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等级医院评审麻醉科督查表

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手术科室、急诊、麻醉、康复、检验、ICU等质量控制督导表

手术科室、急诊、麻醉、康复、检验、ICU等质量控制督导表

非手术科室质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
手术科室质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
麻醉科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
药剂科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
医学影像科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
重症医学科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
功能检查科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
急诊科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
检验科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
康复医学科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日。

医务科督导检查表(麻醉科)

医务科督导检查表(麻醉科)
疑难、危重病人麻醉前会诊、讨论制度，并有详细记录
根据临床诊断、病情估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
手术安全核查制度
术前谈话及麻醉知情同意书签署
麻醉记录单书写规范
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
有麻醉术前术中术后记录完整、及时
1、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。
2、有麻醉科与输血科沟通的流程。
3、有手术用血前评估和用血疗效评估。
4、相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
1、麻醉术前随访记录、术后随访记录按时限完成
2、有术中麻醉记录
3、记录按时完成
1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
（1）有及时报告的流程。
（2）处理过程应该得到上级医师的指导。
（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。
2．麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
3．各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
督导检查表
科室
临床科室(麻醉科）
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
医
疗
质
量
控
制
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为
科室有本科室指南、规范，定期更新相关指南、规范

医院药库药房临床科室麻醉科麻醉药品、精神药品管理专项督查评价表

医院药库药房临床科室麻醉科麻醉药品、精神药品管理专项督查评价表
是□否□
2、处方开具系统:或纸质处方、或计算机开具处方(均有手工签名)
是□否□
3、处方格式及项目齐全，填写完整，符合规定。处方医生签名或盖章齐全，与留样相符。
是□否□
4、处方应诊断齐全，用法用量合理，疗程符合相关法规要求。
是□否□
5、处方登记使用药品批号，可追溯。
是□否□
6、围术期和手术室外麻醉和镇痛镇静用药要遵循安全、舒适、快速、经济原则，合理使用麻精药品，并在病历上如实记录。
是□否□
2、空安瓿/废贴销毁时应有记录，双人监督并签字。(由非药学部门完成销毁的，则应有相应交接记录，销毁方也应有相应销毁记录)
是□否□
3、残余量有处置记录，登记在本册，或登记在处方背面，双人手工签字
过期/破损药品管理
1、过期/破损药品登记，项目齐全，经手药师双人签字
是□否□
2、过期/破损药品单独保管(药房不得自行销毁)
处方开具
1、经培训和考核，医师和药师获得开具和调剂处方权限，由医务部门核准，签字留样及时更新。
是□否□
2、处方开具系统:或纸质处方、或计算机开具处方(均需手工签名)
是□否□
3、处方格式及项目齐全，填写完整，符合规定。处方医生、调配药师和发药药师签名或盖章齐全，与留样相符。
是□否□
4、处方应诊断齐全，用法用量合理，疗程符合相关法规要求，药师对处方进行规范性和适宜性审核。
4、建立储存专用账册，双人复核，逐笔登记。
是□否□
领发管理
1、凭领药单(双人签字)+处方+逐日登记表，在基数内领药。
是□否□
2、出库双人复核做到账物相符
是□否□
3.人员交接时应仔细清点，交、接人员签全名
是□否□

麻醉科医疗质量安全督导检查表

麻醉科医疗质量安全督导检查表
1、病人知情同意告知率100%；
2、符合医院“知情同意签字制度”规范
病历检查
核心制度、“三基”培训、学习
首诊负责、危重抢救、会诊、交接班、死亡讨论、“三基”培训、业务学习等
相关记录，现场查看
2、诊疗情况
合理用药
使用原则、指征把握，药物经济学
查看病历及相关记录
严密监测、严谨记录、麻醉复苏外及时正确处理
3、质量管理
1、手术分级管理
查看登记本、麻醉记录、病历、预案
2、围手术期管理
3、毒麻药品管理
4、风险预警管理
4、科室质控情况
科室每月质量自查情况、会议记录、整改报告
考评人：时间：
#医院#
麻醉科室医疗质量督导检查表
项目
考核内容
考核方法
存在的问题
1、执行工作制度
符合麻醉科管理规范
住院医师、主治医师、（副）主任医师分级负责制
查看排班表
术前、术后访视记录
及时、规范
查看病历和病人调查
麻醉记录
及时、真实规定化书写
抽查病历、现场检查
手术安全核查记录
及时、规范
查看病历和现场检查
麻醉知情同意签字制度

