手术安全核查总结与持续改进

2023年手术程序安全核查总结与持续改进概述本文档旨在总结2023年手术程序安全核查的情况，并提出持续改进的建议。

通过对手术程序的核查和改进措施的引入，我们的目标是提高手术安全性，减少事故风险，保障患者的权益和生命安全。

手术程序安全核查总结在2023年的手术程序安全核查中，我们发现了以下一些关键问题和改进点：1. 手术前准备不充分：有部分手术的准备工作不够充分，导致手术过程中出现了一些意外情况，如手术器械不全、药物准备不足等。

为减少这类问题的发生，我们建议在手术前加强团队间的沟通，确保每个人都清楚手术要求和所需准备工作。

2. 手术程序规范不明确：在一些手术过程中，手术团队对手术程序的规范性要求不够明确，导致操作不统一、流程混乱。

为提高手术程序的规范性，我们建议制定明确的手术操作指南，并将其纳入培训课程，确保每个人都熟悉和遵守规范。

3. 人员配备不合理：有些手术过程中，手术团队的人员配备不合理，可能导致操作疏忽或工作负荷过重。

为确保手术过程的安全性，我们建议在手术计划中充分考虑手术团队的任务分配和人员配备，确保每个岗位都得到适当的人员支援。

持续改进建议为了不断提升手术程序的安全性和质量，我们提出以下几点持续改进建议：1. 强化团队培训：定期组织手术团队的培训，包括手术操作流程、团队协作和紧急事件处理等方面的培训，提高团队成员的综合素质和应对能力。

2. 定期演练和模拟：定期组织手术演练和模拟，检验手术团队在紧急情况下的反应和配合能力，发现问题并及时改进。

3. 建立绩效评估机制：建立手术程序的绩效评估机制，对手术团队的安全操作、风险防控等方面进行评估，及时发现问题并采取措施。

4. 意见和建议收集：定期向手术团队成员征求意见和建议，鼓励他们提出改进手术程序的意见和建议，充分调动团队成员的积极性和创造力。

结论手术程序的安全核查是确保手术质量和患者安全的重要环节。

通过总结手术程序安全核查的情况，并持续改进手术过程中存在的问题，我们可以提高手术的安全性和效果，为患者提供更优质的医疗服务。

手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。

普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。

整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。

按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。

由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。

检查标准3：加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。

术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

提高术前诊断与病理诊断相符率。

考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。

检查标准4：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。

提升手术质量安全工作总结手术作为医疗领域中最重要的治疗手段之一，对于患者的生命安全和康复至关重要。

然而，手术质量与安全问题一直是医疗领域亟待解决的难题。

为了提高手术质量和保障患者的安全，我们在过去的一段时间里开展了一系列的工作，取得了一些成效。

在此进行总结，以期进一步提升手术质量和安全水平。

首先，我们加强了手术前的准备工作。

我们建立了完善的手术安全核查机制，确保手术前对患者的身体状况、手术方案的评估和手术器械的准备等环节都经过严格审核和确认。

同时，我们加强了与患者的沟通，详细了解患者的病史和个人情况，以便更好地制定手术方案和预防可能出现的并发症。

其次，我们注重手术中的安全控制。

我们严格执行手术操作规程，要求医务人员在手术过程中佩戴合适的防护装备，确保手术场所的清洁和无菌。

我们还加强了手术团队的协作与沟通，明确各个环节的责任与要求，确保手术全程的高效与安全。

此外，我们加强了手术后的监测与护理。

手术结束后，我们密切关注患者的恢复情况，及时处理可能出现的并发症。

我们建立了完善的术后随访机制，跟踪患者的康复情况，及时发现和解决潜在的问题，以便提供更好的护理和康复指导。

最后，我们注重了手术质量与安全的持续改进。

我们定期开展医疗质量与安全培训，提高医务人员的操作技能和安全意识。

我们还加强了手术相关数据的统计与分析，及时发现问题并制定改进措施，以期不断提升手术质量和安全水平。

综上所述，通过加强手术前的准备工作、手术中的安全控制、手术后的监测与护理以及持续改进，我们在提升手术质量和保障患者安全方面取得了一定的成效。

然而，我们也清醒地认识到，手术质量与安全工作仍然面临着许多挑战和困难，需要我们继续努力。

我们将进一步完善手术质量与安全管理体系，加强与其他科室的合作与交流，不断改进工作流程和操作技术，以期为患者提供更安全、高效和优质的手术服务。

手术室三方核查整改措施
一、针对现有问题，采取的解决措施
1、检查室内环境和设备安全及操作规范
（1）定期检查操作室环境，包括温度、湿度、照明、静电场等，保证手术室环境符合《医用空气清洁度标准》要求。

