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2012年1月第19卷第1期医护论坛自发性破裂出血是原发性肝癌（primary hepatic carcino-ma，PHC）的严重并发症，发病急，易致出血性休克，病死率及再出血率高，其发生率为3.0%～14.5%，病死率为7%左右[1]。
本文回顾性分析本院2006年1月～2009年1月手术治疗原发性肝癌自发性破裂出血的16例患者资料，初步探讨手术切除治疗原发性肝癌自发破裂出血的效果。
现报道如下：1资料与方法1.1一般资料2006年1月～2009年1月本科手术治疗原发性肝癌自发性破裂出血患者16例，其中，男14例，女2例；年龄33～70岁；有明确肝病史者14例，占87.5%；无明确肝病史者2例。
临床表现：16例均有上腹部疼痛，其中5例出现休克。
行腹部超声检查、肝脏CT检查均提示肝脏破裂或包块、腹腔积液，行诊断性腹腔穿刺，有14例抽出不凝固血性液体。
术前肝功能Child分级均为Ⅰ～Ⅱ级。
手术中大体分型：巨块型10例、结节型4例、弥漫型2例；均合并肝硬变。
术后病理结果：肝细胞癌15例、胆管细胞癌1例。
1.2手术方法肝左外叶切除6例、肝左半叶切除1例、肝段的不规则切除5例、肝固有动脉缝合结扎联合胃网膜右动脉插管化疗1例、肝右动脉缝合结扎2例、填塞缝合止血1例。
2结果本组16例患者均无围术期死亡。
术后均获得随访，1年生存8例，2例生存2年以上。
3讨论自发性破裂出血是原发性肝癌的严重并发症，是继肝癌恶液质及肝功能衰竭后，原发性肝癌的第三位死因。
发生肝癌自发性破裂出血的患者多处于病程晚期，常合并严重的肝功能损害，疗效极差。
如能及时诊断，积极采取外科治疗，可明显改善患者预后。
3.1原发性肝癌自发性破裂出血的诊断原发性肝癌破裂出血的诊断并不困难。
肝癌破裂出血常表现为急腹症，出现不同程度腹痛、腹胀等腹腔内出血表现，起病突然，部分患者常合并休克。
术前详细询问病史，注意有无肝炎病史及外伤史，明确诊断。
B超检查简便易行、经济、无创，应视为常规检查。
·短篇论著·原发性肝癌自发性破裂出血的诊断与诊疗王志磊肝癌自发性破裂出血是原发性肝癌的严重并发症之一，其病情凶险，病死率高，预后极差，常因出血性休克或继发性肝功能衰竭等导致死亡。
部分肝癌患者以自发性破裂出血为首发症状，给早期诊断带来了困难。
本文就近年本院收治的34例原发性肝癌自发性破裂出血患者的诊断和治疗资料进行分析，以期提高患者的救治率。
一、资料与方法1．一般资料：选择2001年1月至2011年10月本院收治的原发性肝癌患者34例，其中男性28例，女性6例；年龄29 70岁，平均年龄48．5岁。
34例患者中，伴急性上腹痛者30例（其中剧烈腹痛者14例）、转移性右下腹痛4例、出血性休克12例。
34例患者中有24例均行腹腔穿刺抽出不凝血。
术前有肝炎病史者30例（88%）、肝硬化病史者24例（80%）、门脉高压症者2例（5．8%）。
入组患者术前误诊14例，其中误诊为急性阑尾炎6例、急性胆囊炎2例、上消化道出血2例、肠梗阻2例、急性胰腺炎1例、急性心肌梗塞1例。
34例患者均行超声检查，其中12例同时行CT检查，提示肝癌破裂出血。
入组患者根据癌肿部位划分，位于右肝叶者22例、位于左叶者10例、位于尾状叶者2例。
破裂口直径为3 8cm，均为一处癌肿破裂，出血量为500 3000ml。
2．方法：34例患者中，单纯缝扎止血者6例、无水酒精瘤体内注射16例、肝动脉结扎和无水酒精瘤体内注射10例，Ⅰ期肝癌局部切除2例。
二、结果本组患者术后死亡3例，均发生于术后7d内，其中1例患者因肝、肾功能衰竭死亡，2例患者死于肝性脑病。
其余患者中随访28例，存活时间为3 46个月。
讨论原发性肝癌自发性破裂出血是中晚期肝癌的严重并发症，其发生率约占肝癌的14%［1-3］。
因其发病突然，病情凶险、治疗困难、预后较差，是外科医师面临的一大难题，同时也是肝癌患者死亡的主要原因之一［4］。
因此，如何及时有效地治疗肝癌破裂出血有重要的临床意义。
原发性肝癌破裂出血的CT诊断及介入治疗目的探讨CT诊断原发性肝癌的准确性，分析介入治疗应用于原发性肝癌破裂出血的应用价值。
方法回顾分析我院近年来收治的19例原发性肝癌破裂出血患者的临床资料，均行CT诊断，均给予介入治疗。
