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等级医院评审追踪检查法附件3追踪检查1：危重病人抢救与讨论选取危重病人一例：第一步：查医患沟通：沟通人员、内容。
第二步：查抢救记录：抢救及时性（时间点）、参加人员符合要求（副主任医师以上主持），记录完整。
第三步：抢救措施：具体步骤和原则。
第四步：病例讨论：参加人员齐全，讨论内容有针对抢救和进一步治疗。
第五步：抢救评价：对病人结果、抢救治疗措施进行评价。
参考制度：危重病人抢救制度危重患者抢救制度1.危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。
科主任或（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。
特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2.危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，做到严肃、认真、细致、准确、各种记录及时全面，有抢救医嘱就要有抢救记录，记录应按照要求书写。
涉及到法律纠纷的要报告有关部门。
3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。
4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随之将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救工作者。
执行口头医嘱时应复诵一遍，并于医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待。
各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。
6.安排权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及愈后，以期取得家属或单位的配合。
7.需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。
参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。
健康报/2011年/8月/29日/第005版管理周刊医院评审“追踪检查法”新在哪里中国医院协会张振伟中国医院协会自2000年起受卫生部医政司、医管司委托，对北京地区部分三级甲等医院进行医院质量与安全管理的年度例行评价活动，至今已11年。
三级甲等医院评价活动主题是“质量、安全、服务、管理、绩效”，每年修订的评价标准中都纳入同期国际、国内最新的医院质量管理理念，实施管理系统与个案追踪检查方法，实现质量指标深入临床内涵、结论对医院持续改进活动产生指导的价值。
2010年度对18所三甲医院例行的评价活动中我们引入了追踪检查法对医院进行评价。
“追踪检查法”有两个“首次”我国医院评审活动第一阶段（2000~2002年）的标准是以“结构质量”为主，保持与第一周期评审标准的连贯性，如2000年起步时的重点是药品使用、感染管理、护理管理、住院病历质量与患者满意度调查等项目；第二阶段（2003~2005年）的标准是以“结构+结果质量”为主；第三阶段（2006~2009年）的标准包含“结构+过程+结果质量”，标准中分步重点增加了“CHA 《患者安全目标》、六个单病种核心质量监控指标与不良事件报告”等内容。
我们对2010年度18所三甲医院的例行评价活动除延续了2009年度的内容外，首次使用了《三级综合医院评审标准（2011版）》，首次从北京市卫生局信息中心调取了2006年至2010年住院病历首页全部信息数据。
评价专家库成员由具有5~10年以上医院管理、医疗管理、护理管理经验，具有副高以上职称人员组成，每年接受一次培训，其中一半以上专家参加本评价培训5次以上，一半以上专家参加本评价活动5年以上。
专家在外院是外审员，在本院是内审员，并参加“评价标准”修订工作。
新评价分六大项目第一，追踪检查法执行的是“三级综合医院评审标准”中22条核心标准。
此外，包括第二章第三节急诊管理、第四章第八节重症医学科管理与持续改进、第四章第十四节药事和药物使用管理与持续改进、第四章第十六节病理质量管理与持续改进及第四章第十九节医院感染质量管理与持续改进。
等级医院内审员培训之追踪方法学介绍医院内审员培训资料追踪方法学在等级医院评审中的应用一、概念追踪方法学是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质，评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。
追踪方法学强调的是现场的评估，即在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程，从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的治疗、护理及服务经历。
它突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念，这也是本轮医院评审的重要创新点。
二、追踪方法与传统方法比较传统方法的缺点：1、评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，给医院提供了弄虚作假的机会，导致评审结果的不准确，不公平。
2、忽略了以病人为中心，而是3以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失及风险。
3、对系统执行力缺乏评价（医院只要按标准做好资料就可）追踪方法学具备以下几方面的特点和优势：1、追踪方法学是以“患者”的视角来评价医院，而不是以医院组织功能的结果面或以管理者和评价者为中心，因此是评价医院服务质量最为直接和真实的有效方法。
2、“灵活性”是追踪方法学的关键。
它使评价者的追踪流程或服务的范围更为宽广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工，评估他们是如何做出决策的。
3、追踪方法学注重利用信息系统和数据。
在医院评审现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据聚焦于医院的重要区域，追踪评价患者的治疗、护理、服务过程。
4、追踪方法学是一种基于科学理念而设计的方法，有效但不深奥，通过培训易于掌握，且可融会贯通应用于医院管理相关工作。
三、追踪方法分类（个案追踪和系统追踪）个案追踪也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某特定患者，追查该患者从入院（第一现场）到出院后所接受的所有医疗服务活动。
系统追踪是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目进行追查，在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构的高风险流程或项目，重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况。
创建工作简报第4期连云港市东方医院三乙创建三级医院办公室编复评专题二〇一二年六月二十二日★追踪法在医院评审中的应用★等级医院评审应知应会知识竞赛参考题追踪法在医院评审过程中的应用一、追踪法定义：通过对病人就诊过程的系统观察与了解，以评价医疗机构现状的一种有效的评估技术方法。
二、追踪的途径：追踪检查法是近年来国际医院评价中出现的一种以病人为中心的评价方法，包括个案追踪和系统追踪。
个案追踪主要评价各种质量与安全管理制度、流程的执行力；医院服务连贯性及学科综合服务能力；系统追踪则侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、临床路径等的执行力。
三、追踪法与传统现场考核方法的比较（一）追踪法：关注病人1. 病人是中心——紧紧围绕病人已经或将要涉及的部门进行现场调查2. 访谈重点——关注医疗系统和过程（医疗管理、感染控制、信息流程、执行状况，即资质与能力）3. 基本点是如何为病患提供医疗服务的，以及每天的状况如何（二）部门检查方法（传统现场考核方法）：关注机构功能1. 部门是中心——依据日程安排展开现场调查。
2. 访谈重点——涉及部门的相关问题的询问与回答。
例：追踪法实际应用据交班报告选定住院病人吴先生：行心脏手术、现患肺炎治疗。
第一步：1. 病人目前所处的科室提问护士：(1)该病人评估与护理（2）用药情况（3）口头医嘱如何执行（4）评估营养、康复、坠床与跌倒、皮肤（5）疼痛评估与控制（6）健康教育（7）出院计划（8）“危急值”报告制度及执行情况。
（9）查看麻醉药品管理设施、保管情况、相关员工资质与能力询问病人：是否知道自己患病情况；责任护士是谁；她经常过来看你吗；是否告诉你怎样康复；如何保护皮肤；你是否知道自己用药情况；护士发药后是否马上离开（看服到口）；手术前谁看过你，手术前后谁参与交接；在此过程中查看病房管理、隐私保护、知情同意、病人交接制度落实情况。
第二步急诊室与收住院前处置过程提问（1）病人评估与再评估、急救处理建立静脉通道时间、心电图检查时间、用药情况（2）相关科室如何配合：检验科现场抽血检验查看病人登记情况（3）入病房前是否通知，是否护送、如何交接第三步放射科：病人接受X－检查（1）病人评估与再评估（2）与放射科员工的访谈：（工作制度急诊病人检查情况提前是否得到通知是否护送急救药品准备用药过程，尤其是iv过程（4）病人交转过程（5）“危急值”报告制度查看有关登记得到确认。
