非手术科室有创诊疗前核查流程

市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：术前讨论制度手术安全核查制度急危重患者抢救制度为了确保医疗安全，提高医疗质量，严格掌握手术适应症，为患者选择最佳的手术治疗方案，特制定术前讨论制度，要求相关科室严格执行。

二适用范围全院手术科室。

三主要内容1定义：指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

1术前讨论要求1.1.1除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，书写术前小结及术前讨论结论记录，包括：日间住院手术，在医学影像下的介入诊疗、内镜下的手术等高危有创操作或手术。

术者必须参加。

11.2门诊手术患者的术前讨论形式，由参加门诊手术的医师及相关人员在术前共同进行讨论。

原则上采取在门诊病历上清楚记录适应证、禁忌证、手术方式、麻醉方式、注意事项等内容。

1.12一级、二级手术的术前讨论由手术组医师完成，原则上由主刀医师主持，必要时由科主任组织全科讨论；1.3三级手术的术前讨论由医疗组内完成，原则上由医疗组组长主持，必要时由科主任组织全科讨论；四级手术必须进行全科讨论，并由科主任或其授权的副主任（职务）主持。

1.4护士长、床位分管护士或其他科室有关医师应参加术前讨论。

1.5特殊手术及高度风险手术术前讨论管理：1.5.1特殊手术包括：1.5.1.1被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞或系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；1.5.1.2手术可能导致毁容或致残者；1.5.1.3涉及刑事、纠纷的手术；非计划再次手术者及外院医师来我院参加手术者。

1.5.2高风险手术是指威胁患者生命或病情危重随时可能造成患者死亡的任何级别手术。

15.3特殊手术、新开展手术、高风险手术、毁损性手术、非计划二次手术、可能涉及紧缺医疗资源调用、可能存在或已存在医患争议或纠纷的手术、患者伴有重要脏器功能衰竭的手术，需要报请医务科，组织院内多学科术前会诊讨论，必要时请主管院领导参加。

医院科室普通患者诊治方案确认的流程
1.门诊接诊：当患者来到医院时，由门诊接诊的护士或医生负责与患
者交流，了解患者的症状、病情以及就诊目的。

2.病史采集：医生会详细询问患者的病史，包括既往病史、家族病史、个人习惯等，以了解患者的全面情况，帮助医生进行初步的诊断评估。

3.身体检查：医生对患者进行全面的身体检查，包括观察、听诊、叩诊、触诊等，以获取更多的体征信息，帮助医生进行初步的诊断判断。

4.辅助检查：根据病情需要，医生可能会要求患者进行一些辅助检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查等，以获得更多的实验室或影像学信息，协助医生进行诊断。

5.诊断评估：医生根据患者的病史、身体检查和辅助检查的结果，综
合分析患者的病情，进行初步的诊断评估，确定可能的诊断范围。

6.治疗方案确定：医生根据诊断评估的结果，结合临床经验和医学指南，制定医治方案。

这个方案可能包括药物治疗、手术治疗、物理疗法、
康复训练等不同的治疗措施，以达到治疗效果。

7.研究和制定诊疗指南：医生可能在制定治疗方案时参考最新的医学
研究成果和诊疗指南，并结合患者的具体情况进行个体化的方案制定。

诊
疗指南是医生在制定方案时的重要参考依据，能够提供最有效和安全的治
疗方案。

总的来说，医院科室普通患者诊治方案确认的流程是门诊接诊、病史
采集、身体检查、辅助检查、诊断评估、治疗方案确定和研究和制定诊疗
指南。

通过这些步骤，医生能够全面了解患者的病情，并结合最新的医学知识和经验制定出适合患者的治疗方案。

栾川县人民医院患者安全目标实施方案为了更好地为患者服务，体现“患者至上”的服务理念，把患者安全作为医疗质量工作的重点，确保患者医疗安全，特制定患者安全目标实施方案如下：患者安全目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性二、最大限度减少诊疗操作错误三、努力提高检查，用药的安全性四、建立完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就医知情率五、严防意外受伤及其他医源性损害六、鼓励主动报告医院隐患与不良事件七、加强安全保卫工作，完善灾害事故应急预案主要措施一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。

开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。

2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。

3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。

4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，至少对手术、昏迷、神智不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段，并首先应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。