（2）定期检查设备，通过安全检查、维护和维修检查等确保手术设备有效、安全可靠，满足手术要求。

（3）定期审核手术操作规范，确保手术操作规范符合手术室要求，并根据手术室需要不断完善操作规范。

2、强化手术室人员管理
（1）定期审查手术室人员，包括医护人员的专业技能和职责范围，确保人员的专业水平能够满足手术要求。

（2）严格执行保洁人员和手术室人员的穿着规定，规范他们在手术室内的行为。

（3）每年定期为护士进行培训，增强护士的专业知识和技能，使其能够更好地执行手术室的日常工作。

3、建立完善的医疗质量管理信息系统
（1）建立完善的医疗质量管理体系，加强病床、检验、手术室、护理室和处方等基本医疗流程的检查和监督，保证每一环节的医疗过程都符合质量管理要求。

（2）建立完善的医疗质量信息系统，通过设定质量目标、收集和处理质量问题数据。

手术安全核查制度执行情况的总结与改进一、总结手术安全核查的目的是保证对正确的患者实施正确的治疗，在医疗行业中，曾发生过多次手术部位或者手术患者错误的事故，因此医护人员都应当高度重视手术安全核查。

医教科多次对安全核查进行过检查，对科室完成情况在院内公示，目前仍存在以下问题：1、手术安全核查表填写过于形式化，未落到实处。

2、部分手术医生未及时签字。

3、部分医护人员对手术安全核查制度的内容和流程部熟悉。

4、核查表眉栏项目空白。

5、个别手术存在未认真核查执行者就已签字的情况。

6、部分手术未做手术部位识别标示。

7、未严格执行“三步安全核查”。

二、改进1、我院制订的制度中包括《围手术期管理制度》、《术前讨论制度》、《麻醉方式制度》等，要求医务人员完成术前检查、术前小结、术前讨论、知情同意等再与手术室联系安排手术。

2、患者入院后，目前科室能够完成术前常规检查，包括：胸片、心电图、肝胆胰脾超声、血常规、尿常规、凝血功能、生化检查等，少数科室对血型检查完成不好。

根据检查结果，评估患者手术风险，完成相关科室会诊。

下一步医教科可以根据这些信息进行监管，对有关科室进行批评或处罚。

有些科室的部分患者年轻，手术简单，分级较低，入院后第二天即通知手术，下午检查结果才能回来，如果有异常需取消手术。

这种情况导致科室护理工作、手术室安排手术工作都受到干扰，不利于工作有序开展。

对于这种现象，要求杜绝，对于患者的化验检查可以提前在门诊完成，确保辅助检查能耐受手术后再手术治疗。

目前我院外科一般早晨通知手术，下午进行手术谈话及麻醉谈话，这种工作方式在其他医院也较为普遍存在。

对于这些患者，在通知手术之前，至少应当完成口头的手术、麻醉沟通，避免通知手术后因沟通不够再取消的发生。

3、手术部位标识在我院实施要求2年多，要求涉及双侧、多重结构、多平面的手术一定要在进入手术室前完成标识，现较以前有很大改善。

通过前一段时间的检查，眼科执行较好，妇科卵巢手术虽涉及双侧，但手术切口固定，容易探查双侧，不至于发生手术部位的错误，最好也按要求在术前标识。

医务科2020年第三季度 手术安全核查质量持续改进工作总结手术安全核查是具有执业医师的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

医务科不定期对手术安全核查进行抽查，了解手术安全核查制度执行情况和存在问题。

一、二季度存在的问题及效果追踪2020年第二季度，医务科抽查手术安全核查落实情况，共抽查93台手术，合格率80.2%。

抽查手术均为早8点至17点之间，包括急诊手术与日间平诊手术，覆盖 12 个手术科室，共查出3项问题，经过整改，三季度问题发生次数有所下降。

2468 463 5 83342问题发生次数一季度二季度三季度二、三季度督察情况及存在的问题2020年第三季度，医务科抽查手术安全核查落实情况，共抽查111台手术，合格率91.9%。

