事故和不良事件进行核查和复审，查明事故的原因和责任，制定预防措施，防止事故再次发生。

（4）对医务人员的职业道德和专业水平进行考核和评估，发现问题及时进行纠正和培训。

（5）加强对医疗器械设备的抽查和检测，确保器械设备的使用安全和有效性。

（6）整合和分析各类质量数据，撰写质量报告，为医院领导提供决策参考。

三、具体工作安排1. 制定复审工作计划根据医院治疗质量和安全管理的实际情况，结合国家相关政策和法规，制定本年度的复审工作计划，明确复审的重点、范围和方法，确保复审工作全面、科学、有针对性。

2. 开展医疗服务抽查复审根据医院的具体情况，抽取一定比例的临床科室和病房，对医疗服务过程进行抽查复审，重点检查医疗行为是否符合规范要求，是否存在违规操作等情况，评价医疗服务的质量和安全水平。

3. 开展患者满意度调查组织开展患者满意度调查，通过问卷调查、访谈等方式了解患者对医疗服务的满意度，找出患者不满意的原因和问题，及时加以改进。

4. 对医疗事故和不良事件进行核查和复审结合医院发生的医疗事故和不良事件，组织对其进行核查和复审，查明事故的原因和责任，制定预防措施，防止事故再次发生。

二十二、临床营养管理与连续改良评审标准评论因素与方法4..23.1 营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设备和人员条件。

由有资质的人员从事临床营养工作，履行《食品安全法》等有关法律法例。

【达到“ C”级】1.设置营养科（室）。

2.装备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。

3．营养医师拥有执业医师证书，具备相应的基本技术。

4．营保养士拥有执业护士证书，具备相应的基本技术。

5．有各级各种人员岗位职责。

6．各级各种人员熟习并履职本岗位职责。

4..23 .1.1设营养科（室），并配备与其规模相适应的【达到“ B”级】切合“ C”，并：（医师、技师、护士、1．营养科设有营养门诊、营养代谢实验室( 可在查验科内设置) 、治疗厨师、护理员等）营饮食配置室、肠内营养配置室。

养专业人员。

2．临床营养专业人员与床位比许多于1： 200。

3．营养医师占专业人员的比率大于50％，有完好的人材梯队。

4．科室负责人应具备营养专业或医学专业学历背景及副主任医师以上职称。

【达到“ A”级】切合“ B，并：1.营养食堂有 A 级资质证书。

2.营养医师占专业人员的比率≥50%，有完好的人材梯队。

3.科室主任为正高职或担当全国性、省级专科协会的常委。

【达到“ C”级】1. 营养门诊装备知足门诊工作的基本设备。

2. 肠内营养配制室应拥有相应工作条件。

3. 展开营养风险筛查和营养评定。

4. 治疗饮食配制部门按操作区装备基本使用设备。

展开临床营养工作。

【达到“ B”级】切合“ C”，并：1. 营养门诊每周许多于 5 个单元。

2. 肠内营养制剂的应用种类许多于10 种。

【达到“ A”级】除达到“ B”级要求外，还应：1.展开有关社区营养门诊。

2.与临床科室合作展开专科营养门诊。

3.开设健康体检营养咨询服务。

【达到“ C”级】1.各项规章制度齐备，并有完好的装订。

1）明确各级人员岗位责任制。

2）成立查房、会诊制度，值班、交接班制度。

任务分解说明：
一、此次任务分解是以部门为单位，医技科室的任务分配在医务部任务
中，由医务部统一分解、管理。

各部门的主管院长负责相应部门任务的统一管理、协调。

二、大项目已经分配的任务，其下的小项目未继续分解的，就由负责大项目的部门承担。

三、如果某一项目分解给了几个部门共同完成，排位第一的部门为牵头部门。

四、如对分配任务有异议或任务需要调整，请以书面形势向院办反映。

五、由于任务分解栏空间有限，各部门的名称均使用简称，简称与部门全称对应如下：
第一章坚持医院公益性
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
第三章患者安全
五、特殊药物的管理，提高用药安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织
六、肿瘤内科治疗的质量管理与持续改进
七、手术治疗管理与持续改进
九、重症医学科管理与持续改进
十四、中医管理与持续改进
十五、药事和药物使用管理与持续改进
第六章医院管理一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标中长期发展规划
六、财务与价格管理。

“三甲”复评工作实施方案三甲医院评审是医院管理的重要环节，对医院的管理水平和医疗质量有着重要的影响。

为了进一步提高三甲复评工作的科学性和实效性，制定了以下的实施方案。

一、任务目标1.全面系统地评估医院的管理水平和医疗质量；2.发现并纠正存在的问题，提出改进措施；3.推动医院管理水平的提高和医疗质量的持续改进；4.为医院获得、维持和提升三甲医院的资质提供依据。

二、实施步骤1.制定评审方案：根据国家有关规定和医院的实际情况，编制评审方案，明确评审标准、评审指标和评审方法。

2.组织评审小组：成立由专家、科室负责人和相关部门负责人组成的评审小组，明确各成员的职责和任务，并进行培训。

3.收集评审资料：评审小组向各科室和相关部门要求提供各类评审资料，包括管理文件、医疗质量报告、质控数据等。

4.现场评审：评审小组按照评审方案的要求，对医院的各项管理工作、医疗质量及相关数据进行全面评估和检查，并与医院负责人进行座谈交流。

5.问题整理与分析：评审小组将评审中发现的问题分类整理，并与医院负责人和相关部门负责人共同分析原因，找出问题的根源。

6.提出改进措施：评审小组结合问题分析，提出相应的改进措施，并制定改进计划和时间表，明确责任单位和责任人。

7.编写评审报告：评审小组根据评审结果和改进措施，编写评审报告，向医院负责人汇报评审结果和提出的改进措施。

8.反馈和督导：医院负责人对评审报告进行反馈，与评审小组共同商讨改进措施的具体实施，并进行督导和检查。

三、评审要点1.管理水平评估：包括医院的战略定位和发展规划、组织管理、财务管理、人力资源管理等方面的评估。

2.医疗质量评估：包括医疗过程管理、医疗服务质量、患者安全管理、医疗技术水平等方面的评估。

3.科研与教育评估：包括科研工作、学科建设、教育培训等方面的评估。

四、实施保障1.加强组织领导：医院领导要高度重视三甲医院评审工作，推动评审工作的顺利进行。

2.组织培训：评审小组成员要接受相关的培训，提高评审的专业性。