二、最大限度减少诊疗操作错误1、严格执行查对制度。

在采血、给药、输液、手术及实施各种介入与有创诊疗时必须至少同时使用两种识别患者的方法。

（不得以床号作为识别依据）2、建立“腕带”识别标示制度。

至少将手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并首先在重症监护病房、手术室、产房、急诊抢救室、新生儿科等高危科室中进行实施。

3、在实施任何介入或其它有创高危诊疗操作前，责任者把主动与患者（或家属）沟通，作为最后识别与确诊患者的手段。

医疗安全核查的内容及流程医疗安全核查是医疗机构在医疗活动中，为防止医疗差错，确保患者安全，而对医疗活动进行的一系列检查、核对和确认的过程。

如下：一、医疗安全核查的内容1. 患者信息核查：包括姓名、年龄、性别、床号、住院号、手术部位等，确保患者信息准确无误。

2. 手术部位核查：手术前由巡回护士和手术医师共同确认手术部位，确保手术部位正确。

3. 手术方案核查：手术前由手术医师和麻醉医师共同确认手术方案，确保手术方案合理。

4. 术前药物核查：手术前由麻醉医师和手术室护士共同核对术前用药，确保用药正确。

5. 器械和物品核查：手术开始前由手术医师、巡回护士和手术器械护士共同核对手术器械和物品，确保器械和物品齐全、功能正常。

6. 术中用药核查：手术过程中由麻醉医师和手术室护士共同核对术中用药，确保用药正确。

7. 术后交接核查：手术结束后，由手术医师、麻醉医师和病房护士共同交接患者，确保患者安全交接。

二、医疗安全核查的流程1. 术前访视：手术前一天，巡回护士到病房了解患者病情，核对患者信息，并与患者及家属沟通，告知手术相关事项。

2. 术前讨论：手术前，手术医师、麻醉医师和巡回护士共同讨论手术方案，确认手术部位和术前用药。

3. 术前核对：手术当天，患者到达手术室后，由巡回护士和手术医师共同核对患者信息、手术部位和手术方案。

4. 术中核对：手术过程中，麻醉医师和手术室护士共同核对术中用药，手术医师、巡回护士和手术器械护士共同核对器械和物品。

5. 术后交接：手术结束后，手术医师、麻醉医师和病房护士共同交接患者，核对患者信息、手术部位和术后用药。

6. 术后随访：手术后，巡回护士对患者进行随访，了解患者术后情况，确保患者安全。

三、医疗安全核查的意义1. 防止医疗差错：通过医疗安全核查，确保医疗活动中的各个环节准确无误，降低医疗差错发生的风险。

2. 保障患者安全：医疗安全核查有助于确保患者在手术过程中的安全，提高患者满意度。

医疗质量管理与持续改进考核标准
一、主要专业部门医疗质量管理与持续改进（295分）
（一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（25分）
（二）手术科室质量管理与持续改进（30分）
（三）门诊工作医疗质量管理与持续改进（20分）
（四）急诊医疗质量管理与持续改进（25分）
（五）重症监护病房医疗质量管理与持续改进（20分）
（六）感染性疾病科管理（13分）
（七）临床检验质量管理与持续改进（20分）
（八）病理质量管理与持续改进（12分）
（九）医学影像质量管理与持续改进（23分）
（十）药事质量管理与持续改进（25分）
（十一）输血质量管理与持续改进（15分）
（十二）医院感染管理与持续改进（25分）
（十三）病案质量管理与持续改进（15分）
（十四）介入诊疗质量管理与持续改进（15分）
（十五）血液净化质量管理与持续改进（12分）
二、护理质量管理与持续改进（80分）。