结果CT扫描显示巨块型肿瘤13例，结节型肿瘤6例，其中6例伴有明显出血症状，5例为斑片状出血，8例自发性破裂腹腔内出血，其中合并肝被膜下出血5例。
17例患者经肝动脉栓塞治疗后均止血成功，治疗后2例患者因肝衰竭死亡，死亡率为10.53%，治疗后6个月患者的死亡率为47.37%，治疗后12个月患者的死亡率为100.00%。
结论CT对原发性肝癌破裂出血的诊断准确率较高，介入治疗是治疗原发性肝癌破裂出血的重要手段，能有效提高肝癌晚期患者的抢救成功率，降低病死率，延长患者的生存期。
标签：原发性肝癌；破裂出血；CT诊断；介入治疗原发性肝癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，主要好发于肝细胞或肝内胆管细胞，该病具有较高的死亡率，其中原发性肝癌破裂出血是引起肝癌患者死亡的重要诱因。
原发性肝癌破裂出血起病急、病情进展快，大量出血可引起休克，甚至死亡，因此早期诊断原发性肝癌破裂出血有助于制定治疗方案，提高患者的抢救成功率。
CT是诊断原发性肝癌破裂出血的重要手段之一，本研究通过对原发性肝癌破裂出血患者采用CT诊断，研究显示CT的临床诊断准确率达到100%。
对患者采用介入疗法治疗原发性肝癌破裂出血，同样获得了满意的效果，现对实验结果进行回顾分析，详情报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料回顾分析我院近年来收治的19例原发性肝癌破裂出血患者的临床资料，男性患者11例，女性患者8例；患者的年龄在59～79歲，平均年龄为（71.8±6.3）岁。
试验类型为回顾性分析试验，试验时间为2014年8月～2016年8月。
纳入标准：全部患者均经临床诊断确诊为原发性肝癌；均为肝癌晚期；主要的临床表现为血压下降、腹痛、腹腔穿刺抽血不凝血等；患者及家属均签署知情同意书，同意接受介入治疗。
肝癌破裂出血的诊断和治疗
发表时间：2011-05-30T14:57:21.403Z 来源：《中外健康文摘》2011年第6期供稿作者：孙文涛[导读] 肝癌自发破裂是常见的严重危害人类健康的恶性肿瘤。
肝癌自发破裂出血是肝癌的并发症之一,发生率约为10％。
孙文涛（黑龙江省七台河市妇幼医院 154600）
【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)6-0162-02 【摘要】目的了解肝癌破裂出血患者的诊治情况，提高肝癌破裂出血的诊断和治疗水平方法对24例肝癌破裂出血的资料进行回顾性分析，并复习国内外相关文献结果 24例肝脓肿患者中，病灶位于肝周边带14例，中心坏死13例结论辅助检查，特别是CT检查对肝癌自发破裂有很高的精确度。
【关键词】肝癌诊断治疗
肝癌自发破裂是常见的严重危害人类健康的恶性肿瘤。
肝癌自发破裂出血是肝癌的并发症之一,发生率约为10％。
一旦肝癌发生破裂，临床症状十分凶险，如不能早期发现并采取适当的治疗措施，其死亡率为100％。
笔者对24例经手术证实的肝癌破裂出血患者的临床资料进行回顾性分析，探究CT检查、手术切开引流对肝癌破裂出血的诊断及治疗价值。
1 临床资料
l.l 一般资料本组24例患者中，男18例，女6例，男女比例为3：l；年龄最大68岁，最小36岁，平均52岁。
1.2 临床表现
肝肿大、肝区痛。
腹壁静脉曲张、消瘦、低热、黄疸、血清AFP升高等，部分患前在肝癌破裂出血前已诊断为肝癌，或正接受治疗，少部分以破裂出血为首发症状。
肝包膜下出血者表现为突发肝区痛，右上腹包块迅速增大。
肝区压痛及局朝肥紧张等，可伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、头晕、心悸、脉搏加快、血压下降等血容量不足的表现，若肝癌破裂较小，出血缓慢，可无血容量不足的表现，或仅有肝区局限性轻微疼痛，3-5天后自行缓解；肝癌破裂穿破包膜进人腹腔者，表现为突发上腹剧痛，继而疼痛减轻，并扩散至全腹，同时伴有急性出血和腹膜炎的表现，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏加快、腹肌紧张，移动性浊音阳性，患者很快进入休克状态。
上腹剧烈疼痛发生率为54%-100%，休克发生率为17%-100%，腹膜刺激征可达92%以上。
