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2012年1月第19卷第1期医护论坛自发性破裂出血是原发性肝癌（primary hepatic carcino-ma，PHC）的严重并发症，发病急，易致出血性休克，病死率及再出血率高，其发生率为3.0%～14.5%，病死率为7%左右[1]。
本文回顾性分析本院2006年1月～2009年1月手术治疗原发性肝癌自发性破裂出血的16例患者资料，初步探讨手术切除治疗原发性肝癌自发破裂出血的效果。
现报道如下：1资料与方法1.1一般资料2006年1月～2009年1月本科手术治疗原发性肝癌自发性破裂出血患者16例，其中，男14例，女2例；年龄33～70岁；有明确肝病史者14例，占87.5%；无明确肝病史者2例。
临床表现：16例均有上腹部疼痛，其中5例出现休克。
行腹部超声检查、肝脏CT检查均提示肝脏破裂或包块、腹腔积液，行诊断性腹腔穿刺，有14例抽出不凝固血性液体。
术前肝功能Child分级均为Ⅰ～Ⅱ级。
手术中大体分型：巨块型10例、结节型4例、弥漫型2例；均合并肝硬变。
术后病理结果：肝细胞癌15例、胆管细胞癌1例。
1.2手术方法肝左外叶切除6例、肝左半叶切除1例、肝段的不规则切除5例、肝固有动脉缝合结扎联合胃网膜右动脉插管化疗1例、肝右动脉缝合结扎2例、填塞缝合止血1例。
2结果本组16例患者均无围术期死亡。
术后均获得随访，1年生存8例，2例生存2年以上。
3讨论自发性破裂出血是原发性肝癌的严重并发症，是继肝癌恶液质及肝功能衰竭后，原发性肝癌的第三位死因。
发生肝癌自发性破裂出血的患者多处于病程晚期，常合并严重的肝功能损害，疗效极差。
如能及时诊断，积极采取外科治疗，可明显改善患者预后。
3.1原发性肝癌自发性破裂出血的诊断原发性肝癌破裂出血的诊断并不困难。
肝癌破裂出血常表现为急腹症，出现不同程度腹痛、腹胀等腹腔内出血表现，起病突然，部分患者常合并休克。
术前详细询问病史，注意有无肝炎病史及外伤史，明确诊断。
B超检查简便易行、经济、无创，应视为常规检查。
原发性肝癌破裂出血的诊断与治疗(附20例报告)庄礼钊;倪勇;王成友;张敏杰;詹勇强【期刊名称】《南昌大学学报（医学版）》【年(卷),期】2006(046)002【摘要】目的探讨原发性肝癌破裂出血的诊断与治疗特点.方法回顾性分析20例原发性肝癌破裂出血患者的临床资料.结果 (1)20例原发性肝癌破裂出血患者中,入院前误诊25%(5/20).入院后6/7例保守治疗有效,3/6例经股动脉肝动脉栓塞(TAE)治疗后止血,11/11例手术止血成功,2例于术后住院期间死亡;(2)Ⅰ期肿瘤切除者3例,Ⅱ期肿瘤切除者2例,术后存活5～21月,未切除肿瘤者及未手术者出院后存活时间均为1～7个月.结论原发性肝癌破裂出血易误诊,治疗应根据具体情况分析,手术切除肿瘤是最佳治疗方法,而肿瘤无法切除者与非手术治疗者的疗效差异相似.【总页数】2页(P140-141)【作者】庄礼钊;倪勇;王成友;张敏杰;詹勇强【作者单位】深圳市第二人民医院普外科,广东,深圳,518035;深圳市第二人民医院普外科,广东,深圳,518035;深圳市第二人民医院普外科,广东,深圳,518035;深圳市第二人民医院普外科,广东,深圳,518035;深圳市第二人民医院普外科,广东,深圳,518035【正文语种】中文【中图分类】R735.7【相关文献】1.原发性肝癌自发性破裂出血的诊断及治疗体会(附36例报告) [J], 杨学堂;杨玲2.原发性肝癌自发性破裂出血的诊断与治疗(附36例报告) [J], 张春阳;曾克;田海军;赵俊;兰颖3.门静脉高压症合并原发性肝癌破裂出血的治疗(附120例报告) [J], 王宏博;廖晓锋;孙华朋;李晓云;吴永娟4.原发性肝癌急性破裂出血诊治:附4例报告 [J], 刘鹏飞;刘凯;叶春;徐雯5.原发性肝癌自发破裂出血的临床分析(附42例报告) [J], 许建伟;赵文娟因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