抽查手术均为早8点至17点之间，包括急诊手术与日间平诊手术，覆盖 12 个手术科室，共查出3项问题：1.三方核查未及时签字，3次，问题占比33.3%。

2.字迹潦草，4次，问题占比44.5%。

3.助手代签，2次，问题占比22.2%。

三、原因分析1.科室主任监管力度不够，未能将质控考核结果与绩效挂钩。

2.科室三方核查质控小组的活动质量不达标，抽查监管考核的数量不足，对问题制定的整改措施过于宏观。

3.手术医师麻醉医师医师责任心不强没有及时签字。

4.手术医师对手术三方核查制度不够重视。

四、三季度持续改进的目标通过持续改进问题发生次数逐步下降，合格率≥90%。

五、制定计划六、整改措施1.加强麻醉科人员手术安全核查制度的学习和培训，做到人人将此项核心制度落实到每一例手术麻醉中。

2.麻醉实施前的三方核查，要求主刀医生按时进入手术室。

3.出室前执行三方核查后，及时签字。

4.不能严格执行三方核查制度者，给与绩效奖金的扣罚。

七、检查整改的效果2020 年第三季度手术安全核查合格率91.9%，达到预期目标。

手术治疗管理与持续改进制度手术治疗作为医院的重要环节，对于患者的健康和生命安全具有重要意义。

为确保手术治疗的安全和质量，医院需要建立有效的管理与持续改进制度。

本文将就手术治疗管理与持续改进制度展开讨论，涵盖手术前、中、后各个环节以及相关管理和改进策略。

一、手术前管理与持续改进制度1.手术安全核查制度手术前的核查是确保手术安全的重要环节。

医院应建立完善的手术安全核查制度，确保手术前的准备工作全面细致。

核查内容包括患者身份、手术部位、手术仪器、药物过敏等重要信息。

同时，可以借助信息化技术，采用扫描二维码或使用电子标签等方式，提高核查的准确性和效率。

2.手术风险评估制度针对不同手术风险的患者，医院应建立相应的手术风险评估制度。

通过评估患者的身体状况、病史、手术手段等因素，确定手术风险等级，并采取相应的防控措施。

此外，手术风险评估制度还可以作为医院内部质量监控和改进的依据。

3.手术前团队沟通制度手术前，手术团队应进行全面的团队沟通，明确分工和责任，确保信息流畅和无障碍。

医院可以建立手术前团队沟通制度，规范团队成员的沟通内容和方式，减少信息交流的误差和遗漏，提高工作效率和手术安全性。

二、手术中管理与持续改进制度1.手术间操作规范制度手术间操作规范制度是确保手术安全的基础。

医院应制定并执行严格的手术间操作规范，包括手术场地的清洁消毒、手术器械的正确使用和消毒等。

同时，医院还应加强对手术间操作规范的培训和督查，确保每位手术人员严格遵守规定，提高手术质量和安全性。

2.手术器械管理制度手术器械是手术治疗的关键环节，对其管理要求严格。

医院应建立手术器械管理制度，包括器械的采购、存储、清洁消毒和定期检验等。

此外，医院还可以借助信息化技术，建立手术器械追溯体系，追踪器械使用情况，及时发现和处理问题，保证手术的安全和质量。

3.手术过程监控制度手术过程监控是对手术质量进行实时监测和评估的重要手段。

医院可以建立手术过程监控制度，利用现场摄像、运动捕捉等技术手段，对手术过程进行录像或实时监控。

手术安全核查总结与持续改进
本文总结了我院2017年和2018年上半年的手术安全核查制度实施情况。

手术安全核查的目的是确保对正确的患者实施正确的治疗，因此医护人员应高度重视。

然而，医务科对安全核查进行了多次检查，发现存在以下问题：
1.术前检查不完善就安排手术，术前讨论不充分。

2.部分手术医生未及时签字。

3.部分医护人员对手术安全核查制度的内容和流程不熟悉。

4.核查表基本信息未完善。

5.个别手术存在未认真核查执行者就已签字的情况。

6.部分手术未做手术部位识别标示。

7.未严格落实“三步安全核查”。

8.术后病人交接时未详细交接术中用药、输血、管道标识。

为了解决这些问题，我们采取了以下整改措施：
1.组织手术相关科室医护人员强化研究《手术安全核查制
度及流程》和《手术部位标识制度》。

2.要求医务人员在完成术前检查、术前小结、术前讨论、知情同意等程序后再与手术室联系安排手术。

3.患者必须有手术标识才能接入手术室。

4.涉及内植物手术，麻醉前必须和器械公司人员共同核对器械物品的正确性和无菌包装是否破裂或过期。

5.建立动态登记，严格落实。

2017年6月医疗质量分析与持续改进本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历27份。

检查工程包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。

检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。

一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面：共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院评审资料准备不全。

较突出问题：1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期ID0025599。

2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。

3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74例。

完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。

会诊超时14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。

4、因病历资料打印不及时导致病历召回。

ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。

6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。

床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%。

主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。

药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。

其余各项指标均达到质量目标要求。

三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下：（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。