个人计划生育情况审核表
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个人计划生育情况审核表姓名:
性别:
出生日期:
身份证号码:
工作单位:
联系电话:
审核日期:
一、个人基本情况
1. 是否已婚:(是/否)
2. 婚姻状况:(已婚/未婚/离异/丧偶)
3. 配偶姓名:
4. 配偶身份证号码:
5. 配偶工作单位:
6. 配偶联系电话:
二、已有子女情况
1. 子女数量(含已成年子女):
2. 子女姓名及年龄:
(请按照年龄由小到大顺序填写,可续页)
三、计划生育措施
1. 是否进行过手术类计划生育措施:(是/否)
(如是,请填写手术类型及日期)
2. 是否进行过非手术类计划生育措施:(是/否)
(如是,请填写措施类型及日期)
四、计划生育政策宣传及咨询情况
1. 是否接受过计划生育政策宣传及咨询:(是/否)
(如是,请填写宣传及咨询形式、地点及时间)
2. 是否了解计划生育政策及措施:(是/否)
(如是,请简要说明了解的内容)
五、其他补充情况
(请留出足够的空间,填写其他相关情况)
备注:
本人郑重声明以上填写内容均属实,如有不实填写,愿承担相应法律责任。
本人签名:日期:。
计划生育审核表姓名:___________________ 性别:___________________出生日期:___________________ 身份证号码:___________________婚姻状况:___________________ 家庭住址:___________________一、基本信息1. 申请人基本信息姓名:___________________性别:___________________出生日期:___________________身份证号码:___________________婚姻状况:___________________家庭住址:___________________2. 配偶基本信息姓名:___________________性别:___________________出生日期:___________________身份证号码:___________________婚姻状况:___________________家庭住址:___________________3. 已育子女情况子女姓名出生日期性别监护人关系___________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ___________________二、计划生育政策查询1. 是否计划生育政策允许生育第二胎?是()否()2. 根据您家庭的情况,请选择适用的计划生育政策:a) 夫妻双方皆为独生子女的:具备正常独生子女的(包括独生子女因病残失能)_____________________________________________________________ ____________调查人员:___________________ 时间:___________________审核人员:___________________ 时间:___________________b) 夫妻一方为独生子女的:具备正常独生子女的(包括独生子女因病残失能)_____________________________________________________________ ____________调查人员:___________________ 时间:___________________审核人员:___________________ 时间:___________________未具备正常独生子女的_____________________________________________________________ ____________调查人员:___________________ 时间:___________________审核人员:___________________ 时间:___________________c) 夫妻双方非独生子女的:具备正常独生子女的(包括独生子女因病残失能)_____________________________________________________________ ____________调查人员:___________________ 时间:___________________审核人员:___________________ 时间:___________________未具备正常独生子女的_____________________________________________________________ ____________调查人员:___________________ 时间:___________________审核人员:___________________ 时间:___________________三、申请结果1. 审核结果:通过()不通过()2. 如果审核不通过,请填写理由:_____________________________________________________________ __________________四、备案信息(仅适用于审核通过情况)1. 备案登记日期:___________________2. 备案号码:___________________3. 备案机关:___________________4. 证明人员:___________________5. 证明日期:___________________6. 备案备注:___________________请您如实填写以上信息,谢谢合作!。