肝癌破裂出血怎么办？
原发性肝癌破裂出血，是肝癌严重并发症之一，也是肝癌患者的主要死亡原因，据文献统计，原发性肝癌自发性破裂出血的发生率在亚非肝癌高发区为12%~14.5%，原发性肝癌破裂出血误诊率高达50%，约有10%肝癌患者死于肝癌破裂出血。
多见于位于肝表面的巨块型及结节型肝癌，弥漫型肝癌发生破裂出血少见。
临床表现可分为几种情况
1.肝癌的一般表现肝肿大、消瘦、低热、黄疸、血清AFP升高等，有些患者在肝癌破裂出血前已明确诊断，正在接受治疗，部分患者以破裂出血为首发症状。
2.急性腹膜炎表现剧烈腹痛、不能碰触，腹肌紧张，一般右上腹明显，可伴腹胀、恶心、呕吐，腹部检查可有移动性浊音等。
3.出血表现面色苍白、出冷汗、头晕、心悸斗脉搏加快、四肢厥冷、血压下降等。
那么，肝癌肝破裂出血该怎么治疗呢？目前，临床上多采用急诊肝动脉栓塞介入治疗。
但是肝动脉栓塞化疗是有指征的，其疗效是有限的。
具备手术条件的，应尽量争取手术；不具备介入条件的，不要勉强介入。
一般来讲，肝功能不全、骨髓造血功能抑制、门静脉癌栓、近期消化道出血者及全身情况差者，肝动脉栓塞化疗应慎重考虑。
所以，除了肝动脉栓塞介入治疗，临床上还用D阻分来治疗肝癌肝破裂出血，它具有多靶点免疫激活作用，能在短时间内大量激活人体内抗肿瘤的免疫细胞和因子，使其在短时间内聚集在一起，形成一种聚焦反应，达到集中集中优势兵力包围和消灭大量肿瘤细胞的目的。
除此以外，D阻分联合肝动脉栓塞介入治疗还可以起到增效减毒的作用，加快术后肝癌患者的恢复速度，降低癌细胞复发、转移的风险，减轻介入治疗药物对患者身体的损伤，减轻肝破裂出血等副作用给患者带来的疼痛。
原发性肝癌自发性破裂出血32例的临床分析邹卫（广西医科大学第九附属医院暨北海市人民医院普外科，E-mail：zouwei-003@163．com，北海市536000）【摘要】目的探讨原发性肝癌自发性破裂出血诊断及治疗方法。
方法对32例原发性肝癌自发性破裂出血患者的临床资料、诊治结果进行回顾性分析。
结果32例中保守治疗3例，均在住院期间死亡；手术治疗29例，死亡2例，症状消失好转出院27例。
结论详细采集病史、诊断性腹腔穿刺、B超及CT等影像学检查是原发性肝癌自发性破裂出血确诊的主要依据；急诊剖腹探查手术止血，可以有效止血并同时切除肿瘤，安全可行，应作为首选治疗方法。
【关键词】肝肿瘤；肝破裂出血；肝切除术【中图分类号】R735．7【文献标识码】B【文章编号】0253-4304（2012）01-0115-03原发性肝癌自发性破裂出血是一种严重而凶险的并发症，起病突然，发展迅速，若得不到及时救治，病死率高达50% 80%［1］。
我院2003年6月至2011年3月共收治原发性肝癌自发性破裂出血患者32例，分别行局部缝扎、缝扎加纱布填塞、肝动脉结扎、肝脏部分切除等方法治疗，取得较好的临床效果，现分析报告如下。
1资料与方法1．1临床资料本组32例患者，男25例（78．1%），女7例（21．9%）；年龄35 71（53．5ʃ3．5）岁。
32例患者均无腹部外伤史，有乙肝病史22例（68．8%），合并不同程度肝硬化18例（56．2%）。
32例患者中小肝癌（肿瘤直径＜5cm）2例（6．2%），大肝癌（直径5 10cm）24例（75．0%），巨大肝癌（直径＞10cm）6例（18．8%）。