麻醉科医疗质量及安全评价考核表格

麻醉科医疗质量及安全评价考核表格

总分：检查人员：检查日期：查核分得评分查核内容查核检查方法值扣分原由项目分医疗科内有主任、质控员构成的质控小组（不发问质控小构成员 2 人：介绍质量少于 3 人），每个月 1 次医疗质量自查（医质量自查状况；查质控记录：组15疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结无组织扣 3 分，未展开工作扣织与果有记录、对存在问题有改良举措和意 3 分，无记录扣 2 分，记录不管理见。

齐备扣 1分/ 项。

会诊参加临床插管急救 5 分钟内到位，急会诊听取手术医师建议，得手术室急救10在 10 分钟内到位，平会诊在 24 小时内到现场抽查，一例未准时达成扣制度位。

5 分。

严格执行《手术安全核查制度》、《手术实地查察或查手术病历 5 份，无记录或执行不到位扣 5 分；手术风险评估制度》，做到“三步安全核查” ，10查差错登记本，如差错未登记安全正确记录并署名；发现差错实时登记，杜或未上报一同扣 2 分，大差绝医疗事故的发生。

错、医疗事故扣10 分。

医疗每个月主动与临床科室交流起码一次，采集查记录资料和来临床科室核交流5反应建议，踊跃解决问题，并提出改良措实，无资料不得分, 工作不到工作施。

位扣 1分/次。

麻醉时期不得私自走开岗位，应严实察看麻醉时期私自走开岗位扣2病情，做好麻醉记录、手术监护，配合医岗位分，病情发生突变不实时向上5师顺利达成手术。

如病情突变，应实时做责任级医师或科主任报告扣 5 分，出判断，并向上司医师或科主任报告，同不实时见告术者扣 5 分。

时见告术者。

值班值班人员固守岗位，不得擅辞职责，达成现场抽查，脱岗一人一次扣25分，未执行职责一人一次扣2制度班内全部工作，并做好有关记录。

分。

术前访视病人实时，体检仔细，记录正确；抽查住院手术病历 5 份，麻醉访视术后随访全麻在 48 小时达成，一般麻醉单无记录一份扣 2 分；接见手5在 72 小时内达成，有麻醉并发症实时随术后患者 2 人，一人不到位或随访访和办理，在麻醉单上有记录；镇痛泵的不满意扣 5 分；镇痛泵管理不使用管理到位。

二甲复审检查表---麻醉科

二甲复审检查表---麻醉科
提问：科室人员知晓医院入院、出院、转院、转科相关制度及服务流程。
无相应方案扣1分，无便民措施扣1分。医师对制度知晓程度不足扣1分。
3分
无处理方案、制度不知道
1
22查看：每月科室质控手册中“抗菌药物合理应用科室月点评表”是否如实、及时填写。抽查病历，查看抗菌药物使用是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。
填写不及时或点评不到位扣1分。抗菌药使用不符合规范扣1分。
2分
------------
------
23查看：抽查病历，查看医嘱中主要用药是否在病程记录中有明确的用药依据及分析。发生的药品不良反应如实上报
提问：医师熟悉并执行《超说明书用药管理规定》
医嘱中主要用药病程中无说明扣1分。未如实上报药品不良反应扣1分，医师对规定不知晓扣1分
3分
患者合法权益知晓不全面-0.5分
2.5分
4提问:1.科室医务人员是否知晓接待患者投诉的行政职能科室的方位及其电话。2.科室人员是否了解患者投诉处理程序
查看：科室对各项涉及本科室的投诉有处理规定及记录。
医务人员不知晓接待患者投诉的行政职能科室的方位及其电话、不知晓患者投诉与职称晋升、绩效考核挂钩分别扣1分。无处理规定扣1分，无记录扣1分。
3分
-----------
--------
11查看：开展临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。文件夹整理完善。包括是否对每位入径患者进行满意度调查，每季度是否对监测指标进行汇总与分析
开展不到位扣2分，文件夹整理不完善1分，满意度调查不到位扣0.5分，未及时对监测指标进行汇总与分析扣0.5分
3分
-----------
科室成员不知晓识别患者身份的使用项目扣1分，无培训、考核记.5

麻 醉 科检查表

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。2．对设施设备进行定期维护。
【Ａ】符合“Ｂ”，并配置符合规定要求，管理措施到位。
4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）
【Ｃ】1．有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。3．转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中。4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
【Ｃ】1．有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。2．向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及3．签署麻醉知情同意书并存放在病历中。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者对知情同意内容充分理解。2．知情同意书内容完整性100%。
缺少条款自评
麻醉前病情评估制度不完善不具体
麻醉术前讨论制度不具体，无记录
复苏室麻醉科监管
无麻醉前病情评估的重点范围。对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论欠缺。
术后镇痛风险、益处和其他可供选择的镇痛方案告知不明确。
科室有专门质控人员负定期检查、反馈
术前手术风险评估表打印不及时。病历管理系统不能进入，
【Ｃ】1．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
2．有术前讨论制度，
【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并评估与讨论的病历记录完整性100%。