本组患者肝区疼痛20例(83.3％)，乏力、消瘦18例(75.0％)，恶心伴呕吐9例(37.5％)。
1.3 临床辅助检查 24例均行B超检查，提示“肝区液性暗区”。
24例均行Cl、检查，均明确提示“肝癌破裂出血”。
1.4 诊断本病的诊断一般不难，尤其是肝癌诊断已明确且出血量较大者。
如出血量较少时，诊断较为困难，有肝硬化病史的肝癌患者，突然出现或用力后出现右上腹痛或失血性休克及弥漫性腹膜炎的表现时，应警惕本病的可能。
诊断性腹穿、CT、B超等检查，尤其是诊断性腹穿对本病的诊断意义较大，因此，对于不明原因的腹痛、腹胀，有腹膜刺激征者，均应行诊断性腹穿。
对于肝癌诊断尚未明确的患者，突然发作的腹胀、腹痛伴腹膜刺激征及休克表现者，应行腹部B超、CT、血管造影及诊断性腹穿等检查，以明确有无肝内占位性病变及肝癌破裂出血。
2 结果
患者入院后即行积极的扩容、输血、止血、保肝等治疗并密切观察患者的病情变化。
24例均经手术治疗。
术前明确诊断24例，行“半肝切除术”18例，行“肝肿瘤切除术”4例。
行“肝叶切除术”2例。
明确诊断后均做相应处理。
术毕前吸净腹腔内积血，并用蒸馏水3-5L冲洗腹腔。
3 讨论
肝癌破裂出血大部分属于晚期病例，往往出血量大，病情发展迅速，出血不能自行停止，患者病情危重，治疗效果不理想，急诊情况下行手术治疗只能根据患者的全身情况做相应的处理，并评估手术切除的可能性。
癌大小并不是能否手术切除的决定因素，癌是否切除的关键在于癌生长的时间、位置、侵犯范围和程度，以及急诊情况下患者的全身状况。
对伴休克者，应积极抗休克治疗，为手术创造条件。
力争行肝癌不规则切除，此举既可达到止血，同时还对肝癌进行了切除治疗，且远近期疗效均较其他方法为优。
3.1肝癌自发破裂的机制。
肝癌自发破裂常见有3种方式：(1)肿瘤内破裂，即瘤卒中；(2)肝包膜下破裂；(3)完全性破裂，又称包膜裂或中心型破裂。
肝癌破裂出血的机制尚未完全明了。
Kanematsm等认为，破裂出血发生于滋养或引流肿瘤的寄生性动脉或静脉内。
Nagasua等推测肿瘤的破裂为肿瘤浅表面的撕裂或损伤所引起。
有的肝癌破裂出血常因肿瘤发展、外伤、治疗后肿瘤坏死等引起。
肝癌破裂出血后患者可出现右上腹或右季肋部中至重度疼痛，伴有腹肌紧张、面色苍白、气急等急性症状。
有时可因大出血而导致失血性休克。
3.2肝癌自发破裂的CT诊断。
肝癌破裂除具有肝癌的一般表现外，肿块常突出于肝表面，体积较大。
Kanematsm等提出肿瘤的大小和外突程度与破裂有关。
肿瘤包膜的有无与自发破裂有关．包膜相对完整的肿瘤不易发生破裂。
本组病例支持上述观点，肿块直径越大，外突程度越高，越易破裂。
3.3肝癌在生长过程中由于膨胀性生长，肿瘤内压力较高，同时由于肿瘤迅速生长，其血供相对不足出现缺血缺氧，肿瘤中央坏死液化，腐蚀血管，在肿瘤淤血、内压高及坏死基础上，在深呼吸、翻身、震动、剧烈咳嗽、用力排便或体检等腹内压力增大的情况下，瘤内压力突破肿瘤周边包膜或正常薄弱的肝组织破裂，致使腹腔内大出血。
3.4肝硬化门静脉高压肝肿瘤周边是静脉系统供血，且门静脉与肝静脉有交通支相连。
当门静脉压力增高时，动、静脉内的压力也升高，使血管壁逐渐变薄，最终导致破裂出血。
肝癌破裂出血患者常合并有肝硬化，并发率高达90%以上，较无破裂出血肝癌患者肝硬化并发率高。
肿瘤坏死液化后感染肿瘤生长侵蚀破坏血管也是肝癌破裂出血的重要因素。
肝癌常伴肝硬化、肝功能损害，凝血机制异常，是肝癌破裂出血的原因之一。
3.5手术及术后处理，诊断明确后及时手术及正确的术后处理是解除病痛、挽救生命的必须条件。
本组24例在诊断明确后均在充分的术前准备后进行了手术、抗感染、支持疗法，取得了理想的效果。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖，黄家驷外科学[M]，6版，北京：人民卫生出版社，2002:1230.
[2]熊奇如，董柱，顾善华，肝癌破裂出血的诊断和治疗[J]，安徽医科大学报，1996.31（7）;419-420.
[3]吕新生，何跃明，刘志苏，等.肝切除治疗原发性肝癌自发性破裂[J].中华肝胆外科杂志，2004，10.
[4]樊嘉,黄成.原发性肝癌外科治疗的进展[J].中国普外基础与临床杂志,2009,16（4）.。