均急诊入院，临床表现：均有突发性右上腹剧烈疼痛，有明显腹膜炎特征及肝区叩击痛26例（81．3%），轻度压痛、反跳痛而无腹肌紧张6例（18．7%）。
血压正常18例（56．2%），休克14例（43．8%），伴有腹水5例（15．6%），黄疸6例（18．8%）。
·短篇论著·原发性肝癌自发性破裂出血的诊断与诊疗王志磊肝癌自发性破裂出血是原发性肝癌的严重并发症之一，其病情凶险，病死率高，预后极差，常因出血性休克或继发性肝功能衰竭等导致死亡。
部分肝癌患者以自发性破裂出血为首发症状，给早期诊断带来了困难。
本文就近年本院收治的34例原发性肝癌自发性破裂出血患者的诊断和治疗资料进行分析，以期提高患者的救治率。
一、资料与方法1．一般资料：选择2001年1月至2011年10月本院收治的原发性肝癌患者34例，其中男性28例，女性6例；年龄29 70岁，平均年龄48．5岁。
34例患者中，伴急性上腹痛者30例（其中剧烈腹痛者14例）、转移性右下腹痛4例、出血性休克12例。
34例患者中有24例均行腹腔穿刺抽出不凝血。
术前有肝炎病史者30例（88%）、肝硬化病史者24例（80%）、门脉高压症者2例（5．8%）。
入组患者术前误诊14例，其中误诊为急性阑尾炎6例、急性胆囊炎2例、上消化道出血2例、肠梗阻2例、急性胰腺炎1例、急性心肌梗塞1例。
34例患者均行超声检查，其中12例同时行CT检查，提示肝癌破裂出血。
入组患者根据癌肿部位划分，位于右肝叶者22例、位于左叶者10例、位于尾状叶者2例。
破裂口直径为3 8cm，均为一处癌肿破裂，出血量为500 3000ml。
2．方法：34例患者中，单纯缝扎止血者6例、无水酒精瘤体内注射16例、肝动脉结扎和无水酒精瘤体内注射10例，Ⅰ期肝癌局部切除2例。
二、结果本组患者术后死亡3例，均发生于术后7d内，其中1例患者因肝、肾功能衰竭死亡，2例患者死于肝性脑病。
其余患者中随访28例，存活时间为3 46个月。
讨论原发性肝癌自发性破裂出血是中晚期肝癌的严重并发症，其发生率约占肝癌的14%［1-3］。
因其发病突然，病情凶险、治疗困难、预后较差，是外科医师面临的一大难题，同时也是肝癌患者死亡的主要原因之一［4］。
因此，如何及时有效地治疗肝癌破裂出血有重要的临床意义。
导致肝癌破裂出血的原因很多，既可能是单一因素，也可能是多种因素共同作用的结果，目前考虑可能与以下因素有关［5-9］：①肝癌的生长属于膨胀性生长，导致瘤体内压力升高，静脉回流受阻，瘤内瘀血；②肝癌大多血供丰富，新生的肿瘤血管在生成过程中存在缺陷易破裂出血；③肿瘤的过度生长导致瘤体内供血不足，出现缺血、缺氧或坏死，肿瘤组织坏死破溃或液化后合并感染引发破裂；④肿瘤位置表浅，包膜脆而薄弱，当受外力冲击时极易破裂出血；⑤癌肿直接侵蚀血管；DOI：10．3877/cma．j．issn．1674-1358．2012．03．021作者单位：256300淄博市，淄博市高青县人民医院通讯作者：王志磊，Email：qingzhou-789@163．com ⑥巨噬细胞吞噬功能受损，导致体内抗原-抗体复合物沉积在血管壁上，致使小动脉受损；⑦肝功能低下，凝血因子缺乏，进而导致凝血机制障碍；⑧弹性蛋白及胶原蛋白的表达异常导致血管功能障碍；⑨因微小外力，剧烈咳嗽、用力排便等引起腹内压增高的因素或因轻度腹部外伤而诱发癌肿破裂出血；⑩肝硬化门脉高压。
部分肝癌患者以自发性破裂出血为首发症状，导致诊断困难，延误治疗。
原发性肝癌自发性破裂出血的诊断关键点如下：①重视病史采集：多数患者既往有肝炎、肝硬化病史，对确诊肝癌患者诊断则无困难。
但部分患者既往无明显肝病史，亦未发现肝癌，却突然出现急腹症者，容易误诊。
尤其是对于出血症状不典型者，应详细询问其有无乙型肝炎、肝硬化等病史及家族史，以减少漏诊、误诊［10］。