麻醉科督导检查表1

存在的问题
原因分析
改进措施
注：此表一式两份，一份医务科存档，一份科室存档。
督导组：科室代表：
年月日
麻醉科督导记录1
时间
被督导科室
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ督导人员
上次督导整改情况效果评价分析
督导内容
追踪外科2份全麻患者麻醉前病情评估制度，内容包括：
（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。
（2）手术风险评估。
（3）术前麻醉准备。
（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊的综合评估。
（5）有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。及评估与讨论的病历记录完整性。

麻醉科检查表

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。
【Ａ】符合“Ｂ”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。
4．7．1．2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
【Ｃ】1．有定期，并落实。2．麻醉医师均能知晓。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。
4．7．4．3有麻醉效果评定。
【Ｃ】有麻醉效果评定的规范与流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并麻醉医师继续教育达标率≥90%。
4．7．1．4手术麻醉人员配置合理。
【Ｃ】1．人员配置合理，基本满足临床需要。2．有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。2．护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。
4．7．4 执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
4．7．4．1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【Ｃ】1．按照规定，执行手术安全核查。2．按规定内容书写麻醉单。3．麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。2．主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．麻醉医师人数与手术台比例应不低于 2∶1。2．手术室护理人员人数与手术台比例应不低于 2.5∶1。3．每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。

XX医院职能部门监管手术、麻醉授权管理督导、检查、总结、反馈及持续改进记录表

记录表
职能部门：医务科
督查科室:各科室
督查内容
值班交班制度
督查反馈
存在问题
1、妇产科、内科交接班记录书写不完整
2、交接记录不能按时完成
改进措施、加强与病患沟通。
医要按照制度规范进行工作，不能超越制度。
个别医生不能我行不素，医院是一个服务团队。
督查人员签字:XX 科室人员签字：XX
督查日期：20XX年06月28日
督查人员签字:XX 科室人员签字：XX、XX
督查日期：20XX年03月20日
对存在的问题持续改进情况再次督查成效评价
1、经过本次督导、检查医院医生在交接班记录方面有所改善
2记录单方面有所改善
督查人员签字:XX 科室人员签字：XX
督查日期：20XX年03月20日
职能部门监管督导、检查、总结、反馈及持续改进
对存在的问题持续改进情况再次督查成效评价
1、经过本次督导、检查医院医生在交接班记录方面有所改善
2、整改过后发现交接班记录有所改善、大部都能及时更改
督查人员签字:XX 科室人员签字：XX
督查日期：20XX年06月28日
职能部门监管手术、麻醉授权管理督导、检查、总结、反馈及持续改进记录表
职能部门：医务科
督查权管理
督查反馈
存在问题
1、手术、麻醉管理制度了解不完全
2、手术、麻醉记录单记录不规范
改进措施、加强与病患沟通。
医要按照制度规范进行工作，不能超越制度。
加强记录单规范书写。
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检查内容
住院号
手术名称
麻醉医师
检查结果
麻醉计划制定（查麻醉计划单及麻醉计划制定医师有无资质及授权）
麻醉方法变更（查麻醉知情同意书，有无上级医师同意及家属知情同意书
4、手术安全核查及麻醉记录完整性
检查内容
住院号
手术名称
麻醉医师
检查结果
手术安全核查（手术安全核查表）
麻醉记录完整性（麻醉记录单）
5、麻醉过程中的意外与并发症
检查内容
住院号
手术名称
麻醉医师
检查结果
麻醉并发症（并发症登记表和麻醉记录单）
麻醉医师对规范和流程的知晓情况（抽查医师）
麻醉复苏情况（麻醉复苏室记录单）
术后镇痛（麻醉术后访视单）
术中输血（术中用血评估单）
自体输血执行情况
不良事件上报
医务部对麻醉科督查表检查时间检查人
1、授权管理
检查内容
住院号
手术名称
麻醉医师
职称
独立实施麻醉医师资质（主治及以上）
2、麻醉前病情评估制度和术前讨论制度
检查内容
住院号
手术名称
麻醉医师
检查结果
麻醉前病情评估制度（查手术风险评估单和麻醉术前访视单）
术前讨论制度（ASA4级பைடு நூலகம்上手术，查病历或登记本）
3、麻醉计划制定及变更