云城区计划生育情况审核证明(个人用表)
说明:
1.请先由申请人户口所在地村(居)委或者单位加具初审意见,○1户口所在地村(居)委意见,请到户口所在地镇(街)人口计生办加意见;○2单位加具意见的,请到单位所在地的镇(街)人口计生办加具意见。
2.提交资料:户口簿或身份证、结婚证、《计划生育服务证》(流动人口婚育证明)(如有)、子女《出生医学证明》,有离婚史的请提供离婚协议或判决书;有收养小孩的请提供收养证等;
3.本证明一式三份,计生部门存底一份,送交有关单位一份,申请人所在单位一份。
4.涂改无效,本证明有效期为90天。
计划生育情况审核登记表姓名:性别:出生日期:户口注册地:婚姻状况:最高学历:现工作单位:联系电话:一、基本信息根据国家计划生育政策要求,现向您登记计划生育情况,请您如实填写以下信息:1.1 是否已婚:(是/否)如果是已婚,请填写以下子项:配偶姓名:配偶性别:配偶出生日期:配偶最高学历:配偶工作单位:配偶联系电话:1.2 是否曾生育过子女:(是/否)如果是曾生育过子女,请填写以下子项:子女个数:长子/长女出生日期:次子/次女出生日期:其他子女出生日期:二、计划生育措施2.1 是否采取了计划生育措施:(是/否)如果是采取了计划生育措施,请填写以下子项:措施名称:措施实施日期:措施具体情况:2.2 如果未采取计划生育措施,请填写以下子项:未采取计划生育措施原因:是否了解并掌握常见的避孕知识:(是/否)三、计划生育观念3.1 目前对于计划生育的理解和认识:3.2 对计划生育政策的态度和认同程度:3.3 是否参加过相关的计划生育宣传活动:(是/否)如果是参加过,请填写以下子项:宣传活动的时间和地点:宣传活动内容的理解和感受:四、生育情况4.1 如果未生育,请填写以下子项:未生育原因:4.2 如果有生育计划,请填写以下子项:计划生育时间:预计生育子女个数:是否已在相关单位或社区进行生育登记:(是/否)五、其他信息补充请在此栏目填写其他与计划生育相关的信息,并附上相关证明材料(如避孕药指导单、计划生育手册等):六、声明本人承诺所填写的信息准确无误,如有隐瞒或提供虚假信息,愿意承担相应的法律责任。
填表人签名:填表日期:审核人员:审核日期:备注:本登记表仅供计划生育政策的实施、监管和统计使用,信息将严格保密,不得用于其他用途。
泉州市计划生育审核表一、个人信息姓名:性别:身份证号码:籍贯:户籍地址:现居住地址:联系电话:婚姻状况:二、申报事项申报类型:□ 再生育审批□ 终止妊娠审批□ 免费节育措施申请计划生育手续:□ 农村计划生育证□ 城市计划生育证□ 其他______三、再生育审批信息(适用于再生育审批)1. 配偶信息配偶姓名:配偶身份证号码:配偶籍贯:配偶户籍地址:配偶现居住地址:配偶联系电话:婚姻关系证明:□ 结婚证□ 其他______2. 已育子女基本情况子女个数:子女姓名及年龄:是否已符合二孩政策要求:□ 是□ 否3. 再生育原因请详细阐述再生育原因及必要性:四、终止妊娠审批信息(适用于终止妊娠审批)1. 妊娠信息具体妊娠时间:是否达到法定终止妊娠条件:□ 是□ 否妊娠检查报告:□ 有□ 无2. 终止妊娠原因请详细阐述终止妊娠的原因及必要性:五、免费节育措施申请信息(适用于免费节育措施申请)1. 申请类型申请计划生育手术:□ 结扎手术□ 弹簧环/宫内节育器请注明具体申请的节育措施及原因:2. 相关证明材料请提供相关医学证明、申请手续材料等:六、注意事项1. 申请人保证所填写的申报事项和个人信息真实有效,如发现虚假信息将承担相应法律责任。
2. 申请人应按照相关要求提供所需证明材料,并配合计划生育部门的审核工作。
3. 审核结果将以书面通知的方式告知申请人。
以上是泉州市计划生育审核表,申请人在填写表格时,请认真填写各项信息并提供相关材料,确保申请顺利进行。
计划生育部门将根据个人情况进行审核,对于符合相关政策的申请,将按程序办理相关手续。
感谢您的配合与支持!注:本文仅为示例,实际填写时需根据泉州市计划生育部门的规定和要求进行调整和补充。
WORD格式可以任意编辑
上海市申请享受生育保险待遇
计划生育审核表
编号:经审核,(女方),身份证号,户籍地
址,居住地址;
(男方),身份证号,户籍地
址,居住地
址,于年月
日生育男孩个,女孩__个/妊娠后流产。
本次生育行为:
1.符合政策生育第一胎;
2.符合上海市再生育条件,并经本市区县卫生计生委批准生育;
3.符合外省市再生育条件,并经外省市县级或者县级以上计划生
育行政管理部门批准生育;
4.符合政策生育但妊娠后流产;
5.其他。
6.是否属于晚育:(1)是;(2)否。
本表仅用于申领本市生育保险待遇。
经办人:联系电话:
乡镇人民政府、街道办事处
(盖章)
年月日
注:本表一式两份,一份由当事人交生育保险经办部门保存,一份由出具机关保存。
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