②重视体格检查：本病临床主要表现为突发肝区或上腹部剧烈疼痛，并迅速蔓延到全腹，明显的腹膜刺激征，同时伴有腹胀，有移动性浊音，患者迅速出现面色苍白、冷汗、脉数、四肢厥冷等休克症状。
但部分肝癌破裂后出血量少，可出现类似转移性右下腹痛的症状，易误诊为阑尾炎［11］。
部分患者表现为突发性上腹部剧烈疼痛后出现弥漫性腹膜炎症状，易误诊为胃、十二指肠溃疡并急性穿孔。
而局限性右上腹部疼痛或伴有黄疸表现的患者易误诊为胆道疾病。
诊断的关键是要对肝癌破裂出血有高度的警惕性，对于出现上述症状者尤其是中年以上患者，无论有否肝病史均应考虑肝癌破裂出血的可能。
③重视辅助检查：本病患者血常规检查多有明显的红细胞、血红蛋白水平下降，甲胎蛋白定量多＞400μg/L，HBsAg（+）。
腹腔穿刺术和超声检查是简单、可靠且实用的诊断方法。
可于右下腹部或右上腹部进行诊断性腹腔穿刺，若抽出不凝血或血性腹水，应尽快行超声检查以发现肝脏是否有占位性病变或腹腔积液。
若超声或CT检查发现肝包膜下液性暗区，即使无肝病病史者，也可诊断为肝癌破裂出血。
本组病例中有1例尾状叶肝癌破裂出血患者，临床表现为剧烈的上腹痛，误诊为急性心肌梗塞，后行超声检查提示网膜囊、肝下积液，遂行腹腔穿刺术抽出不凝血送检进而确定诊断。
④对于平素“健康”的患者，一旦突然发生腹痛，腹水征阳性时，应注意检查有无巩膜黄染、肝掌、肝舌、蜘蛛痣等易忽略的体征，如存在以上体征则需注意否有肝癌破裂出血。
部分肝癌患者破裂口较大、出血多，预后差，病死率高，多需急诊手术以迅速控制出血。
左朝晖等［12］研究认为肝储备功能较差的肝癌行局部切除术可行，是控制出血和治疗原发病最有效的方法，术后患者的远期生存率较为理想。
而田力平等［13］认为，行肝癌根治切除术者，其远期生存率要远大于行纱布压迫止血及肝动脉结扎术的患者。
对于破裂口较小、出血少，病情进展缓慢，全身状况较好的患者，可在密切观察下行保守治疗。
有研究认为急诊行肝癌根治切除术的疗效和择期手术的疗效相当［14］。
而李广阔等［15］研究认为，由于肝癌细胞的血液供应几乎全部来自于肝动脉，保守治疗效果较差，病死率极高，因此，只要肝功能且全身状况良好情况下，肿瘤则可以切除，应尽早手术切除肿瘤。
也有研究认为急诊肝切除术病死率高，可先行保守治疗，并加强护肝治疗，待情况好转后再施行Ⅱ期肝癌切除术，可获得较好的远期效果［16］。
我国绝大多数原发性肝癌患者均合并有肝硬化，其肝脏质地较差，一旦破裂应把控制出血、抢救生命放在首位，其次尽可能在多保留健康肝组织的前提下切除癌变组织［17］。
手术止血方式主要有无水酒精瘤内注射、氩气刀烧灼、肝总动脉或肝固有动脉结扎、射频消融和缝合填塞法等［18］。
原发性肝癌自发性破裂出血的治疗应根据患者情况制定个体化的综合治疗方案［19］，根据患者的具体病情如肿瘤的部位、大小和肿瘤分期，肝功能评估，失血量以及失血速度，肝脏的储备能力，患者的全身状况以及医院的技术条件等，选择简单、可靠、有效的方案。
临床中在积极抗休克治疗的同时，若患者生命体征平稳，Child-pugh分级为A或B级，肿瘤比较局限，且第一和第二肝门及下腔静脉未受侵犯，应尽量行急诊肝部分切除术，可行肝段、肝叶或不规则肝切除术，尤其是对既往“体健”或症状不明显者，更应采取积极态度。
若肝硬化程度严重，已有黄疸和（或）腹水，肝功能为Child-pugh分级为C级，或巨块型肝癌切除困难，或肿瘤已侵犯肝门或下腔静脉，就需要把止血放在首位，可行肝动脉结扎术或无水酒精瘤内注射，这样既可以达到止血的目的，又可以阻断肿瘤的动脉供血，抑制肿瘤生长，同时为Ⅱ期手术做好准备，效果确切，可作为基层医院的首选治疗方案。
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