病例清理与核实步骤一、引言病例清理与核实是医疗质量管理的重要组成部分，其目的是确保医疗记录的准确性、完整性和可靠性。

本文档将详细介绍病例清理与核实的具体步骤，以帮助医疗机构提高病例质量，提升医疗服务水平。

二、病例清理与核实目标- 确保病例资料的完整性。

- 确保病例资料的准确性。

- 确保病例资料的可靠性。

- 提升医疗服务质量。

三、病例清理与核实流程3.1 病例收集- 根据医疗机构的规定，收集相应的病例资料，包括纸质和电子病例。

- 确保病例资料的来源合法，避免遗漏重要信息。

3.2 病例预处理- 对病例资料进行初步审查，排除明显不符合要求的病例。

- 对病例资料进行分类，便于后续的清理与核实工作。

3.3 病例清理- 检查病例资料的完整性，包括患者基本信息、诊断、治疗方案、疗效评估等。

- 检查病例资料的准确性，包括医学名词、诊断代码、治疗措施等。

- 检查病例资料的规范性，包括病历书写格式、签名等。

3.4 病例核实- 通过对病例资料的逐一核对，确保信息的准确性。

- 对病例资料中的疑点进行调查，查找相关证据，以确认信息的可靠性。

- 对病例资料进行质量评估，为后续的改进工作提供依据。

3.5 病例反馈与改进- 将清理与核实的结果反馈给相关医护人员，促进其改进工作。

- 根据病例清理与核实的发现，完善医疗机构的病例管理制度。

四、病例清理与核实注意事项- 确保病例资料的保密性，避免信息泄露。

- 尊重患者的隐私权，避免在病例资料中涉及无关信息。

- 保持病例资料的真实性，避免篡改、伪造等行为。

五、结论病例清理与核实是医疗质量管理的关键环节，通过本流程的实施，可以有效提升病例质量，为医疗机构提供高质量的医疗服务。

医疗机构应根据实际情况，不断完善病例清理与核实流程，以提高医疗服务水平。

诊疗规范及程序1、主管医师在患者入院后应及时查看病历、了解病史、完成体格检查、开医嘱，并在8小时内完成首次病程记录。

同时，应向上级医师汇报病情并请示诊治意见，明确告知患者自己的姓名。

2、按要求及时完成住院病历，病历记录应清楚、整洁、无涂改。

如需更改，应划线、签字并注明改写内容。

病历内容应准确、属实、完整，诊断、手术应按照统一的疾病和手术分类名称填写。

3、公费医疗、合作医疗等医保性质患者，如需特殊检查、治疗及应用贵重药品者，必须事先经上级医师同意后，按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行。

4、认真及时书写病程记录，必须明确体现三级医师查房，并详细、准确记录。

5、术前各项检查应尽快完善，术前由术者或主管上级医师向病员或家属详细介绍手术及其并发症，并完成手术签字。

还应按医院要求完成委托书、有创检查、某些特殊检查及输血同意单。

6、较大手术者（急诊手术除外）需提交科内进行术前讨论，并请上级医师审核，要求所有手术写“术前小结”。

7、对全科查房及术前讨论，各级医师应做好准备，如：病历、术前讨论记录单、各种检查报告、影像学检查片子、所需检查器材等，并告知患者等待检查。

8、术后主管医师应向主班护士交代手术经过，并尽快完成术后记录的书写，上级医师向家属交待病情。

9、术后患者应合理用药，严格按各科室规定或各专业组规定使用，合理规范使用抗生素；操作及一次性用品准确、严格记账，做到不多记、不漏账。

10、患者出院，主管医师应在48小时内完成病历首页的填写及诊断证明，出院带药必须严格按要求开具处方（因报销需要部分资料在患者出院时应立即完成）。

11、全体医师应按时上下班，不得迟到或早退，有病、有事须向科主任请假。

每日上午8:00按时参加早交班，各级医师各尽其责，遵守岗位责任制，完成查房、手术等医疗工作。

12、值班医师坚守岗位，若因会诊、出诊等需离开病房应告知科主任及当班护士；负责会诊患者的会诊工作，完成急诊病历记录。

13、各级医师应认真出好门诊（急诊），执行“首诊负责制”，对于非本科患者亦应该做好会诊、转诊工作，急诊患者应亲自护送到相应科室，不能推诿患者，做到认真负责。

医疗质量管理目的考核原则〔非手术科室 100 分手术科室 120 分〕
医疗效率指标
注：1、各病区医疗组长每月自查运行病历10 份。

2、科主任每月抽查各医疗组终末病历一份。

以上环节病历质量和终末病历质量检查成果于每月 30 之前上交病案室。

3、科室每月自查统计于 5 日前上交质控办，以上三项过期未交单项扣罚 10 分。

4、每季度科室三基考核〔试卷及成绩单〕上交质控办，过期未交单项扣罚 10 分。

医疗质量自查工作月报科室年月日
每月 5 日前交医务科科主任：质控员：
麻醉科质量自查工作月报
年月日
每月 5 日前交医务科科主任：质控员：
临床输血病历检查表。